《CSCO非小細胞肺癌診療指南2025》非小細胞肺癌（NSCLC）是我國發(fā)病率和死亡率均居首位的惡性腫瘤，占肺癌總數(shù)的85%以上。隨著分子生物學(xué)研究的深入、靶向藥物和免疫治療的突破性進展，以及多學(xué)科診療（MDT）模式的普及，NSCLC的診療已進入精準(zhǔn)化、個體化時代。聚焦中國人群特征，整合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，覆蓋流行病學(xué)、早期篩查、診斷、分期、多學(xué)科治療及全程管理，旨在為臨床實踐提供規(guī)范化、可操作的指導(dǎo)。一、流行病學(xué)與高危人群管理我國NSCLC流行病學(xué)呈現(xiàn)三大特征：其一，發(fā)病率持續(xù)上升，國家癌癥中心2023年數(shù)據(jù)顯示，NSCLC年新發(fā)病例約78萬，占肺癌新發(fā)病例的87.6%；其二，腺癌比例顯著增加（占NSCLC的60%以上），與吸煙率下降、空氣污染（PM2.5、二手煙）及女性被動吸煙相關(guān)；其三，驅(qū)動基因陽性率高，EGFR突變率約45%（亞洲人群）、ALK融合約5%、ROS1融合約2%，顯著高于歐美人群。高危人群定義為：年齡≥40歲且符合以下任一條件者——吸煙史≥20包年（或戒煙<15年）、有環(huán)境/職業(yè)致癌暴露史（如石棉、氡、鈹）、有肺癌家族史、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或彌漫性肺纖維化病史。對高危人群推薦年度低劑量螺旋CT（LDCT）篩查，篩查陽性（肺結(jié)節(jié)≥6mm或部分實性結(jié)節(jié)≥8mm）需進入診斷流程，通過多模態(tài)影像（增強CT、PET-CT）聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物（CEA、CYFRA21-1、SCC）初篩，疑似惡性結(jié)節(jié)進一步行病理活檢。二、規(guī)范化診斷體系（一）病理診斷核心要點病理診斷是NSCLC診療的金標(biāo)準(zhǔn)，需嚴格遵循“形態(tài)學(xué)+免疫組化+分子檢測”的三級診斷模式。標(biāo)本獲取優(yōu)先選擇組織學(xué)樣本（經(jīng)皮肺穿刺、支氣管鏡活檢或手術(shù)切除標(biāo)本），細胞學(xué)標(biāo)本僅用于無法獲取組織時的補充。病理類型分類基于2021年WHO肺癌分類，重點區(qū)分腺癌（包括原位腺癌、微浸潤腺癌、浸潤性腺癌及變異型）、鱗狀細胞癌（角化型、非角化型、基底細胞樣型）及大細胞癌，混合亞型需明確各成分比例（如腺鱗癌中腺癌/鱗癌均≥10%）。免疫組化檢測需常規(guī)標(biāo)記TTF-1（腺癌）、p40/p63（鱗癌）、Napsin-A（腺癌特異性更高），以鑒別肺原發(fā)與轉(zhuǎn)移癌（如甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1陰性需排除轉(zhuǎn)移性腺癌）。（二）分子檢測全景策略分子檢測是精準(zhǔn)治療的基石，所有NSCLC患者（無論分期）均應(yīng)在初診時完成至少11個驅(qū)動基因的檢測（EGFR、ALK、ROS1、MET14號外顯子跳變、RET融合、KRASG12C、HER2突變、BRAFV600E、NTRK融合、NRG1融合、FGFR2/3融合），推薦采用二代測序（NGS）技術(shù)進行多基因聯(lián)合檢測（覆蓋≥50個基因），以提高檢測效率并發(fā)現(xiàn)罕見變異。檢測標(biāo)本優(yōu)先選擇腫瘤組織（福爾馬林固定石蠟包埋標(biāo)本，要求腫瘤細胞占比≥20%），無法獲取組織時可采用血漿循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測（需注意假陰性可能，陽性結(jié)果需組織驗證）。特殊場景處理：①術(shù)后輔助治療患者需檢測EGFR、ALK等可靶向驅(qū)動基因；②晚期患者一線治療前必須完成驅(qū)動基因檢測，未檢測者不推薦直接使用靶向藥物；③耐藥患者需再次活檢（原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶）明確耐藥機制（如EGFRT790M突變、ALK繼發(fā)性突變、小細胞轉(zhuǎn)化等）。（三）分期標(biāo)準(zhǔn)與臨床應(yīng)用采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）第9版TNM分期（2023年更新），結(jié)合中國人群數(shù)據(jù)調(diào)整局部晚期定義。臨床分期（cTNM）基于影像學(xué)（胸部增強CT、頭顱MRI、全身骨掃描或PET-CT）及內(nèi)鏡檢查（超聲支氣管鏡EBUS、縱隔鏡）；病理分期（pTNM）需結(jié)合手術(shù)標(biāo)本及淋巴結(jié)清掃結(jié)果（至少清掃12枚淋巴結(jié)，N2淋巴結(jié)需明確位置及數(shù)目）。分期與治療策略強相關(guān)：I-II期以手術(shù)為主，IIIA期（可切除）推薦新輔助治療后手術(shù)，IIIB-IIIC期（不可切除）以同步放化療聯(lián)合免疫鞏固為主，IV期（M1c，多器官轉(zhuǎn)移）以系統(tǒng)治療（靶向/免疫/化療）為主。三、多學(xué)科治療策略（一）早期及局部可切除NSCLC的外科治療手術(shù)是I-IIIA期NSCLC的核心治療手段，目標(biāo)為R0切除（切緣陰性）。術(shù)式選擇：①解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（N1/N2淋巴結(jié)）為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，適用于腫瘤≤5cm、肺功能良好（FEV1≥80%預(yù)計值）患者；②亞肺葉切除（肺段或楔形切除）僅推薦用于高危手術(shù)患者（如年齡>75歲、嚴重COPD、FEV1<50%預(yù)計值）或≤2cm周圍型、磨玻璃成分≥50%的腺癌（需保證切緣≥2cm或腫瘤直徑2倍）；③全肺切除嚴格限制（僅適用于中心型腫瘤侵犯主支氣管或肺動脈干）。微創(chuàng)手術(shù)（胸腔鏡/VATS、機器人輔助）已成為首選術(shù)式，與開胸手術(shù)相比，其術(shù)后疼痛輕、住院時間短（平均5-7天）、30天死亡率更低（<1%）。淋巴結(jié)清掃需遵循“三站法”（肺門、縱隔、鎖骨上），N2淋巴結(jié)陽性患者需行縱隔淋巴結(jié)采樣（至少3組）。（二）新輔助與輔助治療的精準(zhǔn)化選擇1.新輔助治療：IIIA期（N2）患者推薦新輔助治療，以提高R0切除率。驅(qū)動基因陰性患者首選免疫聯(lián)合化療（如帕博利珠單抗+紫杉醇+卡鉑，CheckMate816研究顯示pCR率24%vs傳統(tǒng)化療的2.2%）；驅(qū)動基因陽性（如EGFR突變）患者可選擇靶向新輔助（奧希替尼6-8周，NCT03152248研究顯示主要病理緩解率MPR為27%）。新輔助治療后4-6周手術(shù)，需評估療效（PET-CTSUVmax下降≥30%提示有效），進展者轉(zhuǎn)為根治性放化療。2.輔助治療：IA期不推薦輔助治療；IB期（腫瘤>4cm、低分化、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯）可考慮含鉑雙藥化療（4周期）；II-IIIA期常規(guī)推薦輔助化療（順鉑+培美曲塞/紫杉醇，非鱗癌優(yōu)選培美曲塞）。驅(qū)動基因陽性患者：EGFR突變者術(shù)后輔助奧希替尼（ADAURA研究顯示5年DFS率88%vs化療的78%）；ALK融合者輔助阿來替尼（ALINA研究顯示2年DFS率92.6%）。PD-L1≥50%的II-IIIA期患者可考慮度伐利尤單抗輔助治療（AEGEAN研究顯示DFS顯著延長）。（三）不可切除局部晚期NSCLC的放化療聯(lián)合免疫IIIB-IIIC期（不可切除）標(biāo)準(zhǔn)方案為同步放化療（放療劑量60Gy/30f，1.8-2.0Gy/次；化療方案：非鱗癌選順鉑+培美曲塞，鱗癌選順鉑+紫杉醇/白蛋白紫杉醇），完成后3-6周啟動免疫鞏固治療（度伐利尤單抗10mg/kg，每2周1次，持續(xù)1年，PACIFIC研究顯示中位OS達47.5個月）。需注意放射性肺炎（發(fā)生率約30%，≥3級約5%）的預(yù)防（放療時肺V20<30%）及處理（激素+抗生素）。驅(qū)動基因陽性患者（如EGFR突變）可嘗試靶向治療聯(lián)合放療（如奧希替尼同步放療，需調(diào)整放療劑量至54Gy/30f以降低肺毒性）。（四）晚期NSCLC的系統(tǒng)治療分層1.驅(qū)動基因陽性NSCLC：-EGFR突變：19del/L858R首選奧希替尼（一線，F(xiàn)LAURA研究中位PFS18.9個月）；20號外顯子插入突變（20ins）首選舒沃替尼（WU-KONG6研究ORR60.8%）或莫博賽替尼；T790M突變陽性（一線耐藥后）繼續(xù)奧希替尼（AURA3研究中位PFS10.1個月）。-ALK融合：一線優(yōu)選洛拉替尼（CROWN研究中位PFS未達到，3年P(guān)FS率63.5%）、阿來替尼（ALEX研究中位PFS34.8個月）；耐藥后根據(jù)繼發(fā)突變選擇新一代藥物（如G1202R突變用布加替尼）。-ROS1融合：一線推薦恩曲替尼（STARTRK-2研究ORR73.4%）或克唑替尼（PROFILE1001研究中位PFS19.2個月）；腦轉(zhuǎn)移患者優(yōu)選恩曲替尼（入腦率高）。-MET14跳變：首選賽沃替尼（中國獲批，ORR49.2%）或卡馬替尼（GEOMETRYmono-1研究ORR67.9%）。-KRASG12C突變：一線推薦阿達格拉西布（KRYSTAL-1研究中位PFS6.5個月）或索托雷塞（CodeBreaK100研究中位PFS6.3個月），聯(lián)合PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）可提高療效（ORR43%）。-耐藥后管理：通過二次活檢明確耐藥機制（如MET擴增、HER2擴增、小細胞轉(zhuǎn)化），針對性選擇聯(lián)合治療（如奧希替尼+賽沃替尼）或換用化療。2.驅(qū)動基因陰性NSCLC：-PD-L1≥50%：單藥帕博利珠單抗（KEYNOTE-024研究中位OS30.0個月）或卡瑞利珠單抗（CameL-sq研究中位OS27.4個月，鱗癌）。-PD-L11-49%或未知：免疫聯(lián)合化療（帕博利珠單抗+培美曲塞+鉑類，KEYNOTE-189研究中位OS22.0個月；卡瑞利珠單抗+紫杉醇+鉑類，CameL研究中位OS27.1個月）。-鱗癌特殊人群：優(yōu)選白蛋白紫杉醇+卡鉑+帕博利珠單抗（KEYNOTE-407研究中位OS17.1個月），避免抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）以減少出血風(fēng)險。-二線治療：PD-1/PD-L1抑制劑單藥（納武利尤單抗，CheckMate057研究中位OS12.2個月）或多西他賽（無免疫治療條件時）；三線及以上推薦安羅替尼（ALTER0303研究中位OS9.6個月）。四、全程管理與支持治療（一）隨訪與復(fù)發(fā)監(jiān)測治療后2年內(nèi)每3-6個月隨訪1次，2-5年每6個月1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：①癥狀評估（咳嗽、胸痛、體重下降等）；②影像學(xué)檢查（胸部增強CT，腦MRI（高危腦轉(zhuǎn)移者），骨掃描（骨痛時））；③腫瘤標(biāo)志物（CEA、CYFRA21-1動態(tài)監(jiān)測，升高>2倍需警惕復(fù)發(fā)）。復(fù)發(fā)患者需重新活檢明確病理類型（如小細胞轉(zhuǎn)化）及分子特征，調(diào)整治療方案（如手術(shù)切除寡轉(zhuǎn)移灶、局部放療聯(lián)合系統(tǒng)治療）。（二）支持治療與生活質(zhì)量改善1.癥狀管理：疼痛遵循WHO三階梯原則（非甾體類→弱阿片→強阿片），爆發(fā)痛予即釋阿片類藥物；呼吸困難予氧療（維持SpO2≥90%）、支氣管擴張劑（如沙美特羅）；咯血予垂體后葉素或介入栓塞（大咯血時）。2.營養(yǎng)支持：采用PG-SGA量表評估營養(yǎng)狀態(tài)，重度營養(yǎng)不良（體重下降>10%）予腸內(nèi)營養(yǎng)（ONS）聯(lián)合口服營養(yǎng)補充劑（如全營養(yǎng)配方粉），無法經(jīng)口進食者予鼻飼或靜脈營養(yǎng)。3.心理干預(yù)：通過PHQ-9（抑郁）、GAD-7（焦慮）量表篩查心理問題，輕度者予認知行為療法（CBT），中重度者聯(lián)合抗抑郁藥物（如舍曲林）。4.血栓預(yù)防：Khorana評分≥2分（高危）患者予低分子肝素（如依諾肝素4000IUqd），直至治療結(jié)束后2-4周。五、特殊人群管理老年患者（≥70歲）需綜合評估PS評分、合并癥（如心腦血管疾?。┘捌鞴俟δ埽◆宄省VEF），選擇低毒方案（如單藥化療、口服靶向藥）；腎功能不全（eGFR<60ml/min