2025新版中國心力衰竭診斷和治療指南心力衰竭（簡稱心衰）是各種心臟疾病進展至終末階段的復(fù)雜臨床綜合征，以心輸出量不足、組織灌注減少及肺循環(huán)或體循環(huán)淤血為特征，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點。隨著人口老齡化加劇及心血管疾病防治水平提升，我國心衰患者數(shù)量持續(xù)增加，規(guī)范診療對改善預(yù)后、降低社會負擔(dān)具有重要意義。2025年新版中國心力衰竭診斷和治療指南（以下簡稱“新版指南”）在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新、臨床實踐反饋及技術(shù)進步的基礎(chǔ)上，對心衰的全程管理進行了系統(tǒng)優(yōu)化，重點聚焦精準診斷、分層治療及全程隨訪，以下從核心要點展開闡述。一、疾病認知與病理生理更新新版指南強調(diào)心衰是“動態(tài)演變的臨床綜合征”，而非單一階段的終末狀態(tài)。從結(jié)構(gòu)或功能異常的前期（A期）到終末期（D期），存在可干預(yù)的關(guān)鍵節(jié)點。病理生理機制方面，除傳統(tǒng)的神經(jīng)體液激活（如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活）外，新增對代謝重構(gòu)、心肌細胞能量代謝障礙及炎癥免疫失衡的關(guān)注。研究證實，SGLT-2抑制劑（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑）的獲益不僅源于利尿排糖，更通過改善心肌線粒體功能、減少氧化應(yīng)激參與疾病調(diào)控；而心肌細胞鐵代謝異常與心衰惡化的關(guān)聯(lián)被納入風(fēng)險評估體系，為靶向治療提供新方向。二、診斷流程：從“經(jīng)驗判斷”到“多維度精準評估”新版指南構(gòu)建“癥狀-生物標志物-影像學(xué)-功能學(xué)”四維診斷體系，強調(diào)早期識別與分型。癥狀與體征評估：除經(jīng)典的勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫外，新增對“運動耐量下降”的量化評估（如6分鐘步行試驗≤300米提示中重度心衰）及“靜息狀態(tài)下肺底濕啰音”的臨床意義。需注意老年患者癥狀常不典型（如以乏力、納差為首發(fā)表現(xiàn)），需結(jié)合合并癥綜合判斷。生物標志物檢測：NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）仍為核心指標，但參考值分層更精細化：年齡＜50歲者，＞450pg/mL；50-75歲者，＞900pg/mL；＞75歲者，＞1800pg/mL；合并腎功能不全（eGFR＜60mL/min/1.73m2）時，截斷值調(diào)整為＞1200pg/mL（排除急性冠脈綜合征等干擾因素）。新增sST2（可溶性生長刺激表達基因2蛋白）作為補充，其＞35ng/mL提示心肌纖維化進展風(fēng)險升高，聯(lián)合NT-proBNP可提高早期心衰識別率。影像學(xué)檢查：心臟超聲為一線檢查，重點關(guān)注左室射血分數(shù)（LVEF）、左室充盈壓（E/e’比值＞13提示左室舒張末壓升高）及心臟結(jié)構(gòu)（如左房內(nèi)徑＞40mm提示長期容量負荷過重）。心臟磁共振（CMR）被推薦用于病因鑒別（如心肌淀粉樣變的延遲強化模式、心肌炎的水腫信號）及心肌存活評估，LVEF測量準確性優(yōu)于超聲（尤其在室壁運動異?；颊咧校?。核素心肌灌注顯像（SPECT）用于評估心肌缺血相關(guān)的心衰。有創(chuàng)檢查：右心導(dǎo)管檢查（RHC）的適應(yīng)癥明確為：血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的容量狀態(tài)判斷（肺毛細血管楔壓＞18mmHg提示肺淤血）、疑似心源性休克的鑒別（心指數(shù)＜2.2L/min/m2）及心臟移植前的終末狀態(tài)評估。三、治療策略：從“對癥處理”到“機制干預(yù)”的全程管理新版指南將心衰治療分為急性期（住院或急診）與慢性期（穩(wěn)定期），強調(diào)“分期而治、動態(tài)調(diào)整”。（一）急性期治療：以“穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善癥狀”為核心1.容量管理：根據(jù)“干暖/干冷/濕暖/濕冷”四型分類制定策略。濕暖型（最常見，表現(xiàn)為肺淤血+外周灌注正常）首選利尿劑，呋塞米靜脈注射起始劑量20-40mg，若效果不佳可遞增至100-200mg/d或聯(lián)合托伐普坦（口服15-30mg/d，需監(jiān)測血鈉）；濕冷型（肺淤血+低灌注）需謹慎利尿，優(yōu)先使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素維持收縮壓＞90mmHg）聯(lián)合小劑量利尿劑；干冷型（無淤血+低灌注）需擴容（如生理鹽水250-500mL）并評估是否存在血容量絕對不足（如消化道出血）。2.血管活性藥物：正性肌力藥僅用于心指數(shù)＜2.0L/min/m2且收縮壓＜85mmHg的患者，首選左西孟旦（負荷劑量6-12μg/kg靜脈注射，維持0.1μg/kg/min），避免長期使用（＞48小時增加心律失常風(fēng)險）；血管擴張劑（如硝酸甘油）適用于收縮壓＞110mmHg且肺淤血明顯者，起始劑量5-10μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整，收縮壓＜90mmHg時停用。3.器械輔助：短期機械循環(huán)支持（MCS）的適應(yīng)癥擴展：心源性休克經(jīng)藥物治療無效（持續(xù)低血壓、乳酸＞4mmol/L）可考慮經(jīng)皮左室輔助裝置（Impella）；呼吸衰竭患者優(yōu)先選擇高流量氧療（HFNC），若PaO?/FiO?＜150mmHg則盡早氣管插管機械通氣。（二）慢性期治療：以“逆轉(zhuǎn)重構(gòu)、降低事件”為目標1.藥物治療：-射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）：確立“新四聯(lián)”標準方案（ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA、SGLT-2i），強調(diào)早期聯(lián)合、全程使用。ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）推薦起始劑量50mgbid（收縮壓＞100mmHg者），逐步滴定至目標劑量200mgbid（3-6個月內(nèi)）；β受體阻滯劑（如比索洛爾）起始劑量1.25mgqd，每2周倍增至目標劑量（5-10mgqd）；MRA（螺內(nèi)酯）起始劑量10mgqd，最大劑量20mgqd（eGFR＞30mL/min/1.73m2、血鉀＜5.0mmol/L）；SGLT-2i（如達格列凈10mgqd或恩格列凈25mgqd）無論是否合并糖尿病均需使用，其降低心衰住院風(fēng)險的證據(jù)覆蓋全人群（包括LVEF輕度降低者）。-射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）：治療重點從“控制癥狀”轉(zhuǎn)向“干預(yù)危險因素”，SGLT-2i（證據(jù)級別提升至Ⅰ類）、ARNI（部分亞組獲益）被推薦；血壓目標值調(diào)整為＜130/80mmHg（糖尿病或CKD患者），心率控制（靜息心率＜70次/分）可選用β受體阻滯劑或伊伐布雷定；合并房顫者優(yōu)先節(jié)律控制（導(dǎo)管消融證據(jù)增強）。-射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）：參照HFrEF管理，SGLT-2i與ARNI的聯(lián)合使用可改善預(yù)后。2.器械治療：-心臟再同步化治療（CRT）適應(yīng)癥擴展至LVEF≤35%、QRS波時限≥130ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的HFrEF患者（無論NYHA分級）；非LBBB患者需嚴格評估（QRS波時限≥150ms）。-植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）推薦用于LVEF≤35%、預(yù)期生存＞1年的缺血性或非缺血性心肌病患者（二級預(yù)防Ⅰ類，一級預(yù)防Ⅱa類）。-左室輔助裝置（LVAD）作為“終點治療”或“橋接移植”的地位提升，適用于優(yōu)化藥物治療后仍為NYHAⅣ級的心衰患者（需多學(xué)科團隊評估手術(shù)風(fēng)險）。四、特殊人群管理：個體化策略貫穿全程1.老年心衰：年齡＞75歲患者占心衰總數(shù)的40%以上，特點為多病共存（高血壓、糖尿病、CKD）、藥物耐受性差。藥物滴定需更緩慢（如ARNI起始劑量25mgbid），避免低血壓（收縮壓＜90mmHg時暫停加量）；優(yōu)先選擇經(jīng)肝腎雙通道代謝的藥物（如美托洛爾緩釋片），定期監(jiān)測電解質(zhì)（尤其使用MRA時）。2.糖尿病合并心衰：SGLT-2i為一線用藥（無論HbA1c水平），二甲雙胍在eGFR＞30mL/min/1.73m2時可繼續(xù)使用；GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽）因減重及改善代謝的作用，推薦用于BMI＞28kg/m2的患者。3.腎功能不全（eGFR＜60mL/min/1.73m2）：利尿劑首選托拉塞米（對腎小管影響?。?，ARNI需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（eGFR30-60時起始25mgbid，eGFR15-30時慎用）；避免使用非甾體抗炎藥（加重腎損傷）。4.妊娠期心衰：以預(yù)防為主（孕前評估心功能，NYHAⅢ-Ⅳ級者建議避免妊娠）；孕期首選β受體阻滯劑（拉貝洛爾）和利尿劑（呋塞米），禁用ACEI/ARB（致畸風(fēng)險）；分娩方式首選剖宮產(chǎn)（減少心臟負荷）。五、隨訪與康復(fù)：從“醫(yī)院內(nèi)”到“社區(qū)-家庭”的延伸新版指南提出“1-3-6”隨訪模式：出院后1周內(nèi)（重點監(jiān)測體重、血壓、藥物副作用）、3周內(nèi)（評估癥狀改善、調(diào)整藥物劑量）、6周內(nèi)（完成心功能再評估）。遠程監(jiān)測技術(shù)（如智能手環(huán)記錄心率、體重，植入式設(shè)備傳輸心腔內(nèi)壓數(shù)據(jù)）被推薦用于高危患者（LVEF＜30%、近1年住院≥2次），預(yù)警事件發(fā)生（如體重3天內(nèi)增加2kg提示容量超負荷）。心臟康復(fù)納入常規(guī)治療，分為三期：Ⅰ期（住院期）以床上被動運動為主；Ⅱ期（出院后1-3個月）進行低強度有氧運動（如步行，目標心率為靜息心率+20次/分）；Ⅲ期（3個月后）逐步增加抗阻訓(xùn)練（如彈力帶，每周2-3次）。營養(yǎng)管理強調(diào)限鹽（＜3g/d）、限水（每日入量＜1500mL，嚴重水腫時＜1000mL），推薦地中海飲食（增加魚類、全谷物攝入）。心理干預(yù)（如認知行為療法）用于合并抑郁的患者（PHQ-9評分≥10分），可降低再住院風(fēng)險。六、質(zhì)量控制與學(xué)科協(xié)作為確保指南落地，新版指南提出“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級管理體系。醫(yī)院層面需建立心衰中心（參照國家標準化建設(shè)要求），配備多學(xué)科團隊（心內(nèi)科、心外科、營養(yǎng)科、心理科、藥劑科）；社區(qū)層面培訓(xùn)全科醫(yī)生掌握心衰基本評估（如NT-proBNP快速檢測、利尿劑調(diào)整）；家庭層面通過患者教育手冊（重點包括癥狀自我監(jiān)測、藥物依從性）提升管理效果。質(zhì)量指標包括