臨床操作規(guī)范及診療指南急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，具有起病急、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)。本規(guī)范涵蓋STEMI患者從急診接診至出院隨訪的全流程管理，重點(diǎn)聚焦急診評(píng)估、早期干預(yù)、再灌注治療（以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，PCI為主）、術(shù)后監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥處理等核心環(huán)節(jié)，旨在通過標(biāo)準(zhǔn)化操作降低死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后。一、急診快速評(píng)估與分診（一）癥狀與病史采集患者就診時(shí)需立即啟動(dòng)"胸痛中心"綠色通道，首份醫(yī)療記錄應(yīng)在接觸患者10分鐘內(nèi)完成。重點(diǎn)采集以下信息：1.胸痛特征：部位（胸骨后/心前區(qū)為主，可放射至左肩、下頜）、性質(zhì)（壓榨性/燒灼感，常伴瀕死感）、持續(xù)時(shí)間（≥30分鐘，含服硝酸甘油不緩解）；2.伴隨癥狀：惡心嘔吐、冷汗、呼吸困難、意識(shí)改變（需警惕右室梗死或心源性休克）；3.危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、吸煙史、早發(fā)冠心病家族史（男性<55歲，女性<65歲）；4.用藥史：近期是否使用抗凝/抗血小板藥物（如華法林、替格瑞洛）、是否有溶栓禁忌（如3個(gè)月內(nèi)腦出血史）。（二）即刻輔助檢查1.心電圖（ECG）：需在患者到達(dá)急診10分鐘內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)ECG（包括V3R-V5R評(píng)估右室），重點(diǎn)觀察：-ST段抬高標(biāo)準(zhǔn)：J點(diǎn)后60-80ms處，相鄰2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV（1mm），胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV（V2-V3）或≥0.1mV（其他胸導(dǎo)聯(lián)）；-動(dòng)態(tài)演變：20-30分鐘內(nèi)復(fù)查ECG，觀察ST段回落或新Q波形成（提示心肌持續(xù)損傷）；-鑒別診斷：需排除早期復(fù)極綜合征（ST段凹面向上，無對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)壓低）、心包炎（廣泛ST段抬高伴PR段壓低）。2.心肌損傷標(biāo)志物：-高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）：首次檢測(cè)應(yīng)在就診20分鐘內(nèi)完成，若陰性需在3小時(shí)后復(fù)查（敏感性≥99%第99百分位值）；-肌酸激酶同工酶（CK-MB）：用于癥狀發(fā)作>6小時(shí)患者的補(bǔ)充判斷，峰值通常在發(fā)病后12-24小時(shí)。3.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)觀察室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯）、無創(chuàng)血壓（收縮壓<90mmHg提示休克風(fēng)險(xiǎn)）、指脈氧（<90%需緊急氧療）。二、早期強(qiáng)化治療（一）基礎(chǔ)支持治療1.氧療：目標(biāo)SpO?≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者維持90%-93%），鼻導(dǎo)管2-4L/min或面罩4-6L/min，避免高濃度氧（可能加重心肌缺血）。2.鎮(zhèn)痛與抗焦慮：-首選嗎啡2-4mg靜脈注射（稀釋后緩慢推注，5-15分鐘可重復(fù)，總量≤10mg），注意監(jiān)測(cè)呼吸抑制（呼吸頻率<12次/分需納洛酮拮抗）；-無效時(shí)可換用哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射（慎用于老年患者）。（二）抗血小板與抗凝治療1.抗血小板治療（需在就診30分鐘內(nèi)啟動(dòng)）：-阿司匹林：無禁忌者首劑300mg嚼服（腸溶劑需碾碎），維持劑量100mg/日長期口服；-P2Y12受體抑制劑：替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持）優(yōu)先于氯吡格雷（300mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持），除非存在替格瑞洛禁忌（如哮喘、心動(dòng)過緩）；-注意事項(xiàng)：合并消化道潰瘍者需聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mgqd），避免選擇氯吡格雷與奧美拉唑聯(lián)用（可能降低療效）。2.抗凝治療：-直接PCI患者首選普通肝素（70-100U/kg靜脈推注，維持活化凝血時(shí)間[ACT]250-350秒）；-若聯(lián)用替羅非班（糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑），肝素劑量調(diào)整為50-70U/kg（ACT維持200-250秒）；-無法立即PCI者，可選用依諾肝素（1mg/kg皮下注射，q12h）或比伐盧定（0.75mg/kg靜脈推注+1.75mg/kg/h維持，術(shù)后0.25mg/kg/h維持3-4小時(shí)）。三、再灌注治療策略選擇與PCI操作規(guī)范（一）再灌注治療時(shí)機(jī)STEMI患者應(yīng)遵循"時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命"原則，目標(biāo)：-直接PCI：首次醫(yī)療接觸（FMC）至球囊擴(kuò)張（D2B）時(shí)間≤90分鐘（理想≤60分鐘）；-溶栓治療：FMC至溶栓開始時(shí)間≤30分鐘（僅適用于PCI無法在120分鐘內(nèi)完成的情況）；-發(fā)病>12小時(shí)但仍有進(jìn)行性缺血癥狀、心功能不全或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，仍需積極再灌注。（二）直接PCI操作要點(diǎn)1.術(shù)前準(zhǔn)備：-核對(duì)ECG定位罪犯血管（前降支[LAD]對(duì)應(yīng)V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，回旋支[LCX]對(duì)應(yīng)Ⅱ、Ⅲ、aVF或V5-V6，右冠[RCA]對(duì)應(yīng)Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3R-V5R）；-建立靜脈通路（雙通路：一路用于給藥，一路用于補(bǔ)液），備除顫儀、臨時(shí)起搏器；-對(duì)比劑選擇：優(yōu)先等滲或低滲非離子型對(duì)比劑（如碘克沙醇），總量控制<5ml/kg（慢性腎病患者<3ml/kg）。2.導(dǎo)管室操作流程：-血管入路：首選橈動(dòng)脈（穿刺點(diǎn)腕橫紋上2cm，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger法穿刺后置入6F鞘管），股動(dòng)脈僅用于橈動(dòng)脈穿刺失敗或需緊急循環(huán)支持（如IABP）；-冠狀動(dòng)脈造影：多體位投照（左冠至少4個(gè)體位：左前斜45°+頭位20°、右前斜30°+足位20°、蜘蛛位[左前斜50°+頭位30°]、肝位[右前斜30°+足位30°]；右冠至少2個(gè)體位：左前斜30°、右前斜30°）；-罪犯病變處理：-導(dǎo)絲通過：選擇親水涂層導(dǎo)絲（如Runthrough），避免暴力推送（警惕導(dǎo)絲穿破）；-預(yù)擴(kuò)張：嚴(yán)重鈣化或狹窄（>90%）時(shí)使用1.5-2.0mm球囊低壓擴(kuò)張（4-6atm），避免高壓導(dǎo)致夾層；-支架選擇：優(yōu)先新一代藥物洗脫支架（DES，如依維莫司或佐他莫司洗脫支架），長度覆蓋病變兩端各2-3mm，直徑根據(jù)參考血管直徑（IVUS或QCA測(cè)量）選擇（支架直徑=參考血管直徑×1.0-1.1）；-后擴(kuò)張：支架膨脹不全時(shí)使用非順應(yīng)性球囊高壓擴(kuò)張（14-18atm），確保支架貼壁（IVUS確認(rèn)最小管腔面積≥5.5mm2）。3.術(shù)中監(jiān)測(cè)與緊急處理：-血流動(dòng)力學(xué)：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率（心率<50次/分伴低血壓時(shí)予阿托品0.5mg靜脈注射）；-無復(fù)流防治：冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200μg+腺苷125-250μg，必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉10-20μg；-冠狀動(dòng)脈穿孔：小穿孔（局限性對(duì)比劑外滲）予球囊低壓封堵（2-4atm×5-10分鐘），大穿孔需使用封堵器或外科修補(bǔ)。四、術(shù)后監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥管理（一）術(shù)后24小時(shí)重癥監(jiān)護(hù)1.生命體征監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄血壓、心率、SpO?（目標(biāo)收縮壓90-140mmHg，心率55-70次/分），每日復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物（峰值后48小時(shí)下降>50%提示再灌注成功）。2.抗栓方案調(diào)整：-普通肝素術(shù)后4-6小時(shí)停用（監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間[APTT]≤60秒）；-替格瑞洛維持90mgbid（至少12個(gè)月），阿司匹林100mgqd長期；-出血高危患者（如CRUSADE評(píng)分>40）：縮短DAPT療程至6個(gè)月（需多學(xué)科評(píng)估）。（二）常見并發(fā)癥處理1.出血并發(fā)癥：-輕度出血（皮下瘀斑、牙齦出血）：觀察為主，避免壓迫穿刺點(diǎn)；-中度出血（血紅蛋白下降30-50g/L）：暫停P2Y12抑制劑，輸注血小板（僅用于嚴(yán)重出血或需緊急手術(shù)）；-重度出血（顱內(nèi)/消化道出血）：立即停用所有抗栓藥物，予魚精蛋白中和肝素（1mg中和100U），質(zhì)子泵抑制劑（如埃索美拉唑80mg靜脈推注+8mg/h維持）。2.心力衰竭：-急性左心衰：呋塞米20-40mg靜脈注射，硝酸甘油5-10μg/min起始（收縮壓>100mmHg時(shí)），必要時(shí)無創(chuàng)正壓通氣；-右室梗死：避免利尿劑，擴(kuò)容（生理鹽水500-1000ml）維持右室前負(fù)荷（中心靜脈壓8-12cmH?O）。3.心律失常：-室性心動(dòng)過速（VT）：無血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)予胺碘酮150mg靜脈推注（10分鐘），隨后1mg/min維持；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)立即同步電復(fù)律（100-200J）；-高度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）：臨時(shí)起搏器治療（右室心尖部起搏，頻率60-70次/分），持續(xù)72小時(shí)無恢復(fù)需植入永久起搏器。五、出院隨訪與二級(jí)預(yù)防（一）出院前評(píng)估1.心功能評(píng)價(jià)：超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），LVEF≤40%者需啟動(dòng)β受體阻滯劑（如美托洛爾25mgbid起始，逐步滴定至靶劑量）、ACEI/ARB（如依那普利5mgbid）及醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯20mgqd）；2.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：低?；颊撸↙VEF>50%，無殘余缺血）出院前可進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)；中高?；颊撸↙VEF≤50%，PCI未完全血運(yùn)重建）建議出院后7-14天行負(fù)荷超聲或核素心肌灌注顯像。（二）長期管理1.生活方式干預(yù)：-飲食：低鹽（<6g/日）、低脂（飽和脂肪酸<7%總熱量）、高纖維（25-30g/日），戒煙并避免二手煙；-運(yùn)動(dòng)：出院后4-6周開始心臟康復(fù)（每周3-5次，每次30-60分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、游泳）；-體重控制：BMI維持18.5-24.9kg/m2，腰圍男性<90cm，女性<85cm。2.藥物長期管理：-β受體阻滯劑：目標(biāo)靜息心率55-60次/分（如美托洛爾緩釋片47.5-95mgqd）；-他汀類藥物：強(qiáng)化降脂（LDL-C<1.8mmol/L或降幅>50%，如瑞舒伐他汀20mgqn）；-血糖管理：糖尿病患者HbA1c<7.0%（老年或合并癥多者<7.5%），首選SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈10mgqd）或GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽0.25mg/周）。3.隨訪計(jì)劃：-出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診隨訪，評(píng)估癥狀、藥物依從性、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血脂、肝腎功能）；-每年復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖，LVEF≤40%者每6個(gè)月評(píng)估心功