門診合同范本證明模板合同編號：[具體編號]甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]乙方（患者姓名或相關(guān)方）：姓名：[姓名]（若為患者本人簽署）或[相關(guān)方姓名]（若為委托代理人簽署）身份證號碼：[身份證號碼]（患者本人）或[代理人身份證號碼]（委托代理人）地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]鑒于甲方為依法設(shè)立并具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方有醫(yī)療需求，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處接受門診醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明（一）門診服務(wù)項(xiàng)目1.普通門診診療甲方為乙方提供涵蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、口腔科、皮膚科、中醫(yī)科等多個科室的普通門診診療服務(wù)。乙方可根據(jù)自身病情及需求，預(yù)約相應(yīng)科室的門診號，由甲方具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為乙方進(jìn)行初步診斷、病情評估、開具診斷證明及治療方案建議等服務(wù)。2.專家門診診療甲方設(shè)立專家門診服務(wù)，邀請?jiān)诟鲗I(yè)領(lǐng)域具有較高知名度和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家為乙方提供診療服務(wù)。乙方如需預(yù)約專家門診，可提前向甲方咨詢并按照甲方規(guī)定的流程進(jìn)行掛號預(yù)約。專家門診服務(wù)包括但不限于對疑難病癥的會診、特殊疾病的診斷及個性化治療方案的制定等。3.輔助檢查項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查：甲方配備先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，為乙方提供血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、免疫檢查、微生物檢查等各類實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，以協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)確診斷病情。影像學(xué)檢查：包括X光檢查、CT檢查、B超檢查、磁共振成像（MRI）檢查等，通過專業(yè)的影像設(shè)備和技術(shù)人員，為乙方提供清晰準(zhǔn)確的影像資料，輔助醫(yī)生進(jìn)行病情判斷。其他特殊檢查：根據(jù)乙方病情需要，甲方還可提供心電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、病理檢查等特殊檢查項(xiàng)目，確保全面準(zhǔn)確地了解乙方身體狀況。（二）服務(wù)流程1.預(yù)約掛號乙方可通過甲方官方網(wǎng)站、微信公眾號、電話預(yù)約等方式提前預(yù)約門診號。預(yù)約時需提供準(zhǔn)確的個人信息及病情描述，以便甲方合理安排就診時間和醫(yī)生。2.就診乙方應(yīng)按照預(yù)約時間準(zhǔn)時前往甲方門診科室就診。就診時，向醫(yī)生詳細(xì)描述病情、病史及相關(guān)癥狀，配合醫(yī)生進(jìn)行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等。醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果為乙方做出診斷，并制定相應(yīng)的治療方案。3.繳費(fèi)乙方在接受各項(xiàng)門診服務(wù)后，根據(jù)甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)費(fèi)用。甲方應(yīng)提供清晰明確的收費(fèi)清單，告知乙方各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)及收費(fèi)依據(jù)。乙方可選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信支付、支付寶支付等多種支付方式進(jìn)行繳費(fèi)。4.取藥及治療若乙方需要取藥，憑醫(yī)生開具的處方在甲方藥房領(lǐng)取藥品。藥房工作人員應(yīng)核對處方信息，確保藥品的準(zhǔn)確性和安全性，并向乙方提供用藥指導(dǎo)。若乙方需要進(jìn)行治療項(xiàng)目，如注射、理療等，應(yīng)按照甲方安排在相應(yīng)科室接受治療，治療過程中乙方應(yīng)積極配合醫(yī)護(hù)人員的操作和指導(dǎo)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照國家法律法規(guī)及本合同約定，向乙方收取門診服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方病情及醫(yī)療需求，合理安排醫(yī)生進(jìn)行診療服務(wù)。若乙方病情復(fù)雜或需要多學(xué)科會診，有權(quán)組織相關(guān)專家進(jìn)行討論并制定綜合治療方案。在乙方不遵守醫(yī)院規(guī)章制度、不配合診療服務(wù)或存在其他影響醫(yī)療秩序的行為時，有權(quán)采取相應(yīng)措施，如拒絕提供服務(wù)、要求乙方離開醫(yī)院等，但應(yīng)提前告知乙方相關(guān)權(quán)利和后果。2.義務(wù)提供符合國家醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的門診診療服務(wù)，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量。配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和完善的醫(yī)療設(shè)施，為乙方創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。對乙方的病情嚴(yán)格保密，保護(hù)乙方的隱私信息。未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的個人信息、病情及診療情況，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療糾紛處理需要的除外。向乙方詳細(xì)說明門診服務(wù)的內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)等信息，確保乙方充分了解并同意接受相關(guān)服務(wù)。在診療過程中，如實(shí)向乙方告知病情診斷結(jié)果、治療方案、治療風(fēng)險及預(yù)后等情況，保障乙方的知情權(quán)。根據(jù)乙方病情需要，及時安排相關(guān)輔助檢查和治療項(xiàng)目，并確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時性。對于檢查結(jié)果異?；虿∏樽兓那闆r，及時通知乙方并給予進(jìn)一步的診療建議。為乙方提供必要的醫(yī)療咨詢服務(wù)，解答乙方關(guān)于疾病預(yù)防、治療、康復(fù)等方面的疑問。在乙方需要轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)診時，提供合理的建議和協(xié)助，并按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)自主選擇在甲方處接受門診診療服務(wù)，并根據(jù)自身病情和需求選擇合適的醫(yī)生和診療項(xiàng)目。有權(quán)要求甲方提供詳細(xì)的病情診斷結(jié)果、治療方案及費(fèi)用明細(xì)等信息，了解自身的診療情況和費(fèi)用支出情況。在接受診療服務(wù)過程中，若對醫(yī)生的診療行為、服務(wù)質(zhì)量或醫(yī)院管理等方面存在疑問或不滿意，有權(quán)向甲方提出投訴和建議，要求甲方給予合理的解釋和處理。在自身權(quán)益受到侵害時，有權(quán)依法維護(hù)自己的合法權(quán)益，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照預(yù)約時間準(zhǔn)時就診，若因特殊情況無法按時就診，應(yīng)提前通知甲方取消或更改預(yù)約，避免影響其他患者的就診安排。就診時如實(shí)向醫(yī)生提供病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合醫(yī)生進(jìn)行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等，不得隱瞞或虛報(bào)病情，否則應(yīng)承擔(dān)由此造成的不利后果。按照甲方規(guī)定的繳費(fèi)方式和時間支付門診服務(wù)費(fèi)用，不得拖欠或拒付。若對費(fèi)用有異議，應(yīng)及時與甲方溝通協(xié)商解決，不得以此為由拒絕支付費(fèi)用或影響正常診療服務(wù)。遵守甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，愛護(hù)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備，維護(hù)醫(yī)院的醫(yī)療秩序。不得在醫(yī)院內(nèi)吸煙、隨地吐痰、大聲喧嘩等，不得干擾其他患者就診。在接受治療過程中，嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐進(jìn)行用藥、治療及康復(fù)鍛煉等，不得擅自更改治療方案或自行停藥、換藥。若出現(xiàn)病情變化或不良反應(yīng)，應(yīng)及時告知醫(yī)生并配合處理。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)1.甲方門診服務(wù)費(fèi)用根據(jù)國家物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并在醫(yī)院顯著位置進(jìn)行公示。各項(xiàng)診療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目及藥品的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確、透明，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.對于一些特殊的專家門診、高端檢查項(xiàng)目或新型治療技術(shù)，甲方可根據(jù)實(shí)際成本和市場行情，在合理范圍內(nèi)制定相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并提前向乙方告知。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在接受門診服務(wù)后，按照甲方收費(fèi)處的要求及時支付費(fèi)用。支付方式包括但不限于現(xiàn)金支付、銀行卡支付、微信支付、支付寶支付等。甲方應(yīng)提供便捷的支付渠道，并確保支付過程的安全、準(zhǔn)確。2.若乙方需要使用醫(yī)保支付門診費(fèi)用，應(yīng)按照國家及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的規(guī)定，提供有效的醫(yī)保憑證，并配合甲方完成醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。甲方應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，準(zhǔn)確記錄乙方的醫(yī)保報(bào)銷信息，并及時與醫(yī)保部門結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。3.對于需要多次就診或長期治療的乙方，甲方可根據(jù)實(shí)際情況與乙方協(xié)商制定分期支付費(fèi)用的方案，但乙方應(yīng)按照約定按時支付各期費(fèi)用，不得逾期拖欠。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本合同約定提供門診診療服務(wù)，包括但不限于未按時安排醫(yī)生就診、提供的醫(yī)療服務(wù)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施，如重新安排就診、免費(fèi)進(jìn)行必要的檢查或治療等，并賠償乙方因此遭受的損失，包括但不限于誤工費(fèi)、交通費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等。2.若甲方泄露乙方的隱私信息給第三方，導(dǎo)致乙方遭受名譽(yù)損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方為恢復(fù)名譽(yù)所支出的費(fèi)用、精神損害撫慰金等。3.若甲方在診療過程中因醫(yī)療過錯給乙方造成人身損害的，應(yīng)按照《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照預(yù)約時間就診且未提前通知甲方取消或更改預(yù)約，導(dǎo)致甲方醫(yī)療資源浪費(fèi)或影響其他患者就診的，乙方應(yīng)向甲方支付一定的違約金，違約金金額由雙方協(xié)商確定，但不得低于甲方因乙方違約而遭受的直接損失。2.若乙方隱瞞或虛報(bào)病情，導(dǎo)致醫(yī)生誤診或誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)由此造成的全部醫(yī)療費(fèi)用及其他損失，并賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛處理費(fèi)用、名譽(yù)損害賠償費(fèi)用等。3.若乙方拖欠或拒付門診服務(wù)費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)診療服務(wù)，并要求乙方支付拖欠的費(fèi)用及相應(yīng)的違約金。違約金按照未支付費(fèi)用金額的一定比例計(jì)算，比例由雙方協(xié)商確定，但不得超過國家法律法規(guī)規(guī)定的上限。若乙方在規(guī)定期限內(nèi)仍未支付費(fèi)用，甲方有權(quán)通過法律途徑追討費(fèi)用，并要求乙方承擔(dān)甲方因追討費(fèi)用而支出的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、爭議解決（一）協(xié)商解決本合同履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上進(jìn)行，雙方應(yīng)充分溝通各自的意見和訴求，尋求達(dá)成一致的解決方案。（二）仲裁或訴訟若雙方協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁或向人民法院提起訴訟。1.仲裁：雙方約定將爭議提交至[具體仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。仲裁費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，但仲裁機(jī)構(gòu)另有裁決的除外。2.訴訟：雙方約定向[具體人民法院名稱]提起訴訟。訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，但人民法院另有判決的除外。六、其他條款（一）合同變更與解除1.本合同的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。2.在履行本合同過程中，若出現(xiàn)下列情形之一，一方有權(quán)解除本合同：因不可抗力因素導(dǎo)致本合同無法繼續(xù)履行的；一方嚴(yán)重違反本合同約定，經(jīng)另一方書面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正的；本合同約定的解除條件成就的。合同解除后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定及本合同約定辦理相關(guān)手續(xù)，結(jié)清費(fèi)用，互不承擔(dān)違約責(zé)任，但法律法規(guī)另有規(guī)定或本合同另有約定的除外。（二）通知與送達(dá)1.雙方在本合同中填寫的地址、聯(lián)系電話等信息為雙方的有效送達(dá)地址。一方按照本合同約定向另一方發(fā)出的書面通知、文件、資料等，均以郵政特快專遞（EMS）、掛號信或電子郵件等方式送達(dá)至對方的有效送達(dá)地址。若以郵政特快專遞（EMS）或掛號信方式送達(dá)，自郵件發(fā)出之日起[X]個工作日視為送達(dá)；若以電子郵件方式送達(dá)，自郵件成功發(fā)送至對方指定郵箱之日起[X]個工作日視為送達(dá)。2.一方變更有效送達(dá)地址的，應(yīng)及時書面通知另一方。未及時通知的，另一方按照原送達(dá)地址發(fā)出的通知仍視為有效送達(dá)。（三）合同生效與期限1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期