金華中心醫(yī)院協(xié)議合同甲方：金華中心醫(yī)院統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]法定代表人：[代表人姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]乙方：[具體姓名/單位名稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[單位地址/個(gè)人住址]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[代表人姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]鑒于甲方為一家具有專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力的綜合性醫(yī)院，乙方基于自身需求，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處接受特定醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目乙方因[具體病情/醫(yī)療需求]，將在甲方金華中心醫(yī)院接受以下醫(yī)療服務(wù)：1.診斷檢查包括但不限于全面的身體檢查，涵蓋血液檢查（血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能等）、尿液檢查、影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等，具體檢查項(xiàng)目根據(jù)病情由甲方醫(yī)生評(píng)估確定）、心電圖檢查等，以準(zhǔn)確診斷乙方的身體狀況。針對(duì)乙方特定病情的專(zhuān)項(xiàng)檢查，如[專(zhuān)項(xiàng)檢查名稱(chēng)]，用于進(jìn)一步明確病因。2.治療方案根據(jù)診斷結(jié)果，甲方為乙方制定個(gè)性化的治療方案，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。若采用手術(shù)治療，具體手術(shù)方式為[手術(shù)名稱(chēng)]，由甲方經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作。在治療過(guò)程中，甲方將密切關(guān)注乙方的病情變化，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果的最優(yōu)化。3.護(hù)理服務(wù)術(shù)后護(hù)理：若乙方接受手術(shù)治療，術(shù)后將由專(zhuān)業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供護(hù)理服務(wù)，包括傷口護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)等，確保乙方術(shù)后能夠順利恢復(fù)。日常護(hù)理：針對(duì)乙方在住院期間的日常需求，提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，如協(xié)助乙方洗漱、飲食照料、協(xié)助翻身等，以提高乙方的生活質(zhì)量，促進(jìn)身體康復(fù)。（二）醫(yī)療服務(wù)期限本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。具體服務(wù)期限將根據(jù)乙方的實(shí)際病情及治療進(jìn)度，由甲方醫(yī)生評(píng)估確定是否需要延長(zhǎng)或提前結(jié)束。若乙方在服務(wù)期限內(nèi)病情出現(xiàn)重大變化需要調(diào)整治療方案，導(dǎo)致服務(wù)期限變更的，雙方應(yīng)另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定合理的診斷檢查項(xiàng)目和治療方案，并要求乙方配合配合完成相關(guān)檢查和治療措施。有權(quán)按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用或違反醫(yī)院規(guī)章制度時(shí)，有權(quán)暫停相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前通知乙方。2.義務(wù)按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)乙方的病情及個(gè)人隱私予以保密，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，及時(shí)向乙方及其家屬告知病情變化、治療進(jìn)展及相關(guān)注意事項(xiàng)。為乙方提供必要的醫(yī)療設(shè)施和環(huán)境，保障乙方在接受治療期間的生活便利。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿(mǎn)意或認(rèn)為存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)時(shí)，有權(quán)向甲方提出異議，并要求甲方作出解釋或采取相應(yīng)措施。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等相關(guān)信息，以便甲方準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。按照甲方的要求接受各項(xiàng)檢查和治療，積極配合甲方的醫(yī)療工作。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。遵守甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)1.診斷檢查費(fèi)用各項(xiàng)檢查項(xiàng)目費(fèi)用按照國(guó)家及地方物價(jià)部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取，具體費(fèi)用明細(xì)如下：血液檢查：[各項(xiàng)血液檢查項(xiàng)目及對(duì)應(yīng)價(jià)格]，預(yù)計(jì)總費(fèi)用為[X]元。尿液檢查：[尿液檢查項(xiàng)目及價(jià)格]，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。影像學(xué)檢查：X光檢查：[不同部位X光檢查價(jià)格]，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。CT檢查：[不同部位CT檢查價(jià)格及可能的套餐價(jià)格]，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。MRI檢查：[不同部位MRI檢查價(jià)格及可能的套餐價(jià)格]，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。心電圖檢查：[心電圖檢查價(jià)格]，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。專(zhuān)項(xiàng)檢查：[專(zhuān)項(xiàng)檢查名稱(chēng)及價(jià)格]，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。以上診斷檢查費(fèi)用總計(jì)預(yù)計(jì)為[X]元，最終費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生的檢查項(xiàng)目及物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)的價(jià)格為準(zhǔn)。2.治療費(fèi)用藥物治療費(fèi)用：根據(jù)乙方實(shí)際使用的藥品種類(lèi)及數(shù)量，按照國(guó)家藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，預(yù)計(jì)藥物治療費(fèi)用為[X]元。具體藥品清單及價(jià)格將在每次用藥時(shí)向乙方提供。手術(shù)治療費(fèi)用：手術(shù)費(fèi)用包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、器械費(fèi)等，預(yù)計(jì)手術(shù)治療費(fèi)用為[X]元。手術(shù)費(fèi)用明細(xì)將在術(shù)前告知乙方，實(shí)際費(fèi)用以手術(shù)過(guò)程中實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用及物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)的價(jià)格為準(zhǔn)。物理治療費(fèi)用：根據(jù)乙方接受的物理治療項(xiàng)目及療程，預(yù)計(jì)物理治療費(fèi)用為[X]元。具體物理治療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將在治療前向乙方說(shuō)明。治療費(fèi)用總計(jì)預(yù)計(jì)為[X]元，最終費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生的治療項(xiàng)目及物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)的價(jià)格為準(zhǔn)。3.護(hù)理服務(wù)費(fèi)用術(shù)后護(hù)理費(fèi)用：按照護(hù)理級(jí)別及護(hù)理時(shí)長(zhǎng)計(jì)算，預(yù)計(jì)術(shù)后護(hù)理費(fèi)用為[X]元/天，護(hù)理服務(wù)期限預(yù)計(jì)為[護(hù)理天數(shù)]天，總計(jì)預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。日常護(hù)理費(fèi)用：預(yù)計(jì)日常護(hù)理費(fèi)用為[X]元/天，護(hù)理服務(wù)期限預(yù)計(jì)為[護(hù)理天數(shù)]天，總計(jì)預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。護(hù)理服務(wù)費(fèi)用總計(jì)預(yù)計(jì)為[X]元，最終費(fèi)用以實(shí)際提供的護(hù)理服務(wù)天數(shù)及物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)的價(jià)格為準(zhǔn)。4.其他費(fèi)用床位費(fèi)：根據(jù)乙方選擇的病房類(lèi)型及住院天數(shù)計(jì)算，預(yù)計(jì)床位費(fèi)為[X]元/天，住院天數(shù)預(yù)計(jì)為[住院天數(shù)]天，總計(jì)預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。膳食費(fèi)：根據(jù)醫(yī)院提供的膳食標(biāo)準(zhǔn)及乙方實(shí)際用餐情況計(jì)算，預(yù)計(jì)膳食費(fèi)為[X]元/天，住院天數(shù)預(yù)計(jì)為[住院天數(shù)]天，總計(jì)預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。其他可能產(chǎn)生的費(fèi)用，如診療設(shè)備耗材費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等，將根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況另行收取。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付款[X]元。預(yù)付款用于支付部分前期診斷檢查及治療費(fèi)用，待實(shí)際費(fèi)用結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)。2.醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，甲方將定期（每[結(jié)算周期時(shí)長(zhǎng)]）向乙方提供費(fèi)用結(jié)算清單，乙方應(yīng)在收到結(jié)算清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)核對(duì)并支付相應(yīng)費(fèi)用。3.乙方在出院時(shí)，應(yīng)與甲方進(jìn)行最終費(fèi)用結(jié)算。若乙方支付的預(yù)付款不足以支付全部醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)在出院前補(bǔ)足差額；若預(yù)付款有剩余，甲方應(yīng)在乙方出院后的[退款期限]個(gè)工作日內(nèi)將剩余款項(xiàng)退還給乙方。4.乙方可選擇以下支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)，賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：[銀行名稱(chēng)]銀行賬號(hào)：[賬號(hào)]戶(hù)名：金華中心醫(yī)院現(xiàn)金支付：乙方可在甲方財(cái)務(wù)部門(mén)指定地點(diǎn)以現(xiàn)金方式支付醫(yī)療費(fèi)用，但金額較大時(shí)建議采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，以確保資金安全及支付記錄的完整性。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情延誤或加重，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。具體賠償金額將根據(jù)乙方的實(shí)際損失及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行確定。2.若甲方泄露乙方的病情及個(gè)人隱私，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向乙方支付違約金[X]元。同時(shí)，甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于名譽(yù)損失、精神損害撫慰金等。3.若甲方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害的，甲方應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民法典》侵權(quán)責(zé)任編及相關(guān)醫(yī)療糾紛處理法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償輔助器具費(fèi)和殘疾賠償金；造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向甲方支付逾期付款違約金。逾期超過(guò)[逾期付款寬限期]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。乙方在支付全部費(fèi)用及違約金后，甲方應(yīng)恢復(fù)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)。2.若乙方違反甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，甲方有權(quán)視情節(jié)輕重給予警告、罰款等處理措施。若乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)甲方的實(shí)際損失確定。3.若乙方未如實(shí)告知病史、過(guò)敏史、家族病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或治療失誤，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任及損失，包括但不限于甲方為糾正誤診或失誤而增加的醫(yī)療費(fèi)用、乙方自身病情延誤導(dǎo)致的損失等。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如