急性胰腺炎診治專家共識(shí)詳細(xì)總結(jié)2026一、引言核心要點(diǎn)背景：急性胰腺炎（AP）是消化系統(tǒng)常見急癥，重癥急性胰腺炎（SAP）病情兇險(xiǎn)，病死率高，需要多學(xué)科合作診治。目的：總結(jié)SAP的診治經(jīng)驗(yàn)，提高診治水平，傳播診治規(guī)范和理論。編寫單位：浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)。編寫依據(jù)：國(guó)內(nèi)外指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及重癥醫(yī)學(xué)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)。參考文獻(xiàn)范圍：PubMed、Medline、中文相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)（萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、清華同方、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)），檢索時(shí)間截至2016年5月。二、AP的流行病學(xué)、病因、病理生理、診斷、分類和嚴(yán)重度分型2.1流行病學(xué)全球發(fā)病率：4.9～73.4/10萬，有增高趨勢(shì)。美國(guó)數(shù)據(jù)：1988至2003年間，住院率從40/10萬增加至70/10萬。中國(guó)數(shù)據(jù)：20年間發(fā)病率由0.19%上升至0.71%，SAP死亡率明顯增高，為30%～50%。2.2病因常見病因：膽道疾?。耗懝苎装Y、結(jié)石、寄生蟲、水腫、痙攣等。高脂血癥：發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已超過酒精成為僅次于膽道疾病的第二大病因。酒精：輕度飲酒一般不會(huì)引起AP，只有嚴(yán)重酗酒史時(shí)才可診斷為酒精性AP。其他病因：藥物、病毒感染、腫瘤、代謝原因（如高鈣血癥）、ERCP術(shù)后、腹部手術(shù)后等。特發(fā)性急性胰腺炎（IAP）：病因不明，可能與解剖和遺傳等因素相關(guān)。2.3病理生理胰蛋白酶激活：導(dǎo)致胰腺局部組織炎癥反應(yīng)，引起血管壁損傷、血管滲透性增高、血栓形成和微循環(huán)灌注不足。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：導(dǎo)致白細(xì)胞趨化、活性物質(zhì)釋放、氧化應(yīng)激、微循環(huán)障礙及細(xì)菌易位等，引起靶器官/組織功能障礙或衰竭。2.4AP的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)亞特蘭大分類新標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)，必須符合以下3條中的2條：AP典型腹痛。血清脂肪酶（或淀粉酶）至少高于正常值上限的3倍。典型胰腺炎影像學(xué)特征性表現(xiàn)。2.5AP的分類類型：間質(zhì)水腫性胰腺炎：炎性水腫，胰腺表現(xiàn)為彌漫（偶見局部）性腫大。壞死性胰腺炎：胰腺實(shí)質(zhì)、胰周或兩者壞死，常表現(xiàn)為胰腺和胰周組織同時(shí)壞死。2.6嚴(yán)重度分型及相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)嚴(yán)重度分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）：無器官衰竭和局部/全身并發(fā)癥。中重癥急性胰腺炎（MSAP）：存在短暫的器官衰竭（＜48h）或局部/全身并發(fā)癥。重癥急性胰腺炎（SAP）：持續(xù)的器官功能衰竭（＞48h）。評(píng)分系統(tǒng)：改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)、SOFA評(píng)分系統(tǒng)、Ranson評(píng)分、BalthazarCT分級(jí)系統(tǒng)、AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP評(píng)分）等。推薦意見1內(nèi)容：AP診斷和嚴(yán)重程度建議采用亞特蘭大分類新標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)，其器官功能評(píng)分采用改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)。（8.09±0.95）建議入院后24、48h以及第7天再次評(píng)估AP嚴(yán)重程度，注重胰腺炎的動(dòng)態(tài)演化。（7.43±2.27）三、病因處理3.1膽源性胰腺炎的病因處理膽道檢查選擇：經(jīng)腹超聲或CT檢查：對(duì)于膽源性胰腺炎早期發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石不可靠。MRCP和EUS：能夠防止不必要的ERCP檢查，MRCP應(yīng)用范圍可能大于EUS，但MRCP陰性不能排除膽總管小結(jié)石的存在。膽道處理：ERCP和括約肌切開治療：伴膽總管梗阻或膽管炎患者應(yīng)行ERCP。膽囊切除：伴有膽囊結(jié)石的MAP患者應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)。超聲/CT引導(dǎo)下經(jīng)肝膽囊造瘺：ERCP失敗或無法耐受ERCP的，且有膽管炎或明確膽道梗阻的胰腺炎患者可行此術(shù)。推薦意見2內(nèi)容：對(duì)于懷疑有膽總管結(jié)石且不伴膽管炎的膽源性胰腺炎患者，膽道檢查首選MRCP和EUS。（6.74±1.96）凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療解除梗阻。伴急性膽管炎或伴有膽道梗阻的的急性膽源性胰腺炎患者應(yīng)盡快行急診ERCP。（8.52±0.59）伴有膽囊結(jié)石的膽源性胰腺炎患者建議行膽囊切除。對(duì)伴有胰周積液和重型膽源性胰腺炎患者，膽囊切除術(shù)應(yīng)當(dāng)延遲。（7.30±1.15）對(duì)于ERCP失敗或無法耐受ERCP的，且有膽管炎或明確膽道梗阻的胰腺炎患者可行經(jīng)超聲/CT引導(dǎo)下經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)。（7.13±1.22）3.2高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）的病因治療診斷標(biāo)準(zhǔn)：AP并靜脈乳糜狀血或TG＞11.3mmol/L。治療方法：血液凈化：包括血漿置換（PE）、二重濾過血漿置換治療（DFPP）、血脂吸附聯(lián)合血液濾過等。藥物治療：胰島素、肝素、氟伐他丁、非諾貝特等。推薦意見3內(nèi)容：患者的TG水平與預(yù)后密切相關(guān)，在TG＞11.3mmol/L時(shí)應(yīng)積極使用降脂治療。（7.91±1.31）降TG方法在條件允許時(shí)首選血液凈化，常用方法包括單重PE、DFPP、血脂吸附聯(lián)合血液濾過等，同時(shí)可輔以藥物治療。（7.30±1.49）3.4ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防預(yù)防措施：非甾體抗炎藥：所有患者在ERCP術(shù)前或術(shù)后即刻常規(guī)直腸給予雙氯芬酸或吲哚美辛。胰管支架：對(duì)于PEP的高危人群，強(qiáng)烈推薦預(yù)防性放置5-Fr胰管支架。減少插管次數(shù)：盡可能減少ERCP插管的次數(shù)。針刀預(yù)切開術(shù)：在膽管擴(kuò)張至乳頭的患者中使用。推薦意見4內(nèi)容：建議所有患者在ERCP術(shù)前或后即刻常規(guī)直腸給予雙氯芬酸或吲哚美辛以預(yù)防PEP，若存在禁忌情況可以舌下含服三硝酸甘油酯或彈丸式注射生長(zhǎng)抑素。（5.91±1.86）ERCP時(shí)盡可能減少插管次數(shù)，在膽管擴(kuò)張至乳頭的患者行針刀預(yù)切開術(shù)，不推薦乳頭球囊擴(kuò)張。（6.74±1.96）四、SAP的治療4.1SAP的一般處理多學(xué)科合作：SAP的診治需要重癥醫(yī)學(xué)科、消化科、普外科、介入科、超聲科和康復(fù)理療科等多學(xué)科合作。鼻胃管胃腸減壓：對(duì)于部分幽門部受壓、有幽門梗阻表現(xiàn)、出現(xiàn)胃潴留的患者進(jìn)行胃腸減壓。疼痛處理：阿片類藥物能安全和有效的控制疼痛。質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑：可用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。抑制胰酶分泌：生長(zhǎng)抑素及其類似物可直接抑制胰腺外分泌，但不改善預(yù)后。抑制胰酶活性：蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性。推薦意見5內(nèi)容：SAP患者治療建議多學(xué)科合作。（8.65±0.88）腹痛需積極處理，胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制劑和胰酶抑制劑的使用依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)個(gè)體化使用。（7.00±1.21）AP患者收治ICU指征包括SAP及有可能發(fā)展為重癥或者進(jìn)展快的患者。（8.04±1.07）4.2SAP的腹腔引流和手術(shù)無菌性液體積聚：若臨床狀況穩(wěn)定，應(yīng)首先選擇繼續(xù)觀察，等待其自行吸收。感染性液體積聚和感染性壞死：根據(jù)臨床狀況逐步實(shí)施經(jīng)皮穿刺引流（PCD）、可視化內(nèi)鏡輔助清創(chuàng)引流（VARD），直至最終手術(shù)清創(chuàng)引流的升階梯治療方案。推薦意見6內(nèi)容：當(dāng)SAP患者確認(rèn)出現(xiàn)感染性腹腔積液或感染性胰腺壞死，建議根據(jù)臨床狀況逐步實(shí)施經(jīng)皮穿刺引流、可視化內(nèi)鏡輔助清創(chuàng)引流，直至最終手術(shù)清創(chuàng)引流的升階梯治療方案。（7.48±1.95）4.3IAH和ACS的處理定義：IAH：持續(xù)或反復(fù)的腹腔內(nèi)壓力病理性升高≥12mmHg。ACS：持續(xù)性的腹腔內(nèi)壓力＞20mmHg（伴或不伴腹腔灌注壓＜60mmHg）并有新發(fā)生的器官功能不全或衰竭。治療原則：及時(shí)采用各種積極有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、改善胃腸動(dòng)力、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫等。推薦意見7內(nèi)容：對(duì)于存在IAH高危因素的SAP患者需要進(jìn)行連續(xù)的腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。（8.39±0.99）SAP并發(fā)ACS時(shí)盡可能采用保守或微創(chuàng)手段降低腹腔壓力，只有在保守或微創(chuàng)手段應(yīng)用后效果不佳、病情持續(xù)惡化、ACS相關(guān)的器官功能障持續(xù)加重的情況下才考慮開腹手術(shù)。（7.52±1.12）4.4感染的預(yù)防和抗感染方案的選擇預(yù)防性抗感染治療：存在爭(zhēng)議，不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。治療感染：抗生素的應(yīng)用須在明確存在感染后（FNA陽性或CT提示有氣泡征）應(yīng)用。推薦意見8內(nèi)容：不建議在SAP患者中常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物。（7.39±1.34）疑似或伴發(fā)感染的SAP患者建議根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁〉馁Y料結(jié)合患者特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，有條件者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)換為目標(biāo)性治療。（7.61±1.12）4.5SAP的營(yíng)養(yǎng)支持急性期營(yíng)養(yǎng)支持：首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。急性感染期營(yíng)養(yǎng)支持：EN不僅能夠降低胰腺和胰腺外感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，而且還可以降低MODS發(fā)生率、外科干預(yù)率和病死率。推薦意見9內(nèi)容：SAP患者急性期營(yíng)養(yǎng)支持首選EN，建議采用標(biāo)準(zhǔn)配方，喂養(yǎng)可選擇經(jīng)鼻胃管或經(jīng)鼻空腸管，實(shí)施過程需要評(píng)估耐受性。（7.70±1.33）SAP發(fā)作1周后EN仍無法實(shí)施或EN不足目標(biāo)量的60%時(shí)，應(yīng)考慮全PN或補(bǔ)充性PN。（7.43±1.31）4.6液體管理和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)支持血流動(dòng)力學(xué)變化：以血液分布異常為特點(diǎn)，循環(huán)容量不僅因?yàn)榫植繚B出、腹水、嘔吐等原因而絕對(duì)不足，而且由于血管的異常擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)不足。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：包括無創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。液體復(fù)蘇：早期液體復(fù)蘇對(duì)于改善組織氧合和微循環(huán)灌注具有關(guān)鍵性作用。推薦意見10內(nèi)容：對(duì)SAP患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有效地指導(dǎo)治療。（8.00±1.13）早期液體復(fù)蘇應(yīng)采取目標(biāo)導(dǎo)向性策略，并避免過度的液體復(fù)蘇。（7.57±1.41）4.7SAP的呼吸管理和呼吸機(jī)支持呼吸管理：體位：適當(dāng)抬高患者床頭，降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。氧療：根據(jù)氧合目標(biāo)和患者依從性選擇使用鼻導(dǎo)管、普通面罩或文丘里面罩等氧療工具。氣道濕化：充分的氣道濕化，有利于改善痰液性狀。痰液引流：根據(jù)影像學(xué)和體檢結(jié)果做好胸部物理治療和體位引流。呼吸機(jī)支持：無創(chuàng)通氣：在常規(guī)氧療措施下患者仍存在明顯的呼吸窘迫時(shí)，可給予無創(chuàng)正壓通氣輔助治療。有創(chuàng)通氣：部分SAP患者由于病情進(jìn)展，需要給予氣管插管或氣管切開進(jìn)行有創(chuàng)通氣支持。推薦意見11內(nèi)容：限制性通氣功能障礙是胰腺炎患者的主要呼吸問題，誤吸預(yù)防是早期呼吸管理的重點(diǎn)。（6.87±1.10）常規(guī)氧療不能改善SAP患者呼吸狀態(tài)時(shí)，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下短暫嘗試無創(chuàng)通氣，1~2h不能改善者積極轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。（6.35±2.14）有創(chuàng)通氣應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的氣道管理措施，通氣策略以肺保護(hù)為主。（7.39±1.83）4.8急性腎損傷和CRRT、ECMO等臟器支持治療CRRT治療：治療時(shí)機(jī)：建議在起病48~72h內(nèi)啟動(dòng)。治療模式：連續(xù)靜脈靜脈血液濾過模式（CVVH）、連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF）、高容量血液濾過（HVHF）等?？鼓委煟浩胀ǜ嗡厥荂RRT最常用的抗凝劑，但枸櫞酸鹽和其它抗凝劑替代方式變得日益重要。ECMO支持治療：適應(yīng)證：存在ARDS，需呼吸機(jī)支持的SAP患者。治療時(shí)機(jī)：嚴(yán)重心力衰竭，常規(guī)治療效果不佳，預(yù)計(jì)死亡概率在50%以上的患者。推薦意見12內(nèi)容：SAP患者的CRRT治療不同于傳統(tǒng)腎衰竭的替代治療，建議在起病48~72h內(nèi)啟動(dòng)，選用HVHF等能夠快速清除炎癥介質(zhì)的模式。（5.96±1.99）已有研究中，低分子肝素是SAP時(shí)CRRT常用抗凝劑。（6.04±2.29）推薦意見13內(nèi)容：ECMO可為SAP合并心肺功能衰竭患者提供有效的循環(huán)支持治療。（5.13±2.12）建議正確理解把握ECMO的適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)專業(yè)人員系統(tǒng)培訓(xùn)并盡可能在有ECMO經(jīng)驗(yàn)的單位開展或指導(dǎo)下完成，嚴(yán)控并發(fā)癥。（6.78±2.28）4.9SAP的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇：阿片類藥物鎮(zhèn)痛，一般不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑。鎮(zhèn)靜常用藥物：苯二氮卓類、丙泊酚、右美托咪定等。胰性腦?。嚎杀憩F(xiàn)為譫妄，應(yīng)常規(guī)評(píng)估是否存在譫妄，并作相應(yīng)預(yù)防和處理。推薦意見14內(nèi)容：建議給予SAP患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。（7.83±1.15）一般不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，HLAP應(yīng)盡可能避免使用丙泊酚。（7.17±1.40）SAP常規(guī)行譫妄評(píng)估并作相應(yīng)預(yù)防和處理。（7.17±1.56）五、SAP并發(fā)癥的處理5.1腸瘺的處理十二指腸瘺和小腸瘺：通過經(jīng)引流管造影、口服造影劑和美蘭的方法明確瘺的發(fā)生與瘺的部位，及時(shí)改善引流，必要時(shí)通過手術(shù)改善引流。結(jié)腸瘺：一般均需采用手術(shù)治療，包括引流、等待、再手術(shù)的原則和二期手術(shù)的原則。腸瘺的內(nèi)鏡下介入性治療：包括真空負(fù)壓引流、纖維蛋白膠封堵、支架、竇道栓、縫合和OverTheScopeClip（OTSC）吻合夾等。推薦意見15內(nèi)容：在懷疑SAP并發(fā)腸瘺時(shí)，需要明確瘺的部位，并及時(shí)加強(qiáng)引流，減少腸液分泌。（7.83±0.98）十二指腸瘺允許行PN支持時(shí)，可在瘺口遠(yuǎn)端行PE支持。（7.57±1.16）結(jié)腸瘺較難自愈，一般均需采用手術(shù)治療。（7.09±1.08）如腸瘺病程遷延不愈，可考慮行內(nèi)鏡下介入治療。（6.52±1.50）5.2重癥胰腺炎和腹腔出血發(fā)病機(jī)制：多因素導(dǎo)致，包括胰腺炎癥、壞死，胰腺膿腫和胰周膿腫，假性囊腫，靜脈血栓形成、區(qū)域性門靜脈高壓，反復(fù)多次的清創(chuàng)手術(shù)等。治療：包括介入治療和手術(shù)治療，介入治療是治療SAP并發(fā)假性動(dòng)脈瘤破裂出血的首選方法。推薦意見16內(nèi)容：腹腔大出血是SAP的嚴(yán)重并發(fā)癥，早期的臟器支持、防治感染、合適手術(shù)時(shí)機(jī)及方法是降低SAP術(shù)后并發(fā)大出血的關(guān)鍵。（7.52±1.53）SAP腹腔大出血的治療方案包括介入、手術(shù)治療。（7.52±1.38）5.3急性胃腸損傷（AGI）的處理AGIⅠ級(jí)：重在預(yù)防，靜脈給予足夠的液體改善胃腸道微循環(huán)的灌注。AGIⅡ級(jí)：監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力，恢復(fù)胃腸道功能，給予幽門后EN。AGIⅢ級(jí)：監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，放置鼻胃管減壓引流，必要時(shí)結(jié)腸鏡下留置結(jié)腸減壓管減壓。AGIⅣ級(jí)：保守治療無效時(shí)，需積極剖腹減壓術(shù)。中醫(yī)藥