匯報人:XXXX2026年01月03日臨床藥師年度總結(jié)匯報PPTCONTENTS目錄01

年度工作概述02

臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐03

質(zhì)量管理與風(fēng)險控制04

教學(xué)與科研成果CONTENTS目錄05

學(xué)科建設(shè)與團(tuán)隊(duì)發(fā)展06

存在問題與改進(jìn)措施07

未來工作計(jì)劃與展望08

總結(jié)與致謝年度工作概述01年度履職總體情況核心工作內(nèi)容概述2025年圍繞處方審核、臨床查房、藥物監(jiān)測、患者教育等核心職責(zé)開展工作，全年出勤248天，直接服務(wù)患者1.9萬人次，參與會診412次，完成處方/醫(yī)囑點(diǎn)評3.6萬份。重點(diǎn)任務(wù)完成情況牽頭制定《碳青霉烯類抗菌藥物臨床路徑》，優(yōu)化萬古霉素等TDM流程，開展腫瘤靶向藥物患者教育；落實(shí)抗菌藥物專項(xiàng)整治，門診抗菌藥物處方比例16.17%，住院抗菌藥物使用強(qiáng)度27.12DDDs，均達(dá)國家要求。質(zhì)量與安全指標(biāo)達(dá)成全年無差錯事故，患者滿意度97.8%；上報藥品不良反應(yīng)486例，新的嚴(yán)重的占34%；處方干預(yù)1872例，干預(yù)采納率92.4%；高警示藥品管理實(shí)現(xiàn)零差錯?？鐚W(xué)科協(xié)作成效參與MDT會診327次，提出藥學(xué)建議712條，被采納率93.7%；與信息科共建TDM-LIS接口，報告時間縮短2.1小時；聯(lián)合臨床科室開展合理用藥培訓(xùn)8次，覆蓋醫(yī)護(hù)人員800余人。核心工作數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

處方審核與干預(yù)全年審核門急診處方127.6萬張，住院醫(yī)囑92.4萬條，整體干預(yù)率1.87%，患者退藥率由0.94%降至0.37%，減少患者往返退費(fèi)2800余人次。

臨床藥學(xué)查房與會診累計(jì)參加臨床查房1086次，覆蓋32個病區(qū)；完成藥學(xué)會診1428例，危重癥多學(xué)科會診376例，建議采納率92.4%，抗菌藥物使用強(qiáng)度降至38.7DDDs。

血藥濃度監(jiān)測與個體化給藥治療藥物監(jiān)測（TDM）完成8976例次，新增伏立康唑等AUC-guideddosing模型，萬古霉素血藥濃度達(dá)標(biāo)率由68.2%提升至84.7%，腎毒性發(fā)生率降至3.4%。

藥物不良反應(yīng)監(jiān)測上報國家藥品不良反應(yīng)中心報告1896份，新的嚴(yán)重的占比31.2%，主動監(jiān)測發(fā)現(xiàn)頭孢哌酮舒巴坦相關(guān)凝血功能障礙聚集性事件，事件發(fā)生率由0.7‰降至0.1‰。年度工作目標(biāo)完成情況

處方審核與干預(yù)目標(biāo)達(dá)成全年審核門急診處方127.6萬張、住院醫(yī)囑92.4萬條，干預(yù)不合理用藥1.87萬例，干預(yù)成功率92.4%，較年度目標(biāo)提升2.4個百分點(diǎn)。

抗菌藥物管理指標(biāo)優(yōu)化住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）降至31.5，較目標(biāo)值（≤40）降低21.25%；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥合格率達(dá)94.6%，超目標(biāo)值（≥90%）4.6個百分點(diǎn)。

治療藥物監(jiān)測（TDM）效能提升完成TDM檢測8976例次，新增伏立康唑、利奈唑胺等7個監(jiān)測品種，血藥濃度達(dá)標(biāo)率由68%升至91%，超年度目標(biāo)11個百分點(diǎn)。

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測超額完成上報藥品不良反應(yīng)1896份，其中新的嚴(yán)重病例占比31.2%，完成年度任務(wù)的158%，每百萬住院人次報告數(shù)達(dá)312份，居全省首位。

患者用藥教育覆蓋拓展開展用藥教育42場，覆蓋患者6300余人，編制《抗腫瘤藥物用藥手冊》等材料1.2萬份，患者用藥依從性提升至96%，較目標(biāo)值提高6個百分點(diǎn)。臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐02住院藥學(xué)查房開展情況

查房覆蓋范圍與頻次2025年固定參與呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、ICU、腎內(nèi)科、兒科五大病區(qū)查房，建立三級查房模式，全年累計(jì)查房1096次，覆蓋患者8374人，其中疑難危重癥占比37%。

查房干預(yù)成效通過查房發(fā)現(xiàn)用藥錯誤312例，包括超劑量、重復(fù)用藥、禁忌證、相互作用等，現(xiàn)場干預(yù)287例，干預(yù)后患者平均住院日縮短1.2天，抗菌藥物使用強(qiáng)度下降8.7%，直接節(jié)約藥品費(fèi)用約126.4萬元。

查房團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式初級藥師負(fù)責(zé)用藥重整與醫(yī)囑審核，中級藥師負(fù)責(zé)TDM解讀與劑量調(diào)整，主管藥師負(fù)責(zé)復(fù)雜病例綜合評估與用藥方案拍板，形成高效協(xié)作機(jī)制，提升查房質(zhì)量與效率。抗感染會診與抗菌藥物管理01抗感染會診工作概況全年參與抗感染會診1428例，其中危重癥多學(xué)科會診376例，建議采納率92.4%。重點(diǎn)針對碳青霉烯類、三唑類、糖肽類等特殊使用級抗菌藥物開展會診，平均用藥療程縮短1.8天。02抗菌藥物使用強(qiáng)度控制通過會診與干預(yù)，全院抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）由46.3降至38.7，降幅16.4%，超額完成國家衛(wèi)健委≤40的要求。其中碳青霉烯類DDD值從42.3降至28.5，降幅32.6%。03特殊使用級抗菌藥物管理建立“48小時核心清單”制度，對碳青霉烯、萬古霉素、抗真菌藥物實(shí)行48小時必須藥師會診。全年會診碳青霉烯使用病例612例，建議停藥或降階梯384例，采納率94.3%。04耐藥菌防控成效通過精準(zhǔn)干預(yù)，耐藥鮑曼不動桿菌檢出率由28.4%降至19.7%，多重耐藥菌感染治療成功率提升至89.7%，有效遏制了耐藥菌傳播。個體化給藥方案優(yōu)化實(shí)踐

治療藥物監(jiān)測（TDM）應(yīng)用全年完成TDM檢測1847例次，覆蓋萬古霉素、伏立康唑等重點(diǎn)品種，通過Bayesian模型調(diào)整給藥方案，血藥濃度達(dá)標(biāo)率由68%升至91%，其中萬古霉素腎毒性發(fā)生率從8.9%降至3.2%。

藥物基因組檢測指導(dǎo)用藥開展CYP2C19、DPYD等基因位點(diǎn)檢測452例，為氯吡格雷、氟尿嘧啶等藥物提供個體化劑量建議，使相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率平均降低38%，華法林出血事件由2.4%降至0.9%。

特殊人群劑量精準(zhǔn)調(diào)整針對肝腎功能不全、老年患者等特殊人群，建立基于eGFR和體表面積的劑量調(diào)整公式，全年為67例危重癥患者優(yōu)化β-內(nèi)酰胺類給藥方案，目標(biāo)達(dá)成概率（PTA）由78%升至94%。

PK/PD模型臨床轉(zhuǎn)化引入蒙特卡洛模擬技術(shù)，對碳青霉烯類抗菌藥物進(jìn)行PK/PD分析，制定"日評估、周總結(jié)"動態(tài)調(diào)整機(jī)制，使美羅培南DDD值從42.3降至28.5，平均用藥療程縮短1.8天。患者用藥教育與隨訪服務(wù)個體化用藥指導(dǎo)實(shí)施

針對患者病情與用藥特點(diǎn)，提供一對一用藥指導(dǎo)，內(nèi)容涵蓋藥物名稱、劑量、用法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)應(yīng)對。2025年累計(jì)完成3820人次用藥咨詢，患者滿意度達(dá)99.1%。創(chuàng)新教育模式應(yīng)用

采用模型演示、圖文手冊、視頻講解等多種形式開展患者教育。例如，通過吸入裝置模型演示正確使用方法，使COPD患者吸入裝置依從性從82%提升至96%。多維度隨訪服務(wù)開展

建立患者隨訪檔案，通過電話、微信及門診復(fù)診等方式進(jìn)行定期隨訪。2025年對331名口服靶向藥物患者開展院外管理，服藥依從性提升14%，因不良反應(yīng)停藥率下降5.7個百分點(diǎn)。特殊人群教育重點(diǎn)

針對老年人、糖尿病患者等特殊人群，制定專項(xiàng)教育計(jì)劃。如對使用胰島素的糖尿病患者，聯(lián)合內(nèi)分泌科開展胰島素泵使用培訓(xùn)，使血糖波動幅度降低20%。多學(xué)科協(xié)作診療案例分享

01呼吸感染合并糖尿病患者案例患者男性62歲，COPD急性加重合并2型糖尿病，初始治療中沙丁胺醇與茶堿聯(lián)用存在藥效學(xué)疊加風(fēng)險，臨床藥師聯(lián)合呼吸科、內(nèi)分泌科調(diào)整為ICS階梯式減量方案，同步優(yōu)化胰島素降糖方案，治療1周后PaO?/FiO?升至200mmHg，未發(fā)生低血糖事件。

02多重用藥老年患者藥物重整案例73歲女性冠心病合并高血壓、糖尿病患者，同時使用12種藥物，臨床藥師通過藥物重整發(fā)現(xiàn)氫氯噻嗪可能加劇低鉀血癥，建議更換為氨氯地平，同步開展吸入裝置依從性教育，3個月隨訪顯示藥物不良反應(yīng)發(fā)生率下降40%。

03腫瘤化療患者個體化給藥案例晚期非小細(xì)胞肺癌患者接受免疫聯(lián)合化療，臨床藥師參與MDT會診，基于CYP2C19基因檢測結(jié)果調(diào)整PD-1抑制劑劑量，將Ⅲ級以上免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率從28%降至14%，患者服藥依從性提升至96%。

04抗凝治療多學(xué)科管理案例房顫合并腎功能不全患者需長期抗凝，臨床藥師聯(lián)合心內(nèi)科、檢驗(yàn)科開展華法林基因檢測及INR動態(tài)監(jiān)測，結(jié)合eGFR調(diào)整劑量，使出血事件發(fā)生率由2.4%降至0.9%，血栓復(fù)發(fā)率控制在1.2%以下。質(zhì)量管理與風(fēng)險控制03處方與醫(yī)囑審核干預(yù)成效

審核干預(yù)工作量與成功率全年累計(jì)審核處方/醫(yī)囑23.6萬份，干預(yù)不合理用藥1.9萬例，干預(yù)成功率達(dá)96.4%，有效攔截嚴(yán)重用藥錯誤，保障患者用藥安全。

重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理成效針對質(zhì)子泵抑制劑等重點(diǎn)監(jiān)控品種，通過嚴(yán)格審核，在無明確適應(yīng)證情況下使用率由12.4%降至3.1%，促進(jìn)合理用藥。

處方前置審核流程優(yōu)化成果通過“先審方、后計(jì)費(fèi)”流程改造，將不合理處方攔截在繳費(fèi)前，患者退藥率由0.94%降至0.37%，減少患者往返退費(fèi)2800余人次。

干預(yù)對醫(yī)療質(zhì)量的間接提升現(xiàn)場干預(yù)用藥錯誤312例，干預(yù)后患者平均住院日縮短1.2天，抗菌藥物使用強(qiáng)度下降8.7%，直接節(jié)約藥品費(fèi)用約126.4萬元。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測與上報年度ADR監(jiān)測總體情況2025年全年共收集上報藥品不良反應(yīng)486例，其中新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)占比34%，每百萬住院人次報告數(shù)達(dá)312份，居全省前列。重點(diǎn)品種ADR信號挖掘主動監(jiān)測發(fā)現(xiàn)注射用頭孢哌酮舒巴坦相關(guān)凝血功能障礙聚集性事件，及時啟動院內(nèi)風(fēng)險評估，協(xié)同修訂用藥指南，事件發(fā)生率由0.7‰降至0.1‰。ADR快速預(yù)警與處置機(jī)制建立“ADR快速預(yù)警”微信群，實(shí)現(xiàn)24小時內(nèi)臨床反饋；針對“頭孢哌酮舒巴坦+丙戊酸”相互作用導(dǎo)致血藥濃度下降信號，發(fā)布院內(nèi)警示并修訂指南。監(jiān)測體系建設(shè)成果依托“ADE-Miner”自然語言處理系統(tǒng)對電子病歷語義挖掘，全年主動發(fā)現(xiàn)ADE信號312個，其中新信號41個，8個被國家中心采納。高警示藥品管理實(shí)踐高警示藥品目錄動態(tài)管理建立包含78種高警示藥品的全院目錄，涵蓋細(xì)胞毒藥物、抗凝藥、高濃度電解質(zhì)等類別，實(shí)施季度更新機(jī)制，2025年新增托法替布、達(dá)比加群酯2個品種。全流程追溯系統(tǒng)建設(shè)推行"雙人雙鎖+二維碼追溯"管理模式，實(shí)現(xiàn)藥品采購、儲存、調(diào)配、使用全環(huán)節(jié)可追溯，全年高警示藥品發(fā)放差錯率為0，胰島素筆芯報廢率由0.9‰降至0.2‰。智能風(fēng)險預(yù)警機(jī)制開發(fā)"高警示藥品日歷"系統(tǒng)，每日自動推送近效期、近極量、庫存異常預(yù)警，2025年累計(jì)觸發(fā)預(yù)警312次，均及時處置，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。專項(xiàng)培訓(xùn)與應(yīng)急演練組織全院醫(yī)護(hù)人員高警示藥品專項(xiàng)培訓(xùn)4次，覆蓋2300人次，開展"胰島素錯用"、"華法林過量"應(yīng)急演練2場，提升團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)急處置能力。藥品質(zhì)量安全事件處置

應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制啟動針對藥品質(zhì)量安全事件，第一時間啟動應(yīng)急預(yù)案，迅速完成庫存封存、臨床停用、患者追蹤等關(guān)鍵步驟，確保風(fēng)險控制在最小范圍。

事件調(diào)查與根因分析組織專業(yè)人員對事件進(jìn)行全面調(diào)查，深入分析質(zhì)量問題產(chǎn)生的根本原因，如生產(chǎn)環(huán)節(jié)缺陷、儲運(yùn)條件不當(dāng)?shù)?，為后續(xù)整改提供依據(jù)。

整改措施制定與實(shí)施根據(jù)調(diào)查結(jié)果，制定并落實(shí)針對性的整改措施，如修訂相關(guān)管理制度、優(yōu)化操作規(guī)程、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控等，防止類似事件再次發(fā)生。

后續(xù)跟蹤與效果評估對整改措施的執(zhí)行情況進(jìn)行持續(xù)跟蹤，定期評估其效果，確保藥品質(zhì)量安全管理體系得到有效完善和提升。教學(xué)與科研成果04臨床藥學(xué)教學(xué)培訓(xùn)開展情況

規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施全年開展臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目，覆蓋抗感染、腫瘤、心血管等5個專業(yè)方向，共接收培訓(xùn)學(xué)員25名，完成帶教課程320學(xué)時，學(xué)員考核通過率達(dá)100%。

繼續(xù)教育與學(xué)術(shù)交流組織院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)48次，邀請外院專家開展專題講座12場，選派15名藥師參加國家級學(xué)術(shù)會議，發(fā)表會議論文8篇，提升團(tuán)隊(duì)專業(yè)素養(yǎng)。

實(shí)習(xí)帶教與人才培養(yǎng)承擔(dān)3所醫(yī)學(xué)院校臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)帶教任務(wù)，帶教實(shí)習(xí)生42人，組織病例討論24次、床旁教學(xué)16次，學(xué)生滿意度評分平均96.4分，培養(yǎng)實(shí)用型藥學(xué)人才。

技能競賽與崗位練兵舉辦第五屆“藥你說”合理用藥知識競賽，全院醫(yī)、藥、護(hù)、技共268人參賽，選拔優(yōu)秀選手參加省藥師技能爭霸賽獲團(tuán)體二等獎，提升團(tuán)隊(duì)實(shí)戰(zhàn)能力。科研項(xiàng)目與學(xué)術(shù)論文發(fā)表

科研項(xiàng)目參與情況主持國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目1項(xiàng)（項(xiàng)目編號8266，82萬元），省衛(wèi)健委醫(yī)學(xué)科研重點(diǎn)項(xiàng)目1項(xiàng)（20萬元），市科技局社發(fā)項(xiàng)目1項(xiàng)（8萬元）。參與多中心臨床研究3項(xiàng)，合同經(jīng)費(fèi)合計(jì)145萬元。

學(xué)術(shù)論文發(fā)表成果以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文6篇，累計(jì)IF28.4，其中JCR一區(qū)2篇；中文核心期刊論文4篇。

專利與軟件著作權(quán)授權(quán)發(fā)明專利2項(xiàng)：“一種基于TDM的萬古霉素個體化給藥系統(tǒng)”“一種智能化藥品拆零分包裝置”。獲得軟件著作權(quán)1項(xiàng)：“臨床藥師查房移動記錄系統(tǒng)V1.0”。

科研成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用萬古霉素個體化給藥系統(tǒng)已在省內(nèi)外6家三級醫(yī)院推廣，產(chǎn)生直接經(jīng)濟(jì)效益260萬元；藥品拆零分包裝置在本院門診藥房應(yīng)用后，拆零差錯率由0.8‰降至0.05‰，每年節(jié)約人工成本約18萬元。學(xué)術(shù)交流與專業(yè)技能提升繼續(xù)教育與學(xué)分完成情況2025年度完成繼續(xù)教育學(xué)分Ⅰ類18分、Ⅱ類18分，通過國家級臨床藥師培訓(xùn)基地考核，取得抗感染專業(yè)帶教資質(zhì)，持續(xù)更新專業(yè)知識體系。學(xué)術(shù)會議參與及成果分享參加省級以上學(xué)術(shù)會議5次，在中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會年會作口頭報告1次，壁報交流3次，受邀到地市級醫(yī)院巡講6場，覆蓋藥師、醫(yī)師800余人。專業(yè)技能培訓(xùn)與考核參加抗菌藥物合理使用、治療藥物監(jiān)測等專項(xiàng)培訓(xùn)12次，通過醫(yī)院組織的臨床藥師技能考核，考核成績優(yōu)秀，專業(yè)技能得到進(jìn)一步夯實(shí)。團(tuán)隊(duì)內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)組織組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)48次，主講12次，內(nèi)容涵蓋新型降糖藥、JAK抑制劑、ADC藥物前沿等，形成課件庫共享，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)整體專業(yè)水平提升。臨床藥學(xué)實(shí)踐創(chuàng)新成果

精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)模式構(gòu)建整合治療藥物監(jiān)測（TDM）、藥物基因組學(xué)檢測與PK/PD模型，建立“基因-血藥濃度-療效”三維個體化給藥體系。全年完成TDM檢測1847例次，血藥濃度達(dá)標(biāo)率由68%提升至91%；開展CYP2C19等基因檢測1684例，使氯吡格雷等藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率降低38%。

信息化技術(shù)深度應(yīng)用升級處方前置審核系統(tǒng)至4.3版，新增規(guī)則1847條，全年攔截不合理醫(yī)囑9.3萬條，人工干預(yù)1.9萬例，干預(yù)成功率96.4%；開發(fā)“用藥問問”小程序，注冊用戶2.7萬人，日均訪問量4800次，藥師在線回復(fù)平均等待時間3.8分鐘。

多學(xué)科協(xié)作機(jī)制創(chuàng)新建立“48小時核心清單”抗菌藥物會診制度，全年會診碳青霉烯使用病例612例，建議停藥或降階梯384例，采納率94.3%；開設(shè)“腫瘤藥學(xué)聯(lián)合門診”，接診1028人次，Ⅲ級以上皮疹發(fā)生率由18%降至7%，患者生活質(zhì)量評分提高11.3分。

臨床藥學(xué)教學(xué)模式優(yōu)化開發(fā)“抗感染藥學(xué)沙盤”模擬教學(xué)系統(tǒng)，獲全國優(yōu)秀教學(xué)案例一等獎；實(shí)施“三階六維”分層帶教，帶教實(shí)習(xí)生、規(guī)培藥師42人，組織小講課96次、病例討論48次，出科考核優(yōu)秀率42%。學(xué)科建設(shè)與團(tuán)隊(duì)發(fā)展05臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)進(jìn)展

專業(yè)人才梯隊(duì)建設(shè)本年度新增持證臨床藥師2名，選派3名骨干藥師赴國家臨床藥師培訓(xùn)基地進(jìn)修抗感染、腫瘤專業(yè)，形成5個亞專業(yè)方向的人才梯隊(duì)，帶教實(shí)習(xí)生、規(guī)培生共42人。

藥學(xué)服務(wù)模式創(chuàng)新開設(shè)腫瘤藥學(xué)門診，實(shí)行"藥師-醫(yī)師"聯(lián)合門診模式，全年接診患者1028人次；推廣移動藥學(xué)服務(wù)小程序"用藥問問"，注冊用戶2.7萬人，日均訪問量4800次。

科研能力提升全年以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文6篇（累計(jì)IF28.4），中文核心期刊論文4篇；主持國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目1項(xiàng)，省衛(wèi)健委重點(diǎn)項(xiàng)目1項(xiàng)，獲省藥學(xué)會科技進(jìn)步二等獎1項(xiàng)。

信息化與精準(zhǔn)藥學(xué)建設(shè)升級處方前置審核系統(tǒng)，規(guī)則庫擴(kuò)增至1426條，攔截嚴(yán)重不合理醫(yī)囑1248條；建立TDM-LIS接口，實(shí)現(xiàn)結(jié)果自動回寫，萬古霉素血藥濃度達(dá)標(biāo)率由68%提升至91%。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與人才培養(yǎng)

多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建設(shè)建立臨床藥師參與多學(xué)科會診（MDT）常態(tài)化機(jī)制，2025年累計(jì)參與呼吸科、ICU等科室會診1428次，藥學(xué)建議采納率達(dá)92.4%，有效提升危重癥患者救治效果。

跨部門溝通協(xié)作成效與醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部聯(lián)合開展處方點(diǎn)評與不合理用藥干預(yù)，全年干預(yù)不合理醫(yī)囑1872例，干預(yù)采納率92.4%；與檢驗(yàn)科合作優(yōu)化治療藥物監(jiān)測流程，報告時間縮短至1.1天。

臨床藥師帶教體系構(gòu)建承擔(dān)南京醫(yī)科大學(xué)等高校實(shí)習(xí)帶教32人，組織小講課48次、病例討論24次，學(xué)生滿意度評分平均96.4分；培養(yǎng)抗感染專業(yè)臨床藥師3名，均通過國家級考核。

科室人才梯隊(duì)建設(shè)實(shí)施“階梯式培養(yǎng)計(jì)劃”，選派5名藥師參加國家級臨床藥師培訓(xùn)，科室中級以上職稱占比提升至65%；建立“午間沙龍”學(xué)習(xí)平臺，全年開展32期專題培訓(xùn)，覆蓋新型降糖藥、ADC藥物等前沿領(lǐng)域。藥學(xué)服務(wù)模式優(yōu)化探索

多學(xué)科協(xié)作（MDT）藥學(xué)服務(wù)模式建立由臨床藥師、醫(yī)師、護(hù)士等組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，共同參與患者治療方案制定。全年參與MDT會診327次，提出藥學(xué)建議712條，被采納率93.7%，提升復(fù)雜病例治療效果。

精準(zhǔn)化藥學(xué)服務(wù)模式依托治療藥物監(jiān)測（TDM）和藥物基因組學(xué)檢測，為患者提供個體化給藥方案。全年完成TDM1847例次，調(diào)整給藥方案后血藥濃度達(dá)標(biāo)率由68%升至91%，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

信息化藥學(xué)服務(wù)模式升級處方/醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)，新增規(guī)則1847條，全年攔截不合理醫(yī)囑9.3萬條，藥師人工復(fù)核干預(yù)1.9萬例，干預(yù)成功率96.4%，保障用藥安全。

特色?？扑帉W(xué)門診服務(wù)模式開設(shè)腫瘤藥學(xué)門診，采用“藥師-醫(yī)師”聯(lián)合門診模式，全年接診患者1028人次，解決靶向/免疫治療相關(guān)問題，Ⅲ級以上皮疹發(fā)生率由18%降至7%，提高患者生活質(zhì)量。存在問題與改進(jìn)措施06年度工作存在的主要問題臨床藥學(xué)服務(wù)深度不足?？扑帉W(xué)服務(wù)覆蓋有限，部分科室如兒科、精神科的專業(yè)藥學(xué)支持不足；針對特殊人群（如妊娠期、肝腎功能不全患者）的個體化用藥方案制定能力有待加強(qiáng)。信息化支撐體系不完善處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則庫更新滯后，未能及時納入最新藥物相互作用數(shù)據(jù)；治療藥物監(jiān)測（TDM）結(jié)果反饋周期較長，平均需2.5天，影響臨床方案調(diào)整效率。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制不健全藥師在MDT會診中的主動參與度不足，全年僅參與327次，占全院會診總數(shù)的18.3%；與護(hù)士、營養(yǎng)師等團(tuán)隊(duì)成員的用藥信息共享存在壁壘，影響協(xié)同效果?？蒲修D(zhuǎn)化能力有待提升全年開展藥學(xué)科研項(xiàng)目2項(xiàng)，但成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用率低，僅1項(xiàng)形成院內(nèi)用藥指南；臨床藥師參與多中心研究的積極性不高，第一作者發(fā)表SCI論文數(shù)量較去年下降12%。針對性改進(jìn)措施與實(shí)施計(jì)劃臨床藥師能力提升專項(xiàng)計(jì)劃開展抗感染、腫瘤、抗凝等亞專業(yè)定向培訓(xùn)，每年組織48次科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，選派骨干藥師參加國家級臨床藥師培訓(xùn)基地考核，2026年實(shí)現(xiàn)各臨床科室至少1名持證臨床藥師。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建設(shè)建立由臨床藥師、醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)人員組成的MDT協(xié)作小組，針對危重癥患者每月開展聯(lián)合查房不少于24次，制定《多學(xué)科會診藥學(xué)意見采納流程》，確保藥學(xué)建議采納率≥90%。臨床藥學(xué)信息化平臺優(yōu)化升級處方前置審核系統(tǒng)，新增特殊人群劑量校正、超說明書用藥循證分級模塊，2026年上半年完成HIS-LIS-TDM系統(tǒng)數(shù)據(jù)互通，實(shí)現(xiàn)血藥濃度結(jié)果自動回寫與給藥方案智能推薦。合理用藥質(zhì)量控制體系完善實(shí)施處方/醫(yī)囑點(diǎn)評PDCA循環(huán)管理，每月發(fā)布《不合理用藥干預(yù)月報》，建立“先公示、再申訴、后獎懲”機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)控抗菌藥物、輔助用藥使用，2026年將住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在30DDDs/100人·天以下。質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目推進(jìn)情況

01圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥閉環(huán)管理建立"處方模板—系統(tǒng)提醒—藥師審核—術(shù)后點(diǎn)評"四道防線，全年抽查手術(shù)病歷4320份，預(yù)防用藥療程合格率由78.4%提升至94.6%，Ⅰ類切口感染率由0.98%降至0.42%，節(jié)約藥品費(fèi)用126萬元。

02抗腫瘤藥物全流程精細(xì)化管理打通處方權(quán)分級、配置審核、臨床使用、殘余處置、患者教育五大環(huán)節(jié)，全年審核處方9846張，攔截不合理醫(yī)囑412次，細(xì)胞毒藥物配置差錯率降至0.01‰，患者教育滿意度達(dá)98.7%。

03兒科用藥安全雙軌干預(yù)聯(lián)合兒科、護(hù)理部開展"劑量計(jì)算小程序+家長課堂"干預(yù)，小程序嵌入體重、胎齡、腎功能校正公式，家長課堂全年培訓(xùn)1150人次，新生兒抗菌藥物用藥錯誤事件由12例降至2例，家長知識測評合格率由62%提升至91%。

04抗凝藥物基因檢測與劑量優(yōu)化開展華法林、利伐沙班等抗凝藥物基因型檢測452例，結(jié)合INR或抗Ⅹa因子水平調(diào)整劑量，出血事件由2.4%降至0.9%，血栓復(fù)發(fā)率由3.1%降至1.2%，編寫《抗凝用藥口袋書》電子版下載量達(dá)1.3萬次。未來工作計(jì)劃與展望07下年度工作目標(biāo)設(shè)定深化臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵擴(kuò)大藥學(xué)查房覆蓋至6個重點(diǎn)病區(qū)，實(shí)現(xiàn)復(fù)雜病例藥學(xué)參與率100%；開展治療藥物監(jiān)測（TDM）品種增至15個，血藥濃度達(dá)標(biāo)率提升至95%以上；開設(shè)?？扑帉W(xué)門診2個，年服務(wù)患者超1200人次。強(qiáng)化合理用藥管理效能將抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在30DDDs/100人·天以下，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥合格率≥98%；處方/醫(yī)囑前置審核攔截嚴(yán)重不合理率降至0.5%以下；藥品不良反應(yīng)上報數(shù)量同比增長20%，新的嚴(yán)重不良反應(yīng)占比≥15%。提升教學(xué)科研創(chuàng)新能力培養(yǎng)臨床藥師5名，組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)≥50次；發(fā)表SCI論文≥3篇（總IF≥15），申報省部級科研課題1項(xiàng)；引進(jìn)藥學(xué)信息化工具2項(xiàng)，建立1個個體化給藥決策支持模型。推進(jìn)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建設(shè)參與多學(xué)科會診（MDT）≥400次，藥學(xué)建議采納率保持在95%以上；聯(lián)合臨床科室制定3個病種的藥學(xué)臨床路徑；建立藥師與護(hù)士聯(lián)合用藥教育模式，患者用藥依從性提升10%。重點(diǎn)工作任務(wù)規(guī)劃深化多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建設(shè)建立覆蓋呼吸科、ICU、腫瘤科等重點(diǎn)科室的固定會診團(tuán)隊(duì)，制定《多學(xué)科藥學(xué)會診流程規(guī)范》，確保復(fù)雜病例48小時內(nèi)完成藥學(xué)評估，目標(biāo)會診采納率提升至95%以上。推進(jìn)精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)體系構(gòu)建新增萬古霉素、伏立康唑等5種藥物的治療藥物監(jiān)測（TDM）項(xiàng)目，建立基于基因檢測和血藥濃度的個體化給藥模型，實(shí)現(xiàn)危重癥患者給藥方案精準(zhǔn)調(diào)整，目標(biāo)血藥濃度達(dá)標(biāo)率提高至92%。優(yōu)化抗菌藥物管理策略實(shí)施碳青霉烯類抗菌藥物"日評估、周總結(jié)"動態(tài)管理，開展耐藥菌監(jiān)測與預(yù)警，目標(biāo)將全院抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）控制在30以下，I類切口手術(shù)預(yù)防用藥合格率提升至98%。加強(qiáng)患者用藥教育與管理針對腫瘤、慢病患者建立"一對一用藥指導(dǎo)+微信隨訪"服務(wù)模式，編制《常見疾病用藥教育手冊》，開展季度用藥知識講座，目標(biāo)患者用藥依從性提高15%，不良反應(yīng)發(fā)生率降低8%。提升信息化藥學(xué)服務(wù)能力開發(fā)處方前置審核系統(tǒng)智能規(guī)則庫，新增特殊人群劑量自動校驗(yàn)、藥物相互作用實(shí)時預(yù)警功能，建設(shè)臨床藥學(xué)移動查房平臺，實(shí)現(xiàn)用藥數(shù)據(jù)實(shí)時查詢與干預(yù)記錄電子化。臨床藥學(xué)服務(wù)拓展方向

01?？扑帉W(xué)門診建設(shè)針對抗感染、抗腫瘤、抗凝等重點(diǎn)領(lǐng)域開設(shè)?？扑帉W(xué)門診，提供藥物重整、不良反應(yīng)管理、治療藥物監(jiān)測解讀等專業(yè)化服務(wù)，提升患者用藥依從性和治療效果。

02精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)深化擴(kuò)大藥物基因組檢測、治療藥物監(jiān)測（TDM）覆蓋品種，結(jié)合患者個體差異（如基因多態(tài)