急性腎功能衰竭鈣磷紊亂個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，男性，56歲，住院號(hào)2025XXXX，于2025年X月X日因“雙下肢水腫1周，少尿3天，伴乏力、惡心嘔吐2天”入院。患者籍貫為XX省XX市，退休工人，已婚，育有1子，家屬陪伴入院，對(duì)治療配合度高。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，未予重視及治療。3天前出現(xiàn)尿量顯著減少，每日尿量約400-500ml，尿色深黃，伴全身乏力、活動(dòng)后氣促，日常行走50米即需休息。2天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，每日發(fā)作2-3次，同時(shí)食欲明顯下降，每日進(jìn)食量僅為患病前的1/3，遂前往我院急診就診。急診檢查結(jié)果提示：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞78.5%（正常參考值50%-70%），血紅蛋白105g/L（男性正常參考值120-160g/L）；血生化示肌酐826μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮28.5mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血鈣1.78mmol/L（正常參考值2.20-2.70mmol/L），血磷2.35mmol/L（正常參考值0.81-1.45mmol/L），血鉀5.6mmol/L（正常參考值3.50-5.30mmol/L），空腹血糖8.9mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）；尿常規(guī)示尿蛋白（+++），尿潛血（+），尿比重1.010（正常參考值1.015-1.025）；泌尿系超聲提示雙腎體積增大（左腎11.8cm×5.5cm，右腎12.0cm×5.6cm，正常成人腎長徑約10-12cm），腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，提示急性腎損傷改變。急診以“急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂（低鈣血癥、高磷血癥、高鉀血癥）、2型糖尿病”收入腎內(nèi)科病房。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體格檢查：體溫37.2℃，脈搏98次/分（正常參考值60-100次/分），呼吸22次/分（正常參考值12-20次/分），血壓165/95mmHg（正常參考值＜140/90mmHg）。神志清楚，精神萎靡，呈輕度貧血貌，眼瞼輕度水腫。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下可見明顯凹陷性水腫，按壓3秒后皮膚恢復(fù)正常，無皮膚破潰、發(fā)紅。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)度正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查入院后完善相關(guān)檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞10.8×10?/L，中性粒細(xì)胞76.2%，血紅蛋白103g/L，血小板210×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；②血生化：肌酐835μmol/L，尿素氮29.2mmol/L，血鈣1.75mmol/L，血磷2.40mmol/L，血鉀5.5mmol/L，血鈉132mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），氯98mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），血清白蛋白34g/L（正常參考值35-50g/L）；③凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒（正常參考值25-37秒），凝血酶時(shí)間16.8秒（正常參考值14-21秒），纖維蛋白原2.8g/L（正常參考值2-4g/L）；④血?dú)夥治觯簆H7.38（正常參考值7.35-7.45），PaO?95mmHg（正常參考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（正常參考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（正常參考值-3至+3mmol/L），提示酸堿平衡基本正常；⑤腎功能相關(guān)：尿微量白蛋白/肌酐比值850mg/g（正常參考值＜30mg/g），尿β?-微球蛋白5.2mg/L（正常參考值＜0.3mg/L）；⑥傳染病篩查：乙肝表面抗原陰性，丙肝抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，人類免疫缺陷病毒抗體陰性。（五）既往史與個(gè)人史既往史：2型糖尿病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列美脲片2mgqd，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖波動(dòng)在8-10mmol/L。否認(rèn)高血壓、冠心病、慢性腎臟病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙30年，每日約10支，飲酒20年，每日飲白酒約2兩，1年前因“血糖控制不佳”自行戒煙戒酒。否認(rèn)長期接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)史，否認(rèn)冶游史。家族史：父親患有2型糖尿病，母親體健，否認(rèn)遺傳性疾病及傳染病家族史。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液過多相關(guān)因素：急性腎功能衰竭導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率顯著下降，水鈉潴留。診斷依據(jù)：患者雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，眼瞼水腫；每日尿量僅400-500ml，呈少尿狀態(tài)；血肌酐835μmol/L、尿素氮29.2mmol/L，腎功能嚴(yán)重受損；雙肺底可聞及少量濕性啰音，提示輕度肺淤血。（二）電解質(zhì)紊亂（低鈣血癥、高磷血癥、高鉀血癥）相關(guān)因素：急性腎功能衰竭導(dǎo)致鈣磷代謝障礙（腎臟排磷減少、活性維生素D合成不足致鈣吸收減少）、排鉀能力下降。診斷依據(jù)：血生化檢查示血鈣1.75mmol/L（低于正常范圍），血磷2.40mmol/L（高于正常范圍），血鉀5.5mmol/L（高于正常范圍）；患者偶有手足麻木感，為低鈣血癥早期表現(xiàn)；無高鉀血癥相關(guān)心律失常表現(xiàn)（心電圖示竇性心律，無T波高尖）。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：惡心嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食減少、食欲減退、腎功能衰竭引起蛋白質(zhì)代謝障礙。診斷依據(jù)：患者近2日惡心嘔吐，每日2-3次，食欲明顯下降，每日進(jìn)食量僅為患病前1/3；血紅蛋白103g/L（輕度貧血），血清白蛋白34g/L（略低于正常范圍）；患者精神萎靡、乏力明顯，活動(dòng)耐力下降。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：雙下肢嚴(yán)重水腫致皮膚張力增高、營養(yǎng)不良、活動(dòng)能力下降導(dǎo)致局部皮膚長期受壓。危險(xiǎn)因素：雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，皮膚彈性差；患者乏力明顯，臥床時(shí)間增加，骶尾部、足跟等部位易受壓；血紅蛋白及血清白蛋白水平偏低，皮膚修復(fù)能力下降。（五）焦慮相關(guān)因素：病情危重（急性腎功能衰竭）、對(duì)治療方案（如可能的透析治療）不了解、擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用。診斷依據(jù)：患者入院后多次詢問醫(yī)護(hù)人員“我這病能不能治好”“會(huì)不會(huì)要透析一輩子”，情緒緊張；夜間入睡困難，需家屬陪伴才能勉強(qiáng)入睡；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分，提示中度焦慮。（六）知識(shí)缺乏相關(guān)因素：對(duì)急性腎功能衰竭的病因、鈣磷紊亂的危害及飲食、用藥注意事項(xiàng)認(rèn)知不足。診斷依據(jù)：患者既往糖尿病未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，不了解長期高血糖對(duì)腎臟的損害；入院時(shí)不清楚為何需要限制飲水及高磷食物攝入；對(duì)口服磷結(jié)合劑的服用時(shí)間和目的、利尿劑的不良反應(yīng)不了解；家屬對(duì)患者飲食管理的重要性認(rèn)知不足。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體液過多護(hù)理目標(biāo)入院7日內(nèi)，患者雙下肢水腫減輕至踝關(guān)節(jié)以下，眼瞼水腫完全消失；每日尿量恢復(fù)至1000-1500ml，脫離少尿狀態(tài)；體重每周下降0.8-1.0kg（入院體重60kg，目標(biāo)體重59.2-59.0kg/周）；血壓控制在140/90mmHg以下；雙肺底濕性啰音消失，無胸悶、氣促等心衰表現(xiàn)。（二）電解質(zhì)紊亂護(hù)理目標(biāo)入院10日內(nèi)，血鈣水平升至2.0mmol/L以上，血磷降至1.8mmol/L以下，血鉀降至5.3mmol/L以下；患者手足麻木、抽搐等電解質(zhì)紊亂相關(guān)癥狀完全消失；出院前，血鈣、血磷、血鉀維持在正常參考范圍；住院期間無電解質(zhì)紊亂相關(guān)并發(fā)癥（如心律失常、骨痛）發(fā)生。（三）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)入院1周內(nèi)，患者惡心嘔吐癥狀緩解，每日嘔吐次數(shù)減少至0次，食欲恢復(fù)，每日進(jìn)食量達(dá)到患病前的80%以上；住院期間，患者體重維持在58-60kg；出院前，血紅蛋白升至110g/L以上，血清白蛋白維持在35g/L以上；患者乏力癥狀緩解，活動(dòng)耐力提升至可自主行走100米以上。（四）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)患者住院期間，骶尾部、足跟、肩胛部等受壓部位皮膚完整，無發(fā)紅、硬結(jié)、破損；雙下肢水腫部位無皮膚破潰、感染；患者及家屬掌握皮膚護(hù)理的正確方法（如翻身、皮膚清潔）。（五）焦慮護(hù)理目標(biāo)入院3日內(nèi)，患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，情緒緊張狀態(tài)緩解；住院期間，患者夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)，無夜間易醒、早醒；出院前，患者能正確認(rèn)識(shí)疾病預(yù)后，對(duì)治療有信心，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分降至50分以下（無焦慮）；患者能積極配合各項(xiàng)治療與護(hù)理操作。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)入院5日內(nèi)，患者能說出急性腎功能衰竭的常見病因（如糖尿病腎損傷、感染）及鈣磷紊亂的主要危害；出院前，患者及家屬能正確列舉3種以上高磷、高鉀食物，并表示會(huì)主動(dòng)避免；患者能說出口服磷結(jié)合劑（碳酸鈣）需餐中服用的原因及利尿劑（呋塞米）的主要不良反應(yīng)（如低鉀血癥）；家屬能正確記錄患者每日出入量，掌握居家護(hù)理的核心要點(diǎn)（如飲食控制、用藥監(jiān)督）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護(hù)理干預(yù)出入量精細(xì)化管理責(zé)任護(hù)士每小時(shí)記錄患者尿量，因患者尿量少且需精確監(jiān)測(cè)，入院后遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿，使用帶刻度的引流袋收集尿液，精確至毫升。每日8:00總結(jié)前24小時(shí)出入量，包括尿量、嘔吐量、飲水量、輸液量、食物含水量（如粥、湯、水果等），記錄于專用出入量登記本。若入量明顯大于出量（差值＞500ml），立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)整液體入量。入院第1日，患者24小時(shí)入量1200ml（輸液800ml+飲水400ml），出量520ml（尿量480ml+嘔吐量40ml），入量大于出量680ml，報(bào)告醫(yī)生后，次日將液體入量調(diào)整為1000ml（輸液700ml+飲水300ml）。同時(shí)向患者及家屬強(qiáng)調(diào)記錄出入量的重要性，避免家屬私自增加患者飲水量。液體入量動(dòng)態(tài)控制根據(jù)“前一日出量+500ml（不顯性失水）”計(jì)算當(dāng)日液體入量，若患者有嘔吐、發(fā)熱等情況，適當(dāng)減少不顯性失水量（嘔吐時(shí)按300ml計(jì)算）。入院第1日液體入量計(jì)算公式為：520ml（前一日出量）+300ml（不顯性失水）=820ml，考慮患者需靜脈用藥，實(shí)際入量控制在1200ml（含輸液）。為緩解患者口渴感，指導(dǎo)患者用濕棉簽擦拭口唇，或含服無糖冰塊（因患者有糖尿病，避免含糖冰塊），每日4-5次，每次1-2塊，既緩解口渴又不明顯增加液體入量。低鹽飲食指導(dǎo)與監(jiān)督給予患者低鹽飲食，每日鹽攝入量嚴(yán)格控制在2g以內(nèi)，避免食用咸菜、腌制品、醬菜、加工肉類（如香腸、培根）等高鹽食物。護(hù)士向家屬詳細(xì)講解低鹽飲食的重要性，指導(dǎo)家屬烹飪時(shí)使用無鹽醬油、醋、蔥、姜、蒜等調(diào)味，替代鹽、味精、雞精。入院第2日，家屬為患者帶來咸菜，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)解釋，家屬表示理解并帶回，后續(xù)未再出現(xiàn)類似情況。同時(shí)限制高水分食物（如西瓜、梨、粥、湯），若患者食用，從當(dāng)日飲水量中扣除（如食用100g西瓜，扣除飲水50ml）。利尿劑用藥護(hù)理遵醫(yī)囑予呋塞米注射液40mg靜脈推注，每日1次，推注時(shí)間嚴(yán)格控制在5分鐘以上，避免推注過快引起心律失常、低血壓等不良反應(yīng)。用藥后30分鐘開始觀察尿量變化，每15分鐘記錄1次，評(píng)估藥物療效。入院第1日用藥后1小時(shí)，患者尿量從20ml/h增至45ml/h，2小時(shí)后尿量穩(wěn)定在35-40ml/h，無頭暈、心慌、乏力等不適。因呋塞米易導(dǎo)致低鉀血癥，護(hù)士每日監(jiān)測(cè)患者血鉀水平，入院第2日復(fù)查血鉀5.2mmol/L（較入院時(shí)5.5mmol/L下降），無需補(bǔ)鉀，繼續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。體重與生命體征監(jiān)測(cè)每日晨起空腹、穿統(tǒng)一病號(hào)服、排空大小便后，使用同一臺(tái)體重秤為患者測(cè)量體重，精確至0.1kg，記錄體重變化趨勢(shì)。入院第1日體重60kg，第3日59.2kg，第7日58.5kg，每周下降1.5kg，符合預(yù)期目標(biāo)。每日監(jiān)測(cè)血壓4次（8:00、12:00、16:00、20:00），入院第1日血壓165/95mmHg，遵醫(yī)囑予硝苯地平控釋片30mg口服，每日1次，服藥后第3日血壓降至150/88mmHg，第7日降至138/85mmHg，達(dá)到控制目標(biāo)。同時(shí)觀察患者有無胸悶、氣促、咳嗽等心衰表現(xiàn)，入院第2日患者活動(dòng)后氣促緩解，第4日雙肺底濕性啰音完全消失。水腫癥狀動(dòng)態(tài)評(píng)估每日用軟尺測(cè)量患者雙下肢踝部、膝關(guān)節(jié)周徑，記錄水腫變化情況。入院第1日踝部周徑28cm，膝關(guān)節(jié)周徑45cm；第3日踝部周徑26cm，膝關(guān)節(jié)周徑43cm；第7日踝部周徑24cm，膝關(guān)節(jié)周徑40cm，水腫明顯減輕。同時(shí)觀察水腫部位皮膚顏色、溫度、彈性，避免皮膚破損，每日為患者水腫部位涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。（二）電解質(zhì)紊亂的護(hù)理干預(yù)低鈣血癥護(hù)理（1）藥物補(bǔ)充與監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，滴速控制在20-30滴/分，避免滴速過快引起心律失常、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。滴注時(shí)選擇粗直血管（如前臂貴要靜脈），使用24G靜脈留置針，防止藥液外滲導(dǎo)致組織壞死。責(zé)任護(hù)士每30分鐘巡視1次，觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛，詢問患者有無心慌、頭暈。入院第3日，患者在滴注過程中出現(xiàn)穿刺部位輕微疼痛，調(diào)整滴速至20滴/分后疼痛緩解，無藥液外滲。同時(shí)遵醫(yī)囑予骨化三醇膠丸0.25μg口服，每日1次，指導(dǎo)患者餐后服用，促進(jìn)鈣吸收，避免空腹服用引起胃腸道不適。（2）癥狀觀察：每日詢問患者有無手足麻木、抽搐、口唇發(fā)麻等低鈣癥狀，入院第1日患者偶有手足麻木，第4日癥狀完全消失。每周復(fù)查血生化2次，監(jiān)測(cè)血鈣變化，入院第7日復(fù)查血鈣2.05mmol/L，達(dá)到目標(biāo)值；第10日血鈣2.15mmol/L，接近正常范圍。（3）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者增加高鈣低磷食物攝入，如低脂牛奶（每日200ml，分次飲用）、雞蛋（每日1個(gè)，以蛋清為主）、去皮雞肉（每日30g），避免高鈣高磷食物（如蝦皮、芝麻醬、動(dòng)物骨骼）。同時(shí)告知患者維生素D與鈣的協(xié)同作用，鼓勵(lì)患者在病情允許時(shí)適當(dāng)曬太陽（每日10:00前或16:00后，每次15分鐘），促進(jìn)皮膚合成維生素D。高磷血癥護(hù)理（1）磷結(jié)合劑規(guī)范使用：遵醫(yī)囑予碳酸鈣片1.0g口服，每日3次，護(hù)士嚴(yán)格指導(dǎo)患者餐中服用——因碳酸鈣需與食物中的磷在腸道內(nèi)結(jié)合，形成不溶性磷酸鈣排出體外，若餐后服用，結(jié)合效果會(huì)下降50%以上。入院第2日，患者忘記餐中服用，餐后1小時(shí)才想起，護(hù)士及時(shí)提醒并再次強(qiáng)調(diào)服用時(shí)間，后續(xù)患者均能按時(shí)在餐中服用。（2）高磷食物嚴(yán)格限制：制作“高磷食物清單”，列出動(dòng)物內(nèi)臟（豬肝、豬腎）、堅(jiān)果（花生、核桃、杏仁）、肉湯（尤其是長時(shí)間熬煮的骨湯）、碳酸飲料、全谷物（燕麥、糙米）等，發(fā)放給患者及家屬，并通過實(shí)物舉例（如展示核桃、可樂等高磷食物，蘋果、冬瓜等低磷食物），讓患者更直觀理解。入院第3日，患者家屬為其帶來核桃，經(jīng)護(hù)士提醒后帶回，改為蘋果、梨等低磷水果。（3）血磷動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血生化2次，入院第1日血磷2.35mmol/L，第4日2.0mmol/L，第7日1.75mmol/L，第10日1.6mmol/L，逐漸下降至目標(biāo)范圍，未出現(xiàn)高磷血癥相關(guān)并發(fā)癥（如皮膚瘙癢、骨痛）。高鉀血癥護(hù)理（1）高鉀食物限制：指導(dǎo)患者避免食用高鉀食物，如香蕉、橙子、橘子、土豆、菠菜、木耳、菌菇類等，選擇低鉀食物（如蘋果、葡萄、西瓜、冬瓜、黃瓜、白菜）。護(hù)士為患者制定每日飲食計(jì)劃，如早餐：雞蛋1個(gè)+白粥1小碗+饅頭1個(gè)；午餐：米飯1小碗+清蒸魚50g+冬瓜湯1小碗；晚餐：面條1小碗+雞胸肉30g+炒白菜1份，確保鉀攝入控制在安全范圍。入院第2日，患者想吃香蕉，護(hù)士解釋高鉀風(fēng)險(xiǎn)后，改為蘋果，患者表示理解。（2）降鉀藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予聚苯乙烯磺酸鈉散15g口服，每日1次，指導(dǎo)患者用50ml溫水沖服，避免與牛奶、果汁同服（會(huì)影響藥效）。該藥可促進(jìn)腸道排鉀，可能引起腹瀉，護(hù)士每日觀察患者排便情況，患者用藥后每日排便1-2次，無腹瀉、腹痛。第3日復(fù)查血鉀5.2mmol/L，第5日降至4.8mmol/L（正常范圍），遵醫(yī)囑停用聚苯乙烯磺酸鈉散。（3）心律失常預(yù)防：高鉀血癥易導(dǎo)致心律失常，入院前3日每日為患者行心電圖檢查，均示竇性心律，無T波高尖、QT間期延長等異常表現(xiàn)；第4日起改為每3日查1次心電圖，均正常，未出現(xiàn)高鉀相關(guān)心律失常。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)惡心嘔吐癥狀緩解遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，每日1次，用于抑制嘔吐中樞，緩解惡心嘔吐。用藥后觀察患者反應(yīng)，入院第2日患者嘔吐次數(shù)減少至1次，第3日嘔吐完全停止，惡心癥狀明顯緩解。同時(shí)指導(dǎo)患者采取少量多餐的進(jìn)食方式，每日5-6次，每餐量約100-150g，避免一次進(jìn)食過多引起腹脹、惡心。護(hù)士每日詢問患者進(jìn)食感受，及時(shí)調(diào)整飲食質(zhì)地（如將米飯改為軟飯、粥），提高患者進(jìn)食舒適度。精準(zhǔn)營養(yǎng)飲食指導(dǎo)根據(jù)患者腎功能情況，每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6g/kg（患者體重60kg，每日蛋白質(zhì)總攝入量36g），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（生物價(jià)值高，易消化吸收），如雞蛋（每日1個(gè)，約含6g蛋白質(zhì)）、瘦肉（每日50g，約含10g蛋白質(zhì)）、魚肉（每日50g，約含10g蛋白質(zhì)）、低脂牛奶（每日200ml，約含6g蛋白質(zhì)），剩余4g蛋白質(zhì)從主食（如米飯、饅頭）中獲取。同時(shí)保證每日熱量攝入125.5kJ/kg（約7530kJ），以碳水化合物為主（如米飯、面條、饅頭），避免蛋白質(zhì)分解增加腎臟負(fù)擔(dān)。入院第5日，患者每日進(jìn)食量約500g（米飯200g+瘦肉50g+魚肉50g+牛奶200ml+蔬菜100g），可滿足熱量和蛋白質(zhì)需求，無腹脹、惡心。營養(yǎng)狀況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每周復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白，評(píng)估營養(yǎng)狀況變化。入院第1日血紅蛋白105g/L，血清白蛋白34g/L；第7日血紅蛋白108g/L，血清白蛋白35g/L；第14日血紅蛋白112g/L，血清白蛋白36g/L，均達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。同時(shí)觀察患者精神狀態(tài)和活動(dòng)耐力，入院第7日，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，可自主床邊站立5-10分鐘，乏力癥狀緩解。靜脈營養(yǎng)支持因患者入院初期食欲恢復(fù)較慢，遵醫(yī)囑予復(fù)方氨基酸注射液（9AA）250ml靜脈滴注，每日1次，補(bǔ)充必需氨基酸，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少肌肉分解。用藥期間觀察患者有無發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)，患者無不適。入院第10日，患者食欲基本恢復(fù)，每日進(jìn)食量達(dá)到患病前的90%，遵醫(yī)囑停用復(fù)方氨基酸注射液。（四）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)皮膚清潔與保護(hù)每日用38-40℃溫水為患者擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，防止皮膚干燥、瘙癢。擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，尤其是雙下肢水腫部位，避免用力摩擦導(dǎo)致皮膚破損；擦浴后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，在水腫部位涂抹溫和的潤膚露（如凡士林），保持皮膚滋潤，減少皮膚張力。每日更換干凈、寬松、柔軟的棉質(zhì)病號(hào)服，避免衣物摩擦損傷皮膚。體位護(hù)理與壓力緩解指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，一手托住患者肩部，一手托住臀部，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷?；颊吲P床時(shí)，在雙下肢下方墊軟枕，抬高下肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫；在足跟部放置柔軟的棉墊，避免足跟直接受壓。使用氣墊床，通過交替充氣、放氣，降低局部皮膚壓力，減少壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。受壓部位重點(diǎn)監(jiān)護(hù)每日評(píng)估骶尾部、足跟、肩胛部等受壓部位皮膚情況，入院第5日，發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚輕微發(fā)紅（直徑約2cm），立即增加翻身次數(shù)至每1小時(shí)1次，更換骶尾部減壓貼為泡沫敷料（透氣性好，減壓效果佳），每日更換1次敷料，觀察皮膚恢復(fù)情況。第7日，骶尾部皮膚發(fā)紅完全消失，未進(jìn)展為壓瘡。同時(shí)觀察雙下肢水腫部位皮膚，有無張力性水皰、破潰，患者住院期間無皮膚破損?；顒?dòng)能力提升指導(dǎo)根據(jù)患者體力恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳、伸腳），每日3次，每次10分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕水腫；病情允許時(shí)，協(xié)助患者坐起或床邊站立，每日2次，每次5-10分鐘，避免長期臥床導(dǎo)致皮膚受壓。入院第10日，患者可自主行走100米，活動(dòng)能力明顯提升。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)個(gè)體化心理溝通責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通2次，每次15-20分鐘，用通俗易懂的語言解釋病情，避免使用專業(yè)術(shù)語過多導(dǎo)致患者誤解。告知患者急性腎功能衰竭若及時(shí)治療，部分患者腎功能可恢復(fù)，并非所有患者都需長期透析，減輕其對(duì)“透析一輩子”的擔(dān)憂。入院第3日，患者主動(dòng)詢問透析相關(guān)知識(shí)，護(hù)士詳細(xì)講解透析的目的（替代腎臟排泄廢物、調(diào)節(jié)電解質(zhì)）、過程（穿刺、血液凈化、回輸）及安全性，強(qiáng)調(diào)“透析是臨時(shí)幫助腎臟恢復(fù)的手段，不是終身依賴”，患者情緒明顯放松。情緒疏導(dǎo)與情感支持鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，患者曾表示“擔(dān)心病治不好，花很多錢，拖累家人”，護(hù)士給予安慰：“目前治療效果很好，水腫減輕，尿量增加，肌酐、尿素氮也在下降，只要堅(jiān)持配合，恢復(fù)的可能性很大；而且醫(yī)?？梢詧?bào)銷大部分費(fèi)用，不用太擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題”。同時(shí)聯(lián)系家屬，建議家屬多陪伴患者，多給予鼓勵(lì)和安慰，患者夜間入睡困難癥狀逐漸緩解，入院第5日夜間可自主入睡，無需家屬陪伴。放松訓(xùn)練與情緒調(diào)節(jié)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次5分鐘，具體方法：取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，屏住呼吸2秒，緩慢呼氣4秒，重復(fù)進(jìn)行，幫助患者緩解緊張情緒。同時(shí)為患者提供輕音樂（如舒緩的古典音樂），每日下午播放30分鐘，轉(zhuǎn)移患者對(duì)病情的注意力，減輕焦慮。成功案例分享與信心建立向患者介紹同病房一位病情相似的患者（急性腎衰伴鈣磷紊亂，治療2周后腎功能明顯恢復(fù)），鼓勵(lì)兩人交流治療經(jīng)驗(yàn)?；颊咄ㄟ^與該患者溝通，了解到“只要配合治療，腎功能是可以恢復(fù)的”，增強(qiáng)了治療信心。出院前，患者焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分降至45分，無焦慮情緒，能積極配合各項(xiàng)治療。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病知識(shí)分層宣教制作“急性腎功能衰竭與鈣磷紊亂”宣傳冊(cè)，內(nèi)容包括疾病病因（如糖尿病腎損傷、感染、藥物損傷）、鈣磷紊亂的危害（低鈣致抽搐、高磷致骨病、高鉀致心律失常），發(fā)放給患者及家屬。護(hù)士采用“每日一個(gè)知識(shí)點(diǎn)”的方式，逐頁講解，避免信息過多導(dǎo)致患者難以接受。入院第5日，通過提問“糖尿病為什么會(huì)損傷腎臟”，患者能正確回答“長期高血糖會(huì)損傷腎臟的血管和腎小球，導(dǎo)致腎臟過濾功能下降”，說明疾病知識(shí)掌握良好。飲食知識(shí)直觀宣教除發(fā)放高磷、高鉀食物清單外，護(hù)士通過實(shí)物展示（如帶來香蕉、土豆、核桃等高鉀高磷食物，蘋果、冬瓜、白菜等低鉀低磷食物），讓患者及家屬更直觀地區(qū)分食物類別。同時(shí)制作“一日飲食示例表”，標(biāo)注每種食物的鉀、磷含量，指導(dǎo)家屬按表準(zhǔn)備飲食。入院第7日，通過提問“哪些食物屬于高磷食物”，患者及家屬能正確列舉“核桃、豬肝、肉湯”，飲食知識(shí)掌握良好。用藥知識(shí)精準(zhǔn)指導(dǎo)制作用藥指導(dǎo)卡，列出患者所用藥物（呋塞米、碳酸鈣、骨化三醇、硝苯地平）的作用、用法、注意事項(xiàng)，如“碳酸鈣：餐中服用，促進(jìn)磷結(jié)合；呋塞米：每日1次，可能導(dǎo)致尿量增多，需記錄尿量；骨化三醇：餐后服用，促進(jìn)鈣吸收”，發(fā)放給患者，護(hù)士每日核對(duì)用藥情況，確?；颊哒_服藥。入院第10日，患者能說出每種藥物的服用時(shí)間和主要作用，無漏服、錯(cuò)服。出院護(hù)理全面指導(dǎo)提前制定出院指導(dǎo)計(jì)劃，內(nèi)容包括：①居家飲食：繼續(xù)低鹽低脂低磷飲食，每日鹽攝入＜2g，避免高鉀高磷食物，記錄每日出入量；②用藥指導(dǎo)：按時(shí)服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，如出現(xiàn)乏力、心慌、手足抽搐及時(shí)就醫(yī)；③病情監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)尿量（＜1000ml及時(shí)就醫(yī)）、血壓，每周復(fù)查血生化、腎功能；④皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，避免皮膚破損，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累。護(hù)士詳細(xì)講解后，讓患者及家屬復(fù)述，確保掌握。出院前，患者及家屬能正確復(fù)述出院指導(dǎo)要點(diǎn)，具備居家護(hù)理能力。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的不足液體入量監(jiān)督不夠嚴(yán)格入院初期，患者因口渴明顯，曾趁家屬不在時(shí)偷偷飲用床頭柜上的水，導(dǎo)致當(dāng)日入量超標(biāo)（超出計(jì)劃200ml），水腫未明顯減輕。反思原因：僅通過口頭宣教強(qiáng)調(diào)限制飲水的重要性，未采取有效的監(jiān)督措施；對(duì)患者口渴的緩解措施不夠多樣化，導(dǎo)致患者難以忍受口渴而私自飲水。用藥護(hù)理細(xì)節(jié)存在疏漏在使用葡萄糖酸鈣靜脈滴注時(shí)，初期未嚴(yán)格控制滴速（滴速為40滴/分，超出標(biāo)準(zhǔn)20-30滴/分），患者出現(xiàn)穿刺部位疼痛，雖及時(shí)調(diào)整滴速后緩解，但反映出護(hù)士對(duì)藥物輸注速度的重視程度不夠，未嚴(yán)格遵守用藥規(guī)范；對(duì)藥物不良反應(yīng)的觀察頻率不足（初期每1小時(shí)巡視1次，未達(dá)到每30分鐘1次的標(biāo)準(zhǔn)）。家屬宣教力度不足入院第3日，患者家屬為患者帶來核桃（高磷食物），說明家屬對(duì)高磷食物的認(rèn)知仍存在不足。反思原因：初期宣教主要針對(duì)患者，對(duì)家屬的宣教力度不夠，未充分認(rèn)識(shí)到家屬在飲食監(jiān)督中的重要作