急性腎盂腎炎合并感染性休克個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）基本資料患者李女士，45歲，漢族，已婚，育有1子，無業(yè)。因“發(fā)熱伴右側(cè)腰痛3天，意識模糊、四肢濕冷2小時(shí)”于202X年X月X日14:30急診入院。既往有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍片0.5g每日3次，平日空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后血糖10-11mmol/L，無高血壓、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，無吸煙、飲酒嗜好，平素注意個(gè)人衛(wèi)生，無長期憋尿習(xí)慣。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫38.2℃，伴右側(cè)腰部持續(xù)性脹痛，無放射痛，同時(shí)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，每日排尿10-12次，尿液渾濁呈淡黃色，有腥臭味。自行在社區(qū)藥房購買“左氧氟沙星片”0.5g每日1次口服，服藥3天癥狀未緩解，體溫反而升至39.5℃，腰痛加重。2小時(shí)前患者突然出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，四肢濕冷，皮膚發(fā)紺，家屬急送我院急診。急診測血壓80/50mmHg，心率125次/分，呼吸26次/分，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），急診血常規(guī)示白細(xì)胞18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%，以“急性腎盂腎炎、感染性休克”收入腎內(nèi)科病房。（三）入院評估生命體征：體溫39.8℃，脈搏120次/分，呼吸28次/分，血壓78/48mmHg（未使用血管活性藥物），血氧飽和度90%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。意識與精神狀態(tài)：GCS評分12分（睜眼4分，回答問題3分，遵囑活動(dòng)5分），煩躁不安，時(shí)有譫語，對時(shí)間、地點(diǎn)定向力障礙。皮膚黏膜：面色蒼白，四肢濕冷，指端發(fā)紺，皮膚彈性稍差，無皮疹、黃染；口腔黏膜干燥，口唇發(fā)紺，舌面無津液。?？圃u估：右側(cè)腎區(qū)叩痛（+），左側(cè)腎區(qū)叩痛（-）；膀胱區(qū)無膨隆，無壓痛；尿道口無紅腫，擠壓尿道無異常分泌物；尿液呈濃茶色，渾濁，異味明顯。全身評估：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常（約4次/分）；四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.6×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比92.3%（正常參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比5.2%（正常參考值20%-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白115g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)156×10?/L（正常參考值125-350×10?/L）。尿常規(guī)（急診）：尿白細(xì)胞（+++），尿紅細(xì)胞（+），尿蛋白（+），尿糖（++），尿酮體（-），尿亞硝酸鹽（+），尿比重1.025（正常參考值1.015-1.025）。血生化（急診）：血肌酐132μmol/L（正常參考值44-97μmol/L），血尿素氮9.8mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血糖12.5mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.5mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉130mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（正常參考值99-110mmol/L），血乳酸4.8mmol/L（正常參考值0.5-2.2mmol/L），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45U/L（正常參考值7-40U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶52U/L（正常參考值13-35U/L）。病原學(xué)檢查：入院時(shí)抽取靜脈血行血培養(yǎng)，48小時(shí)后回報(bào)大腸埃希菌生長，對頭孢曲松、哌拉西林他唑巴坦敏感，對左氧氟沙星耐藥；入院后留取清潔中段尿行尿培養(yǎng)，結(jié)果同血培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)1.2×10?CFU/ml（正常參考值＜1×10?CFU/ml）。影像學(xué)檢查：泌尿系B超示右腎腎盂輕度擴(kuò)張，腎周可見少量滲出液，左腎未見明顯異常，膀胱壁光滑，未見結(jié)石及占位性病變；心電圖示竇性心動(dòng)過速，心率120次/分，未見ST-T段異常；胸片示雙肺紋理清晰，無肺實(shí)變或胸腔積液征象。二、護(hù)理問題與診斷（一）組織灌注不足與急性腎盂腎炎引發(fā)感染性休克，導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。相關(guān)依據(jù)：患者血壓78/48mmHg，四肢濕冷、指端發(fā)紺，留置導(dǎo)尿管后每小時(shí)尿量15ml，意識模糊（GCS評分12分），血乳酸4.8mmol/L，均提示組織灌注不足。（二）體溫過高與腎盂腎實(shí)質(zhì)感染，細(xì)菌毒素釋放引發(fā)全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。相關(guān)依據(jù)：患者體溫39.8℃，伴煩躁不安，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.6×10?/L、中性粒細(xì)胞百分比92.3%，提示感染性發(fā)熱。（三）急性疼痛與腎盂炎癥刺激腎包膜，引發(fā)腰部脹痛有關(guān)。相關(guān)依據(jù)：患者主訴右側(cè)腰部持續(xù)性脹痛，采用NRS疼痛評分量表評估得6分，右側(cè)腎區(qū)叩痛（+），改變體位（如彎腰、翻身）時(shí)疼痛加重。（四）焦慮與病情危急（出現(xiàn)休克癥狀）、對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。相關(guān)依據(jù)：患者意識清醒后（入院后6小時(shí)）反復(fù)詢問“我是不是快不行了”“這個(gè)病能治好嗎”，情緒緊張，夜間難以入睡，需家屬反復(fù)安撫。（五）知識缺乏與對急性腎盂腎炎的病因、治療療程及預(yù)防復(fù)發(fā)知識認(rèn)知不足有關(guān)。相關(guān)依據(jù)：患者發(fā)病初期自行服用耐藥抗生素（左氧氟沙星），未及時(shí)就醫(yī)；入院后詢問“為什么吃了藥還會加重”“好了以后會不會再犯”，對疾病治療及自我護(hù)理知識掌握不足。（六）潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、電解質(zhì)紊亂相關(guān)依據(jù)：患者已出現(xiàn)腎功能異常（血肌酐132μmol/L）、肝功能輕度異常（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶52U/L）及低鈉血癥（血鈉130mmol/L），感染性休克若未有效控制，易進(jìn)展為多器官功能衰竭；嚴(yán)重感染時(shí)凝血系統(tǒng)易激活，存在DIC風(fēng)險(xiǎn)；休克狀態(tài)下體液分布異常，電解質(zhì)紊亂可能進(jìn)一步加重。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）組織灌注不足護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)患者血壓維持在90/60mmHg以上，四肢轉(zhuǎn)暖、指端發(fā)紺消失，每小時(shí)尿量≥30ml，意識轉(zhuǎn)清（GCS評分≥14分），血乳酸降至2.2mmol/L以下。護(hù)理計(jì)劃：①立即建立2條外周靜脈通路，快速輸注晶體液行液體復(fù)蘇，必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；②遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量；③每15-30分鐘監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)及尿量，準(zhǔn)確記錄出入量；④每日監(jiān)測血乳酸、肝腎功能及電解質(zhì)，評估組織灌注改善情況。（二）體溫過高護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院4小時(shí)內(nèi)患者體溫降至38.5℃以下，24小時(shí)內(nèi)體溫維持在37.5℃以下，無煩躁、乏力等不適癥狀。護(hù)理計(jì)劃：①采用物理降溫（冰袋冷敷、溫水擦?。匾獣r(shí)遵醫(yī)囑使用退熱藥物；②每1小時(shí)監(jiān)測體溫，記錄降溫效果；③鼓勵(lì)患者多飲水（每日2000-2500ml），維持液體平衡；④調(diào)節(jié)病室溫度至22-24℃，減少衣物覆蓋，促進(jìn)散熱。（三）急性疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院12小時(shí)內(nèi)患者右側(cè)腰部疼痛NRS評分降至3分以下，24小時(shí)內(nèi)疼痛完全緩解（NRS評分0-1分），無明顯不適。護(hù)理計(jì)劃：①協(xié)助患者取屈膝臥位，減輕腎包膜牽拉；②遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物（如山莨菪堿），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；③每2小時(shí)評估疼痛評分，記錄疼痛變化；④避免腰部按壓、劇烈活動(dòng)，減少疼痛刺激。（四）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院48小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療，夜間睡眠時(shí)間≥6小時(shí)。護(hù)理計(jì)劃：①與患者及家屬充分溝通，解釋病情及治療方案，告知治療進(jìn)展；②鼓勵(lì)家屬在規(guī)定時(shí)間探視，給予情感支持；③創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物；④觀察患者情緒變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。（五）知識缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：出院前患者及家屬能正確說出急性腎盂腎炎的病因、治療療程及預(yù)防復(fù)發(fā)措施，知曉定期復(fù)查的重要性。護(hù)理計(jì)劃：①采用口頭講解、健康手冊等方式，普及疾病相關(guān)知識；②針對患者疑問耐心解答，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性；③指導(dǎo)患者掌握多飲水、個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理等自我管理方法；④告知復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目，提醒按時(shí)復(fù)診。（六）潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者無多器官功能衰竭、DIC發(fā)生，電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）糾正（血鈉恢復(fù)至135-145mmol/L）。護(hù)理計(jì)劃：①每日監(jiān)測肝腎功能、凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原）及電解質(zhì)；②遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水糾正低鈉血癥；③觀察有無皮膚黏膜出血、嘔血、黑便等DIC征象；④加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防肺部感染，避免肺功能損傷。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）感染性休克（組織灌注不足）護(hù)理干預(yù)患者入院后立即協(xié)助取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，給予面罩吸氧5L/min，血氧飽和度升至96%以上。同時(shí)建立2條外周靜脈通路（右側(cè)肘正中靜脈、左側(cè)貴要靜脈），遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液，第一個(gè)30分鐘輸注800ml，期間每15分鐘監(jiān)測血壓、心率、呼吸及尿量。入院后1小時(shí)，在超聲引導(dǎo)下完成右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管置入，監(jiān)測CVP初始值為4cmH?O，提示血容量不足，繼續(xù)以500ml/h速度輸注平衡鹽溶液，同時(shí)遵醫(yī)囑泵入去甲腎上腺素，初始劑量0.05μg/（kg?min）（患者體重60kg，泵速3ml/h）。入院后2小時(shí)，患者血壓升至85/55mmHg，CVP6cmH?O，尿量20ml/h，去甲腎上腺素劑量調(diào)整為0.08μg/（kg?min）（泵速4.8ml/h）；入院后4小時(shí)，血壓升至95/65mmHg，CVP10cmH?O，尿量28ml/h，去甲腎上腺素劑量降至0.03μg/（kg?min）（泵速1.8ml/h）；入院后24小時(shí)，血壓穩(wěn)定在100-105/65-70mmHg，四肢轉(zhuǎn)暖，指端發(fā)紺消失，尿量35-40ml/h，意識清晰（GCS評分15分），血乳酸降至1.8mmol/L，停用去甲腎上腺素，繼續(xù)以100ml/h速度輸注生理鹽水維持CVP在8-12cmH?O。期間嚴(yán)格記錄出入量，入院第一個(gè)24小時(shí)總?cè)肓?200ml（晶體液4500ml、膠體液700ml），總出量3800ml（尿量3200ml、嘔吐物200ml、汗液400ml），出入量基本平衡，雙肺未聞及濕啰音，無肺水腫征象。（二）感染控制護(hù)理干預(yù)入院后立即遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素抗感染治療，靜脈滴注哌拉西林他唑巴坦4.5g，每8小時(shí)一次，輸注時(shí)間控制在30分鐘以上，避免藥物濃度過高引發(fā)不良反應(yīng)。同時(shí)嚴(yán)格無菌操作留取血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)標(biāo)本，待培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后（入院后48小時(shí)），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，療程14天。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)，患者用藥第3天出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射后癥狀緩解。加強(qiáng)尿路護(hù)理，每日用0.05%聚維酮碘溶液清潔尿道口2次，更換尿袋1次，保持尿管通暢，避免扭曲受壓；留取尿標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止二次感染。入院后第7天，患者體溫恢復(fù)正常，尿頻、尿急、尿痛癥狀消失，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞8.2×10?/L、中性粒細(xì)胞百分比65.4%，尿常規(guī)示尿白細(xì)胞（-）、尿蛋白（-），腎功能指標(biāo)（血肌酐105μmol/L、血尿素氮7.2mmol/L）較前改善。（三）體溫管理干預(yù)入院時(shí)患者體溫39.8℃，首先采用物理降溫：在額頭、雙側(cè)腋窩、腹股溝處放置包裹毛巾的冰袋，每30分鐘更換冰袋位置，防止凍傷；同時(shí)用32-34℃溫水擦浴頸部、四肢及軀干，擦浴時(shí)間15分鐘，避免擦浴胸前、腹部及足底，防止引發(fā)不適。擦浴后30分鐘復(fù)測體溫降至39.2℃，遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚片0.5g，服藥后1小時(shí)體溫降至38.3℃，繼續(xù)保留額頭冰袋物理降溫，每1小時(shí)監(jiān)測體溫。入院后4小時(shí)，體溫降至37.4℃，停止物理降溫，改為每4小時(shí)監(jiān)測體溫；入院后12小時(shí)，體溫波動(dòng)在37.0-37.5℃；入院后24小時(shí)，體溫維持在36.8-37.2℃，無煩躁、乏力等不適。期間根據(jù)補(bǔ)液量調(diào)整飲水量，每日2000-2500ml，促進(jìn)毒素排出，患者皮膚彈性良好，口腔黏膜濕潤，無脫水征象。（四）疼痛護(hù)理干預(yù)入院時(shí)患者右側(cè)腰部疼痛NRS評分6分，協(xié)助取屈膝臥位，該體位可放松腹部肌肉，減輕腎包膜牽拉，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（緩慢吸氣5秒、屏氣3秒、緩慢呼氣7秒），分散注意力。30分鐘后評估疼痛評分降至5分，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射山莨菪堿注射液10mg，注射后1小時(shí)疼痛評分降至3分，患者主訴脹痛明顯緩解。之后每2小時(shí)評估疼痛評分，入院后6小時(shí)降至2分，12小時(shí)降至1分，24小時(shí)降至0分，右側(cè)腎區(qū)叩痛（-）。期間避免患者彎腰、轉(zhuǎn)身等動(dòng)作，告知患者疼痛緩解是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志，增強(qiáng)治療信心，未再出現(xiàn)疼痛加重情況。（五）病情監(jiān)測干預(yù)生命體征監(jiān)測：入院后前6小時(shí)每15分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，6-24小時(shí)每30分鐘監(jiān)測一次，24-48小時(shí)每1小時(shí)監(jiān)測一次，48小時(shí)后病情穩(wěn)定改為每2小時(shí)監(jiān)測一次。記錄顯示，患者心率從120次/分逐漸降至80-90次/分，呼吸從28次/分降至18-20次/分，血壓穩(wěn)定在100-110/65-75mmHg，血氧飽和度維持在96%-100%（未吸氧狀態(tài)）。意識與尿量監(jiān)測：每30分鐘評估意識狀態(tài)（GCS評分），入院后6小時(shí)GCS評分升至14分，能正確回答問題；12小時(shí)升至15分，意識完全清晰。每小時(shí)記錄尿量，入院后1小時(shí)15ml/h，2小時(shí)20ml/h，4小時(shí)25ml/h，8小時(shí)30ml/h，之后維持在35-45ml/h，無少尿發(fā)生。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)、血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血乳酸），血乳酸從4.8mmol/L降至1.2mmol/L（入院后第5天），血鈉從130mmol/L升至136mmol/L（入院后第3天），血肌酐從132μmol/L降至98μmol/L（入院后第7天），肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常（入院后第5天）。每周復(fù)查尿常規(guī)2次，入院后第3天尿白細(xì)胞（+），第7天尿白細(xì)胞（-），感染控制良好。并發(fā)癥監(jiān)測：每日觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血，監(jiān)測凝血功能（入院后第1、3、5天），結(jié)果均正常，無DIC征象；每日協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽，患者無肺部感染表現(xiàn)；監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，遵醫(yī)囑調(diào)整二甲雙胍劑量（入院后改為0.5g每日2次），血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L、餐后8-9mmol/L，無低血糖發(fā)生。（六）心理護(hù)理干預(yù)患者意識清醒后表現(xiàn)出明顯焦慮，護(hù)士首先耐心傾聽其擔(dān)憂，用通俗語言解釋“急性腎盂腎炎是常見泌尿系統(tǒng)感染，雖出現(xiàn)休克，但及時(shí)治療后多數(shù)患者可完全康復(fù)，目前血壓、尿量等指標(biāo)已好轉(zhuǎn)，治療有效”，同時(shí)展示復(fù)查的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如白細(xì)胞下降、血乳酸降低），增強(qiáng)信心。協(xié)調(diào)家屬在規(guī)定時(shí)間探視（每日1小時(shí)），家屬的陪伴使患者情緒明顯穩(wěn)定。夜間創(chuàng)造安靜休息環(huán)境，拉窗簾、調(diào)暗燈光，必要時(shí)播放輕柔音樂，患者入院后第2天夜間睡眠時(shí)間達(dá)7小時(shí)。入院后48小時(shí)，患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)交流治療感受，積極配合護(hù)理操作。（七）健康指導(dǎo)干預(yù)患者病情穩(wěn)定后（入院后第5天），開展系統(tǒng)健康指導(dǎo)：①疾病知識：講解急性腎盂腎炎多由大腸埃希菌感染引起，糖尿病是易感因素，此次加重與自行服用耐藥抗生素、未及時(shí)就醫(yī)有關(guān)，強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛時(shí)及時(shí)就醫(yī)的重要性；②用藥指導(dǎo)：告知頭孢曲松鈉需連續(xù)使用14天，不可自行停藥，講解藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對方法，指導(dǎo)出院后繼續(xù)服用二甲雙胍，定期監(jiān)測血糖；③生活指導(dǎo)：指導(dǎo)每日飲水2000-3000ml，注意會陰部清潔，避免憋尿，飲食清淡富含營養(yǎng)，避免辛辣食物；④復(fù)查指導(dǎo)：告知出院后