急診科個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，65歲，退休工人，于2025年3月10日14:30因“突發(fā)意識障礙2小時”由家屬送至我院急診科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/110mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制不佳（波動在150-170/90-100mmHg）；2型糖尿病史5年，口服二甲雙胍（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在8-10mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管病等其他慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）入院時病情評估主訴與現(xiàn)病史：家屬代訴患者2小時前在家中看電視時突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，隨后意識逐漸模糊，呼之不應(yīng)，伴有右側(cè)肢體活動障礙，無抽搐、大小便失禁。立即撥打120送至我院。體格檢查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP200/120mmHg，SpO?95%（未吸氧狀態(tài)）。神志昏迷，GCS評分6分（E1V1M4）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)巴氏征陽性。頸抵抗（+），克氏征（+）。輔助檢查：（1）頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約30ml，伴周圍腦組織水腫，中線結(jié)構(gòu)向右偏移約0.5cm。（2）心電圖：竇性心律，ST-T段未見明顯異常。（3）血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞82%，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L。（4）生化檢查：血糖15.6mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐86μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。（5）凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。（三）病情初步判斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷為：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；2.高血壓病3級（極高危）；3.2型糖尿病。患者目前病情危重，存在腦疝風(fēng)險，需立即進(jìn)行搶救與護(hù)理。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性意識障礙：與腦出血導(dǎo)致腦組織受壓、腦水腫有關(guān)?；颊呷朐簳r神志昏迷，GCS評分6分，對刺激反應(yīng)差。（二）顱內(nèi)壓增高：與腦出血、腦水腫有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、頸抵抗陽性，頭顱CT示出血量30ml，中線結(jié)構(gòu)偏移。（三）血壓過高：與腦出血應(yīng)激、原有高血壓控制不佳有關(guān)。入院時BP200/120mmHg，顯著高于正常范圍。（四）血糖過高：與腦出血應(yīng)激、原有糖尿病有關(guān)。入院時血糖15.6mmol/L，超出控制目標(biāo)。（五）肢體活動障礙：與腦出血導(dǎo)致錐體束受損有關(guān)。右側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體活動受限。（六）潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成。患者腦出血量較大，存在腦疝風(fēng)險；應(yīng)激狀態(tài)易引發(fā)上消化道出血；長期臥床、意識障礙易導(dǎo)致肺部感染、壓瘡及深靜脈血栓。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院24小時內(nèi)）維持患者生命體征平穩(wěn)，血壓控制在160-180/90-100mmHg，血糖控制在8-10mmol/L。降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止腦疝發(fā)生，GCS評分較入院時提高1-2分。保持呼吸道通暢，SpO?維持在95%以上。預(yù)防急性期并發(fā)癥，如上消化道出血、誤吸等。（二）中期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分提高至10分以上。右側(cè)肢體肌力有所恢復(fù)，肌力達(dá)到2級以上。未發(fā)生肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥?；颊哐?、血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，波動較小。（三）長期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）患者意識清晰，GCS評分15分或接近15分。右側(cè)肢體肌力進(jìn)一步恢復(fù)，能夠進(jìn)行簡單的自主活動。患者及家屬掌握基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練方法和護(hù)理要點(diǎn)。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，為轉(zhuǎn)入?？撇》窟M(jìn)一步治療奠定基礎(chǔ)。（四）具體護(hù)理計劃病情監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、GCS評分，每30分鐘-1小時記錄一次；監(jiān)測顱內(nèi)壓（如有創(chuàng)監(jiān)測）；觀察嘔吐物、大小便顏色及性質(zhì)，監(jiān)測血常規(guī)、生化、凝血功能等指標(biāo)。降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑使用脫水劑，如甘露醇、呋塞米等；保持患者頭高腳低位（床頭抬高15-30°）；避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，如劇烈咳嗽、躁動等。血壓與血糖管理：遵醫(yī)囑使用降壓藥物（如硝酸甘油、硝普鈉等）和胰島素，密切監(jiān)測血壓、血糖變化，及時調(diào)整用藥劑量。呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物；必要時行氣管插管或氣管切開；給予氧氣吸入，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量。肢體護(hù)理：保持肢體功能位，進(jìn)行被動肢體活動；預(yù)防肢體攣縮、畸形。并發(fā)癥預(yù)防：遵醫(yī)囑使用抑酸藥物預(yù)防上消化道出血；加強(qiáng)口腔護(hù)理、翻身叩背預(yù)防肺部感染；定時翻身、使用防壓瘡氣墊預(yù)防壓瘡；進(jìn)行肢體按摩、使用彈力襪預(yù)防深靜脈血栓。營養(yǎng)支持：病情穩(wěn)定后盡早給予鼻飼營養(yǎng)，保證營養(yǎng)供給。心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：與家屬溝通，給予心理支持；待患者意識清醒后，進(jìn)行簡單的健康指導(dǎo)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院24小時內(nèi)）即刻處理：患者入院后立即送入搶救室，平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。給予氧氣吸入（流量3L/min），SpO?維持在96%-98%。建立兩條靜脈通路，一條用于快速輸注脫水劑，另一條用于靜脈給藥。病情監(jiān)測：每30分鐘監(jiān)測神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、SpO?一次。入院時GCS評分6分，1小時后復(fù)查GCS評分7分（E1V1M5）。瞳孔直徑仍為2.5mm，對光反射稍敏感。血壓波動在180-200/100-120mmHg，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油靜脈泵入，起始劑量5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整，每15分鐘測量一次血壓，逐漸將血壓控制在170/100mmHg左右。血糖15.6mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈泵入（0.1U/kg?h），每小時監(jiān)測血糖一次，血糖逐漸降至9.8mmol/L。降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑立即給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），之后每6小時一次；呋塞米20mg靜脈推注，每12小時一次。保持床頭抬高30°，避免患者躁動，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（地西泮10mg靜脈推注）。呼吸道護(hù)理：患者咳嗽反射減弱，及時用吸痰管清除口腔及鼻腔分泌物，吸痰時動作輕柔，每次吸痰時間不超過15秒。聽診雙肺呼吸音，未聞及明顯干濕性啰音。預(yù)防并發(fā)癥：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑40mg靜脈推注，預(yù)防上消化道出血。留置導(dǎo)尿管，記錄尿量，觀察尿液顏色及性質(zhì)，尿量每小時約50-80ml。給予防壓瘡氣墊，每2小時翻身一次，按摩受壓部位。檢查與轉(zhuǎn)運(yùn)：協(xié)助完善相關(guān)檢查（如胸片、心電圖復(fù)查等），在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中密切觀察患者生命體征，保持呼吸道通暢，確保靜脈通路通暢。（二）亞急性期護(hù)理（入院2-7天）病情監(jiān)測：每1-2小時監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征一次。患者意識逐漸好轉(zhuǎn)，入院第3天GCS評分10分（E2V3M5），能睜眼，有簡單發(fā)音。瞳孔對光反射靈敏。血壓控制在160-170/90-100mmHg，停用硝酸甘油，改為口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次）。血糖控制在8-9mmol/L，改為皮下注射胰島素（三餐前短效胰島素+睡前長效胰島素），每餐前及睡前監(jiān)測血糖。肢體護(hù)理：每日進(jìn)行右側(cè)肢體被動活動，包括關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每次15-20分鐘，每日3-4次。指導(dǎo)家屬協(xié)助進(jìn)行左側(cè)肢體主動活動，防止肌肉萎縮。入院第7天，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至2級。呼吸道護(hù)理：患者咳嗽反射有所恢復(fù)，鼓勵其自主咳嗽排痰，每2-3小時翻身叩背一次，促進(jìn)痰液排出。復(fù)查血常規(guī)及胸片，白細(xì)胞7.8×10?/L，胸片未見明顯肺部感染征象。營養(yǎng)支持：入院第2天，患者腸鳴音恢復(fù)，遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)飲食（米湯、牛奶等），初始量50ml/次，每2小時一次，逐漸增加至100ml/次。監(jiān)測胃殘余量，每次鼻飼前回抽胃液，如殘余量>100ml，暫停鼻飼。并發(fā)癥預(yù)防：繼續(xù)使用奧美拉唑預(yù)防上消化道出血，觀察胃液顏色，未見咖啡色液體。每日進(jìn)行尿道口護(hù)理2次，更換尿袋，尿常規(guī)檢查未見異常。繼續(xù)使用防壓瘡氣墊，翻身叩背，皮膚完好無壓瘡。指導(dǎo)家屬進(jìn)行肢體按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓，雙下肢未出現(xiàn)腫脹。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院8-14天）病情監(jiān)測：每4小時監(jiān)測生命體征一次，患者神志清晰，GCS評分14分，能進(jìn)行簡單交流。血壓穩(wěn)定在150-160/85-95mmHg，血糖控制在7-8mmol/L。康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)肢體主動活動訓(xùn)練，如握力訓(xùn)練、肢體抬高訓(xùn)練等，逐漸增加活動強(qiáng)度和時間。協(xié)助患者進(jìn)行坐起、站立等訓(xùn)練，預(yù)防體位性低血壓。健康教育：向患者及家屬講解高血壓、糖尿病的飲食注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其正確測量血壓、血糖的方法。告知患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練的重要性及方法，鼓勵患者堅持訓(xùn)練。指導(dǎo)家屬如何預(yù)防并發(fā)癥，如保持皮膚清潔、協(xié)助患者翻身等。心理護(hù)理：患者因肢體活動障礙出現(xiàn)焦慮情緒，與患者溝通交流，給予鼓勵和安慰，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）意識狀態(tài)改善入院時GCS評分6分，入院1天后升至7分，3天后升至10分，7天后升至12分，14天后升至14分?；颊咭庾R逐漸清晰，由昏迷狀態(tài)逐漸恢復(fù)至能進(jìn)行簡單交流，意識狀態(tài)改善明顯。（二）生命體征控制血壓：入院時BP200/120mmHg，經(jīng)治療后，12小時內(nèi)控制在170/100mmHg左右，24小時后控制在160-170/90-100mmHg，1周后穩(wěn)定在150-160/85-95mmHg，血壓控制效果良好，波動較小。血糖：入院時血糖15.6mmol/L，12小時后降至9.8mmol/L，24小時后控制在8-9mmol/L，1周后穩(wěn)定在7-8mmol/L，血糖控制達(dá)標(biāo)，未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。體溫、脈搏、呼吸：住院期間體溫維持在36.5-37.2℃，脈搏70-90次/分，呼吸18-22次/分，均在正常范圍內(nèi)。（三）肢體功能恢復(fù)入院時右側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)肢體肌力4級。入院7天后右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至2級，14天后恢復(fù)至3級，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級?；颊哂覀?cè)肢體活動能力逐漸改善，能夠進(jìn)行簡單的自主活動。（四）并發(fā)癥預(yù)防住院期間，患者未發(fā)生腦疝、上消化道出血、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。血常規(guī)、生化、凝血功能等指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，具體數(shù)據(jù)如下：血常規(guī)：入院時白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞82%；7天后白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%；14天后白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞60%，均恢復(fù)至正常范圍。生化檢查：入院時血糖15.6mmol/L，尿素氮7.8mmol/L；7天后血糖8.5mmol/L，尿素氮6.5mmol/L；14天后血糖7.2mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善。（五）營養(yǎng)狀況改善入院時患者營養(yǎng)狀況一般，經(jīng)鼻飼營養(yǎng)及后續(xù)飲食調(diào)整后，患者體重未出現(xiàn)明顯下降，血清白蛋白水平由入院時的32g/L升至14天后的38g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)病情監(jiān)測及時準(zhǔn)確：護(hù)理過程中嚴(yán)格按照計劃監(jiān)測患者神志、瞳孔、生命體征等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療爭取了時間。并發(fā)癥預(yù)防到位：通過有效的護(hù)理措施，如使用抑酸藥物、翻身叩背、肢體按摩等，成功預(yù)防了多種并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的治療效果?？祻?fù)訓(xùn)練早期介入：在患者病情穩(wěn)定后，盡早進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練和康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。（二）存在不足與患者溝通不足：在患者意識不清時，與家屬的溝通較多，但在患者意識逐漸恢復(fù)后，與患者的直接溝通較少，未能及時了解患者的心理需求?？祻?fù)訓(xùn)練的專業(yè)性有待提高：護(hù)理人員在康復(fù)訓(xùn)練方面的知識和技能有限，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時不夠?qū)I(yè)，可能影響訓(xùn)練效果。健康教育的深度和廣度不夠：健康教育主要集中在飲食、用藥、康復(fù)訓(xùn)練等方面，對患者及家屬的心理支持和社會適應(yīng)方面的指導(dǎo)較少。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)與患者的溝通：在患者意識恢復(fù)后，增加與患者的溝通交流次數(shù)，采用簡單易懂的語言，了解患者的心理狀態(tài)和