急診科過敏性休克急救個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，女性，48歲，漢族，已婚，農(nóng)民，于202X年X月X日14:30因“咽痛伴發(fā)熱3天，靜脈輸液后出現(xiàn)皮疹、呼吸困難10分鐘”急診入院。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，明確告知既往有青霉素過敏史（2018年因“扁桃體炎”使用青霉素鈉靜脈滴注后出現(xiàn)皮疹，經(jīng)抗過敏治療后緩解），無食物及其他藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，伴發(fā)熱，最高體溫38.9℃，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等不適，自行口服“感冒靈顆粒”（具體劑量不詳）后癥狀無緩解。當(dāng)日14:00于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，接診醫(yī)生未詳細(xì)詢問過敏史，查體示扁桃體Ⅱ度腫大、充血，診斷為“急性扁桃體炎”，給予“0.9%氯化鈉注射液250ml+阿莫西林克拉維酸鉀注射液1.2g”靜脈滴注。輸液約5分鐘后，患者出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，隨即出現(xiàn)彌漫性風(fēng)團(tuán)，伴眼瞼、口唇腫脹，繼而出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、頭暈，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無意識(shí)障礙。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心立即停止輸液，給予“地塞米松5mg靜脈推注”后，急呼120轉(zhuǎn)運(yùn)至我院急診科，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者呼吸困難無明顯緩解，14:30抵達(dá)我院。（三）體格檢查入院查體：體溫38.2℃，脈搏128次/分，呼吸32次/分，血壓80/50mmHg，血氧飽和度（SpO?）82%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，煩躁不安，急性病容，面色蒼白，全身皮膚可見彌漫性淡紅色風(fēng)團(tuán)，直徑2-5mm不等，壓之褪色，以軀干、四肢為主，眼瞼、口唇明顯水腫，球結(jié)膜充血；口唇發(fā)紺，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，無分泌物；頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音，未聞及濕啰音；心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常（4次/分）；雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（14:40）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，淋巴細(xì)胞比例12%，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.12×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；血生化（14:45）：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯102mmol/L，血糖8.5mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶22U/L；凝血功能（14:50）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.8g/L，D-二聚體0.3mg/L；心肌酶譜（15:00）：肌酸激酶85U/L，肌酸激酶同工酶12U/L，乳酸脫氫酶180U/L，α-羥丁酸脫氫酶150U/L。影像學(xué)檢查：胸部X線片（15:10）：雙肺紋理增粗、紊亂，未見明顯實(shí)變影及胸腔積液征象；心電圖（14:35）：竇性心動(dòng)過速，心率128次/分，未見ST-T段異常改變。二、護(hù)理問題與診斷（一）低效性呼吸型態(tài)：與喉頭水腫、支氣管痙攣導(dǎo)致氣道狹窄有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)呼吸頻率32次/分，SpO?82%（未吸氧），口唇發(fā)紺，雙肺可聞及廣泛哮鳴音，主訴呼吸困難、胸悶，符合低效性呼吸型態(tài)的臨床表現(xiàn)，且與過敏性休克引發(fā)的氣道黏膜水腫、支氣管平滑肌痙攣直接相關(guān)。（二）組織灌注不足：與過敏反應(yīng)導(dǎo)致血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血量減少有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)血壓80/50mmHg（低于正常成人血壓下限90/60mmHg），脈搏128次/分（竇性心動(dòng)過速），面色蒼白，煩躁不安，提示外周循環(huán)灌注不足。過敏性休克時(shí)，組胺等炎癥介質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致全身小血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加，有效循環(huán)血量驟減，進(jìn)而引發(fā)組織灌注不足。（三）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)：與過敏反應(yīng)引發(fā)的皮膚風(fēng)團(tuán)、瘙癢有關(guān)依據(jù)：患者全身皮膚可見彌漫性淡紅色風(fēng)團(tuán)，伴明顯瘙癢，存在搔抓導(dǎo)致皮膚破損的風(fēng)險(xiǎn)。若皮膚破損后護(hù)理不當(dāng)，易繼發(fā)細(xì)菌感染，進(jìn)一步加重皮膚損傷，故評(píng)估為皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)。（四）焦慮與恐懼：與突發(fā)呼吸困難、血壓下降等危急癥狀及對(duì)疾病預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)神志清楚但煩躁不安，主動(dòng)詢問“我是不是快不行了”“還能治好嗎”，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒；家屬在急診室外哭鬧，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)患者病情，存在恐懼心理。此類情緒源于患者對(duì)突發(fā)危急癥狀的恐懼及對(duì)過敏性休克疾病認(rèn)知不足、預(yù)后不確定。（五）知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)過敏性休克的誘因、急救知識(shí)及預(yù)防措施不了解有關(guān)依據(jù)：患者既往有青霉素過敏史，但本次就診時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未詳細(xì)詢問過敏史，患者自身未主動(dòng)強(qiáng)調(diào)過敏史（后續(xù)溝通中患者表示“以為這次用的藥和上次不一樣，就沒特意說”）；家屬對(duì)過敏性休克的早期癥狀、急救流程及出院后預(yù)防措施完全不了解，符合知識(shí)缺乏的護(hù)理診斷依據(jù)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院后2小時(shí)內(nèi)）呼吸功能改善：患者呼吸頻率降至12-20次/分，SpO?≥95%（吸氧或不吸氧狀態(tài)下），口唇發(fā)紺緩解，雙肺哮鳴音明顯減少或消失，呼吸困難、胸悶癥狀減輕。循環(huán)功能穩(wěn)定：血壓回升至90/60mmHg以上，脈搏降至100次/分以下，面色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，煩躁不安癥狀緩解，意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定。皮膚癥狀控制：皮膚瘙癢癥狀減輕，患者無搔抓行為，皮膚風(fēng)團(tuán)范圍縮小、顏色變淺，無新發(fā)生風(fēng)團(tuán)，未出現(xiàn)皮膚破損。情緒初步緩解：患者焦慮情緒減輕，能配合醫(yī)護(hù)人員完成治療操作；家屬情緒逐漸平穩(wěn)，能理性聽取病情告知，配合醫(yī)護(hù)人員開展護(hù)理工作。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（住院期間至出院）無并發(fā)癥發(fā)生：患者住院期間無喉頭水腫加重、呼吸衰竭、肺水腫、心律失常、多器官功能障礙等過敏性休克相關(guān)并發(fā)癥，皮膚無繼發(fā)感染。知識(shí)掌握到位：患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述過敏性休克的常見誘因（如青霉素類藥物、海鮮、昆蟲叮咬等）、早期癥狀（皮疹、瘙癢、呼吸困難、頭暈等），掌握急救藥物（腎上腺素筆）的正確使用方法。自我管理能力提升：患者出院時(shí)能主動(dòng)告知過敏史，隨身攜帶過敏識(shí)別卡片及急救藥物，家屬能協(xié)助患者做好出院后病情監(jiān)測(cè)，避免再次接觸致敏物質(zhì)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急救期護(hù)理干預(yù)（入院后0-2小時(shí)）氣道與呼吸管理（1）立即給予面罩高濃度吸氧，氧流量8-10L/min，連接血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，每5分鐘記錄1次呼吸頻率、SpO?。入院后10分鐘（14:40），患者SpO?升至88%，呼吸頻率降至28次/分；14:50，SpO?升至92%，呼吸頻率25次/分，口唇發(fā)紺稍緩解，調(diào)整氧流量至6L/min。（2）保持氣道通暢：協(xié)助患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，抬高下肢15-30°，避免嘔吐物或分泌物堵塞氣道；備好氣管插管包、喉鏡、簡(jiǎn)易呼吸球囊等急救設(shè)備，若患者出現(xiàn)喉頭水腫加重（如聲音嘶啞、呼吸困難加?。?，立即配合醫(yī)生行氣管插管。本次護(hù)理中，患者未出現(xiàn)喉頭水腫加重，無需氣管插管。（3）支氣管痙攣緩解：遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇霧化吸入，每次0.5mg，加入生理鹽水2ml稀釋后，通過氧氣驅(qū)動(dòng)霧化，每20分鐘1次，共3次。15:00完成第3次霧化后，聽診雙肺哮鳴音明顯減少，患者主訴胸悶癥狀減輕。循環(huán)功能支持（1）建立靜脈通路：入院后5分鐘內(nèi)（14:35），采用18G靜脈留置針迅速建立兩條外周靜脈通路，一條位于右側(cè)前臂，用于輸注急救藥物；另一條位于左側(cè)肘正中靜脈，用于補(bǔ)充晶體液擴(kuò)容。（2）急救藥物護(hù)理：①腎上腺素：遵醫(yī)囑給予0.1%腎上腺素0.5mg肌內(nèi)注射（右側(cè)三角?。?，注射后觀察患者心率、血壓變化，避免心律失常。14:45（注射后10分鐘），患者血壓升至85/55mmHg，脈搏120次/分；14:55（注射后20分鐘），血壓升至92/60mmHg，脈搏110次/分，未出現(xiàn)心悸、心律失常等不良反應(yīng)，無需重復(fù)注射。②抗組胺藥：14:40遵醫(yī)囑給予苯海拉明注射液20mg肌內(nèi)注射（左側(cè)臀大?。?，注射后告知患者可能出現(xiàn)嗜睡，避免自行下床活動(dòng)；15:30患者主訴瘙癢癥狀減輕，無明顯嗜睡。③糖皮質(zhì)激素：14:50遵醫(yī)囑給予地塞米松注射液10mg+0.9%氯化鈉注射液10ml靜脈推注（右側(cè)前臂通路），推注速度3ml/min，避免速度過快引發(fā)不良反應(yīng)，推注后用生理鹽水5ml沖管，確保藥物完全進(jìn)入體內(nèi)。（3）擴(kuò)容治療：通過左側(cè)肘正中靜脈通路輸注0.9%氯化鈉注射液，初始補(bǔ)液速度500ml/h，根據(jù)血壓調(diào)整。14:35-15:35共輸注500ml，患者血壓穩(wěn)定在95/65mmHg左右，脈搏105次/分，將補(bǔ)液速度調(diào)整為300ml/h；15:35-16:35輸注300ml，血壓維持在98/68mmHg，脈搏98次/分，繼續(xù)以200ml/h速度補(bǔ)液，直至入院后2小時(shí)共輸注800ml，期間記錄出入量，患者尿量50ml（16:00），尿液顏色淡黃，提示循環(huán)灌注改善。皮膚護(hù)理（1）環(huán)境與衣物調(diào)整：保持急診搶救室溫度22-24℃，濕度50-60%，避免溫度過高加重皮膚瘙癢；協(xié)助患者更換寬松、純棉的病號(hào)服，移除身上可能刺激皮膚的飾品（如手鐲、項(xiàng)鏈）。（2）瘙癢緩解干預(yù)：告知患者避免搔抓皮膚，若瘙癢明顯，用溫水毛巾輕輕擦拭皮膚（水溫32-34℃，避免過熱），每次擦拭時(shí)間5-10分鐘；遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑局部涂抹（軀干、四肢風(fēng)團(tuán)處），涂抹時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦皮膚，每4小時(shí)涂抹1次。16:00評(píng)估皮膚情況，風(fēng)團(tuán)范圍較入院時(shí)縮?。ㄜ|干風(fēng)團(tuán)直徑縮小至1-3mm），顏色變淡，患者主訴瘙癢明顯減輕，無搔抓行為。心理護(hù)理（1）患者心理干預(yù)：搶救期間安排一名責(zé)任護(hù)士全程陪伴在患者身邊，用溫和、簡(jiǎn)潔的語言告知患者“目前正在使用急救藥物，你的呼吸和血壓已經(jīng)在好轉(zhuǎn)，不用太擔(dān)心”，避免使用“危險(xiǎn)”“嚴(yán)重”等易加重焦慮的詞匯；在進(jìn)行注射、輸液等操作前，提前告知操作目的和感受，減少患者恐懼?；颊咔榫w逐漸平穩(wěn)，15:30時(shí)能主動(dòng)配合測(cè)量血壓。（2）家屬心理支持：安排一名護(hù)士在急診室外與家屬溝通，每30分鐘告知一次患者病情進(jìn)展（如“目前呼吸比之前平穩(wěn)，血壓在回升”），解釋過敏性休克的可逆性，減輕家屬恐懼；指導(dǎo)家屬保持冷靜，避免在急診室外喧嘩影響其他患者，家屬情緒逐漸平穩(wěn)，能配合等待。（二）穩(wěn)定期護(hù)理干預(yù)（入院后2-24小時(shí)）生命體征監(jiān)測(cè)：將生命體征監(jiān)測(cè)頻率調(diào)整為每30分鐘一次（入院后2-6小時(shí)），6小時(shí)后改為每1小時(shí)一次，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?變化，記錄在護(hù)理記錄單上?；颊呷朐汉?小時(shí)（20:30），體溫37.5℃，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓105/70mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）；入院后12小時(shí)（次日2:30），體溫37.0℃，脈搏85次/分，呼吸16次/分，血壓110/75mmHg，SpO?99%（停氧后），生命體征穩(wěn)定。病情觀察：重點(diǎn)觀察有無并發(fā)癥跡象，如喉頭水腫加重（聲音變化、呼吸困難）、肺水腫（咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音）、心律失常（心悸、胸悶、心電圖異常）等?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，雙肺哮鳴音于入院后8小時(shí)（22:30）完全消失，皮膚風(fēng)團(tuán)于入院后12小時(shí)（次日2:30）基本消退。用藥護(hù)理：入院后12小時(shí)（次日2:30），遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服（每日一次），指導(dǎo)患者用溫水送服，告知藥物可能引起輕微嗜睡，避免駕駛或操作精密儀器；繼續(xù)觀察用藥后有無不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)嗜睡、惡心等不適。飲食與休息指導(dǎo)：待患者病情穩(wěn)定后（入院后6小時(shí)），指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），避免辛辣、海鮮等易致敏食物；協(xié)助患者調(diào)整舒適臥位，保證充足休息，減少體力消耗，患者入院后8小時(shí)（22:30）能安靜入睡，睡眠質(zhì)量良好。（三）恢復(fù)期護(hù)理干預(yù)（入院后24小時(shí)至出院）皮膚護(hù)理：入院后24小時(shí)（次日14:30），患者皮膚風(fēng)團(tuán)完全消退，無瘙癢癥狀，指導(dǎo)患者繼續(xù)保持皮膚清潔，避免使用刺激性沐浴露、肥皂，穿純棉衣物，防止皮膚刺激。健康教育：（1）過敏史管理：反復(fù)強(qiáng)調(diào)患者需終身避免青霉素類藥物（如青霉素鈉、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀等），就醫(yī)時(shí)必須主動(dòng)告知過敏史，可在病歷本、醫(yī)?？ㄉ蠘?biāo)注過敏藥物；協(xié)助患者制作過敏識(shí)別卡片（填寫姓名、年齡、過敏藥物、緊急聯(lián)系人電話），指導(dǎo)患者隨身攜帶。（2）急救知識(shí)培訓(xùn)：向患者及家屬講解過敏性休克的早期癥狀（如皮膚瘙癢、皮疹、呼吸困難、頭暈、惡心等），告知出現(xiàn)上述癥狀時(shí)需立即停止接觸可疑致敏物，就地平臥，撥打120急救電話；演示腎上腺素筆的使用方法（取筆、解開保險(xiǎn)、對(duì)準(zhǔn)大腿外側(cè)肌肉按壓注射、注射后按壓5-10秒），讓患者及家屬反復(fù)練習(xí)，直至能正確操作，并告知藥物有效期（一般2年）及儲(chǔ)存方法（避光、室溫保存）。（3）出院后隨訪：告知患者出院后1周內(nèi)若出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、呼吸困難等癥狀，需立即復(fù)診；為患者預(yù)留科室咨詢電話，方便患者及家屬隨時(shí)咨詢；制定隨訪計(jì)劃，出院后1周、1個(gè)月由責(zé)任護(hù)士電話隨訪，了解患者恢復(fù)情況、急救藥物攜帶情況及過敏史告知執(zhí)行情況。出院指導(dǎo)：患者入院后48小時(shí)（第三日14:30）病情穩(wěn)定，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)口服氯雷他定片10mg（每日一次），共服用3天；避免接觸已知過敏原，保持規(guī)律作息，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（出院后1周），確保無藥物不良反應(yīng)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處急救反應(yīng)迅速：患者入院后，醫(yī)護(hù)人員在5分鐘內(nèi)完成停止致敏藥物輸注、吸氧、建立靜脈通路等急救措施，10分鐘內(nèi)給予腎上腺素肌內(nèi)注射，及時(shí)糾正了氣道痙攣和循環(huán)衰竭，為患者病情穩(wěn)定爭(zhēng)取了時(shí)間，患者入院后2小時(shí)內(nèi)生命體征明顯改善，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)理措施精準(zhǔn)：針對(duì)低效性呼吸型態(tài)，采用高濃度吸氧+霧化吸入的聯(lián)合措施，有效緩解了支氣管痙攣；針對(duì)組織灌注不足，通過快速擴(kuò)容+急救藥物輸注，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量；針對(duì)皮膚瘙癢，采用溫水擦拭+爐甘石洗劑涂抹，避免了皮膚破損，護(hù)理措施貼合患者實(shí)際病情，效果顯著。心理護(hù)理到位：搶救期間全程陪伴患者，及時(shí)告知病情進(jìn)展，減輕患者焦慮；同時(shí)關(guān)注家屬情緒，定期溝通病情，避免家屬因情緒激動(dòng)影響急救秩序，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度較高（出院時(shí)滿意度調(diào)查為98分）。健康教育全面：從過敏史管理、急救知識(shí)培訓(xùn)到出院后隨訪，形成了完整的健康教育體系，患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述過敏性休克的誘因、早期癥狀及急救措施，掌握了腎上腺素筆的使用方法，為出院后預(yù)防再次過敏奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足之處急救期補(bǔ)液速度調(diào)整稍滯后：患者入院初始補(bǔ)液速度為500ml/h，1小時(shí)后患者血壓回升至92/60mmHg，但未及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度，仍維持500ml/h，導(dǎo)致1小時(shí)內(nèi)輸注500ml，雖未引發(fā)肺水腫，但存在循環(huán)負(fù)荷過重的潛在風(fēng)險(xiǎn)，直至入院后2小時(shí)才將補(bǔ)液速度降至200ml/h，補(bǔ)液速度調(diào)整缺乏動(dòng)態(tài)及時(shí)性。家屬健康教育深度不足：雖向家屬講解了過敏性休克的急救知識(shí)，但未針對(duì)“如何協(xié)助患者避免接觸致敏物”“患者出現(xiàn)過敏癥狀時(shí)家屬的具體操作流程”（如如何協(xié)助患者平臥、如何撥打120時(shí)準(zhǔn)確描述病情）進(jìn)行詳細(xì)培訓(xùn)，家屬對(duì)實(shí)操性知識(shí)掌握不夠扎實(shí)，在模擬演練中出現(xiàn)“忘記告知急救人員患者過敏藥物”的情況。出院隨訪機(jī)制不完善：雖制定了隨訪計(jì)劃，但未建立統(tǒng)一的隨訪記錄表格，隨訪內(nèi)容多依賴護(hù)士主觀記錄，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化（如未明確記錄患者急救藥物攜帶情況、過敏史告知執(zhí)行情況的具體細(xì)節(jié)），可能影響隨訪效果評(píng)估；且未與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立聯(lián)動(dòng)隨訪機(jī)制，患者出院后若