急診科護理安全隱患排查個案護理報告一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李XX，男性，72歲，于2024年11月5日14:30因“突發(fā)胸痛2小時，伴呼吸困難、大汗淋漓”由家屬急診送入我院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖波動在7.0-9.0mmol/L；冠心病病史5年，未規(guī)律服用抗血小板藥物。家屬代訴患者今日午餐后突然出現胸骨后壓榨性疼痛，向肩背部放射，伴呼吸急促、面色蒼白，自行服用硝酸甘油片0.5mg后癥狀未緩解，遂緊急送醫(yī)。（二）入院查體體溫37.2℃，脈搏120次/分，呼吸28次/分，血壓150/90mmHg，血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)）。意識呈嗜睡狀，呼之能應，回答欠清晰；雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺聽診可聞及中量濕性啰音，以雙肺底為主，未聞及干性啰音；心音低鈍，心率120次/分，心律不齊，可聞及偶發(fā)室性早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢肌力4級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結果心電圖（2024年11月5日14:40）：竇性心動過速，心率120次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，V3-V5導聯(lián)ST段壓低0.1mV，提示急性下壁心肌梗死，伴心肌缺血。血常規(guī)（2024年11月5日15:00）：白細胞計數12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比82%（正常參考值50-70%），淋巴細胞百分比15%（正常參考值20-40%），紅細胞計數4.5×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白130g/L（正常參考值130-175g/L），血小板計數220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。生化檢查（2024年11月5日15:10）：葡萄糖11.2mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），肌酐135μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血鉀3.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），氯98mmol/L（正常參考值99-110mmol/L），白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常參考值0-25U/L），肌鈣蛋白I2.3ng/mL（正常參考值0-0.04ng/mL）。動脈血氣分析（2024年11月5日15:20，未吸氧）：pH7.32（正常參考值7.35-7.45），PaO?58mmHg（正常參考值80-100mmHg），PaCO?35mmHg（正常參考值35-45mmHg），BE-6mmol/L（正常參考值-3至+3mmol/L），提示Ⅰ型呼吸衰竭，代謝性酸中毒。胸部CT（2024年11月5日16:00）：雙肺下葉可見斑片狀滲出影，考慮肺水腫；心影增大，主動脈壁鈣化，未見胸腔積液。（四）護理安全隱患初步評估結合患者病情與檢查結果，從急診科護理安全維度初步排查隱患：一是跌倒風險，患者老年、意識嗜睡、血鉀偏低致肌力下降，且可能因胸痛躁動，自行活動時易發(fā)生跌倒；二是用藥安全風險，患者需聯(lián)合使用抗血小板、抗凝、降壓、降糖、改善心功能等多種藥物，肝腎功能輕度異?？赡苡绊懰幬锎x，且存在藥物相互作用風險（如阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用增加出血風險）；三是管路安全風險，患者需留置靜脈留置針、鼻導管吸氧，意識嗜睡狀態(tài)下可能無意識牽拉管路，且初始靜脈針固定不牢（敷貼卷邊），存在滑脫隱患；四是病情觀察疏漏風險，急性心肌梗死易并發(fā)惡性心律失常（如室顫）、心源性休克，患者目前已出現心律不齊，若監(jiān)護不及時可能延誤搶救；五是院內感染風險，患者老年、白蛋白偏低致免疫力下降，靜脈留置針穿刺及可能的后續(xù)侵入性操作（如導尿）易引發(fā)感染；六是低血糖風險，患者糖尿病史且需使用胰島素，若血糖監(jiān)測不及時或胰島素劑量調整不當，可能發(fā)生低血糖昏迷。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損：與急性左心功能不全致肺循環(huán)淤血有關依據：患者入院時呼吸困難（呼吸28次/分）、口唇發(fā)紺，血氧飽和度88%（未吸氧），雙肺底聞及中量濕性啰音，動脈血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO?58mmHg），胸部CT示雙肺下葉滲出影（肺水腫），符合氣體交換受損的護理診斷標準。（二）有跌倒的風險：與老年患者肌力下降、意識嗜睡、電解質紊亂（低鉀血癥）有關依據：患者年齡72歲，入院查體四肢肌力4級（低于正常5級），意識呈嗜睡狀（對環(huán)境反應遲鈍），生化檢查示血鉀3.2mmol/L（低于正常范圍），Morse跌倒風險評分65分（高風險，評分標準：≥45分為高風險），且家屬訴患者平時行動需攙扶，存在明確跌倒隱患。（三）用藥安全風險：與聯(lián)合使用多種藥物、肝腎功能輕度異常致藥物代謝減慢有關依據：患者醫(yī)囑用藥包括阿司匹林（抗血小板）、氯吡格雷（抗血小板）、低分子肝素（抗凝）、硝酸甘油（擴血管）、呋塞米（利尿劑）、胰島素（降糖）共6類藥物，其中抗血小板與抗凝藥聯(lián)用增加出血風險；生化檢查示肌酐135μmol/L（輕度升高）、尿素氮8.5mmol/L（輕度升高），提示腎功能輕度受損，可能導致藥物（如低分子肝素）排泄減慢，增加藥物蓄積及不良反應風險；且患者意識嗜睡，無法準確表述用藥后不適，進一步增加用藥安全隱患。（四）有管路滑脫的風險：與患者意識嗜睡、躁動傾向、管路固定不牢有關依據：患者入院時因胸痛出現肢體躁動（試圖按壓胸部），意識呈嗜睡狀（對管路保護意識差），靜脈留置針（右前臂）敷貼存在卷邊現象（固定不牢固），鼻導管吸氧時僅用單根膠布固定于鼻翼（易松動），且患者無自主保護管路的能力，家屬陪護經驗不足，符合管路滑脫的高風險特征。（五）潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死加重、惡性心律失常（室顫）、低血糖依據：患者心電圖示急性下壁心肌梗死（ST段抬高），肌鈣蛋白I2.3ng/mL（顯著升高，提示心肌損傷嚴重），入院時已出現心律不齊（偶發(fā)室早），若心肌缺血未及時改善，可能進展為心肌梗死加重或惡性心律失常（如室顫）；同時患者糖尿病史8年，入院血糖11.2mmol/L（升高），醫(yī)囑予胰島素降糖治療，若血糖監(jiān)測間隔過長或胰島素劑量不當，可能引發(fā)低血糖（血糖＜3.9mmol/L），甚至低血糖昏迷，存在明確并發(fā)癥風險。（六）有院內感染的風險：與侵入性操作、老年患者免疫力低下有關依據：患者年齡72歲，生化檢查示白蛋白32g/L（低于正常，提示營養(yǎng)狀態(tài)差、免疫力下降），入院時已行靜脈留置針穿刺（侵入性操作），后續(xù)可能因病情需要行導尿（排尿困難時）或中心靜脈置管，且急診科環(huán)境人員流動大（感染暴露風險高），血常規(guī)示白細胞計數12.5×10?/L（升高）、中性粒細胞82%（升高），提示存在潛在感染傾向，符合院內感染的風險特征。（七）焦慮（家屬）：與患者病情危急、對治療預后不確定有關依據：家屬入院時表現為情緒緊張（反復詢問“會不會有生命危險”），手足無措（無法準確回答患者既往用藥細節(jié)），多次打斷醫(yī)護人員操作（要求優(yōu)先處理患者疼痛），且對急性心肌梗死的治療流程、護理注意事項完全不了解，存在明顯焦慮情緒，可能影響對患者的陪護質量。三、護理計劃與目標（一）針對“氣體交換受損”的護理計劃與目標護理計劃氧療護理：入院后立即給予鼻導管吸氧，初始氧流量3-4L/min，每30分鐘監(jiān)測血氧飽和度，根據結果調整氧流量（目標血氧92-98%）；若血氧持續(xù)＜90%，改用面罩吸氧（氧濃度40-50%），必要時準備無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30-45°），雙下肢下垂，減輕心臟前負荷，改善肺部通氣。用藥護理：遵醫(yī)囑靜脈推注呋塞米20mg（促進肺水腫消退），靜脈滴注硝酸甘油5mg（以10μg/min起始，根據血壓調整速度），觀察用藥后尿量、呼吸及血壓變化。病情監(jiān)測：每30分鐘評估患者呼吸頻率、節(jié)律及深度，聽診雙肺啰音變化；每1小時復查動脈血氣分析（直至PaO?＞80mmHg），記錄監(jiān)測結果。護理目標24小時內患者呼吸困難緩解，呼吸頻率降至12-20次/分，口唇發(fā)紺消失。24小時內血氧飽和度維持在92%以上（吸氧狀態(tài)下），動脈血氣分析PaO?升至80mmHg以上，pH恢復至7.35-7.45。48小時內雙肺濕性啰音明顯減少或消失，胸部CT復查肺水腫較前吸收。（二）針對“有跌倒的風險”的護理計劃與目標護理計劃風險標識：入院后立即在床頭懸掛“防跌倒”紅色標識，在護理記錄單中注明“跌倒高風險”，提醒所有醫(yī)護人員關注。環(huán)境干預：保持病房地面干燥（拖地后放置“小心地滑”警示牌），清理床旁障礙物（如多余椅子、電線），將患者常用物品（呼叫器、水杯、拖鞋）放在伸手可及處（距離床沿＜50cm）。體位護理：協(xié)助患者翻身（每2小時一次）、床上活動肢體，避免自行下床；若需如廁，必須由家屬或護士全程攙扶，使用床旁坐便器（避免遠距離移動）。電解質糾正：遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片0.5gtid，餐后服用（減少胃腸道刺激），每6小時復查血鉀，直至恢復至3.5-5.5mmol/L；鼓勵患者進食含鉀豐富食物（如香蕉、橙子）。家屬宣教：向家屬詳細講解跌倒風險因素及預防措施，強調24小時陪護的重要性，告知“患者有任何活動需求必須呼叫護士”，并演示正確攙扶方法。護理目標住院期間（急診科留觀72小時內）無跌倒事件發(fā)生，無跌倒相關損傷（如骨折、擦傷）。48小時內患者血鉀恢復至3.5-5.5mmol/L，肌力提升至5級，意識狀態(tài)改善（由嗜睡轉為清醒）。家屬掌握防跌倒護理要點，能正確協(xié)助患者活動，陪護依從性達100%。（三）針對“用藥安全風險”的護理計劃與目標護理計劃用藥核對：嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，給藥前雙人核對患者姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、方法；對于抗凝藥（低分子肝素），額外核對患者體重（60kg）、劑量（4000IUq12h）及注射部位（臍周2cm外）。監(jiān)測方案：每4小時監(jiān)測血壓（硝酸甘油使用期間每30分鐘一次），觀察有無低血壓反應（收縮壓＜90mmHg）；每12小時觀察患者皮膚黏膜（有無瘀斑、出血點）、大便顏色（有無黑便），必要時查大便潛血；每日復查凝血功能（PT、APTT）、肝腎功能及電解質，根據結果調整藥物劑量。不良反應觀察：告知家屬“若患者出現頭痛（硝酸甘油副作用）、牙齦出血、嘔血、黑便等癥狀，立即告知護士”；阿司匹林、氯吡格雷均餐后服用，減少胃腸道刺激；低分子肝素皮下注射后按壓5分鐘（避免揉搓），防止皮下出血。用藥記錄：建立專用用藥觀察表，詳細記錄每次給藥時間、劑量、執(zhí)行者及患者反應，確保用藥可追溯。護理目標用藥期間（72小時內）無藥物不良反應發(fā)生（無出血、低血壓、胃腸道不適等）。凝血功能（PT11-13s、APTT25-35s）、肝腎功能（肌酐＜133μmol/L、尿素氮＜8.0mmol/L）維持在正?；蚪咏７秶?。家屬能準確識別藥物常見不良反應，發(fā)現異常時能及時告知醫(yī)護人員。（四）針對“有管路滑脫的風險”的護理計劃與目標護理計劃管路固定：入院后立即更換靜脈留置針敷貼（采用3M透明敷貼，“Y”型固定法：將導管尾端向上彎曲，用敷貼覆蓋穿刺點及導管，再用膠布將尾端固定于敷貼外）；鼻導管吸氧采用“雙膠布固定法”：一根膠布固定于鼻翼，另一根固定于面頰部，避免牽拉。躁動管理：若患者因胸痛躁動，遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮5mg（鎮(zhèn)靜），必要時使用約束帶（先取得家屬知情同意，約束帶松緊以能伸入一指為宜，每2小時放松一次，觀察肢體血運）。交接與檢查：每班護士交接時，重點檢查管路固定情況（敷貼是否卷邊、松動）、管路通暢性（靜脈留置針回抽見回血），記錄于護理交接單；每4小時詢問患者“是否感覺管路不適”（如鼻導管刺激），及時調整位置。家屬宣教：向家屬演示管路保護方法（如協(xié)助患者翻身時先整理管路，避免牽拉），告知“禁止自行拔除管路，若發(fā)現管路松動立即呼叫護士”。護理目標住院期間（72小時內）無管路滑脫事件發(fā)生（靜脈留置針、鼻導管均保持在位、通暢）?；颊咴陝拥玫接行Э刂?，無因躁動導致的管路牽拉或位移。家屬掌握管路保護要點，能配合護士做好管路護理。（五）針對“潛在并發(fā)癥”的護理計劃與目標護理計劃（急性心肌梗死加重、惡性心律失常）心電監(jiān)護：入院后立即連接多功能心電監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度，設置心律失常報警閾值（心率＜50次/分或＞130次/分、室早＞5次/分報警），每15分鐘記錄一次監(jiān)護數據，發(fā)現異常立即報告醫(yī)生。搶救準備：在床旁備好搶救設備（除顫儀、簡易呼吸器、氣管插管包）及搶救藥物（腎上腺素、利多卡因、阿托品），確保除顫儀處于“待機”狀態(tài)（電極片貼好，連接電源）。疼痛護理：每2小時評估患者胸痛程度（VAS評分：0-10分），若VAS＞5分，遵醫(yī)囑靜脈推注嗎啡3mg（鎮(zhèn)痛），觀察用藥后疼痛緩解情況及呼吸抑制（呼吸＜12次/分）。護理計劃（低血糖）血糖監(jiān)測：入院后每2小時監(jiān)測指尖血糖（胰島素使用后1小時內加測一次），記錄血糖值；若血糖＜3.9mmol/L，立即給予50%葡萄糖注射液20mL靜脈推注，30分鐘后復查血糖。胰島素調整：根據血糖結果調整胰島素劑量（如血糖＞10mmol/L，胰島素劑量增加2U；血糖＜7mmol/L，劑量減少2U），避免空腹注射胰島素（待患者進食后再注射）。飲食指導：協(xié)助患者規(guī)律進食（三餐定時，每餐主食量約100g），若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（如能全力），避免長時間空腹。護理目標72小時內患者心肌缺血改善，心電圖ST段抬高較前回落0.1mV以上，肌鈣蛋白I降至1.0ng/mL以下，無急性心肌梗死加重表現。72小時內無惡性心律失常發(fā)生（無室顫、室速），心律維持在竇性心律，心率80-110次/分。血糖維持在4.4-7.0mmol/L，無低血糖事件發(fā)生（血糖始終＞3.9mmol/L）。（六）針對“有院內感染的風險”的護理計劃與目標護理計劃無菌操作：靜脈留置針穿刺、更換敷貼時嚴格執(zhí)行無菌操作（戴無菌手套、消毒皮膚直徑≥8cm，由內向外螺旋式消毒），避免在穿刺部位涂抹藥膏或接觸污染物。部位護理：每日觀察靜脈留置針穿刺部位（有無紅腫、滲液、疼痛），每72小時更換一次敷貼（若敷貼污染、卷邊立即更換）；鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽（每2小時一次），協(xié)助翻身拍背（由下向上、由外向內），促進痰液排出，減少肺部感染風險。體溫監(jiān)測：每4小時監(jiān)測患者體溫，若體溫＞38.5℃，立即復查血常規(guī)、C反應蛋白（CRP），必要時做血培養(yǎng)（排除菌血癥）；保持病房通風（每日2次，每次30分鐘），限制探視人員（每次≤2人），減少感染暴露。護理目標72小時內患者體溫維持在36.0-37.2℃，無發(fā)熱癥狀。靜脈留置針穿刺部位無紅腫、滲液，血常規(guī)復查白細胞計數＜10×10?/L、中性粒細胞＜70%，無院內感染征象。（七）針對“家屬焦慮”的護理計劃與目標護理計劃溝通支持：入院后30分鐘內與家屬進行一對一溝通，用通俗語言解釋患者病情（“目前是急性心肌梗死，需要緊急治療，我們會密切監(jiān)護”）、治療方案（“需要用藥物改善心臟供血、控制血糖”）及預后（“及時治療后多數患者恢復良好”），避免使用專業(yè)術語，減輕家屬恐懼。信息反饋：每4小時向家屬反饋患者病情變化（如“現在呼吸平穩(wěn)了，血氧也正常了”），讓家屬參與護理過程（如協(xié)助患者進食、翻身），增強其信心。知識宣教：發(fā)放《急性心肌梗死患者家屬護理手冊》，重點講解防跌倒、管路保護、用藥觀察等要點，用提問方式確認家屬掌握程度（如“如果患者出現黑便，應該怎么做？”）。護理目標24小時內家屬焦慮情緒緩解，能平靜配合醫(yī)護人員工作，無頻繁打斷操作或過度詢問現象。48小時內家屬能準確復述患者病情、治療要點及護理注意事項，陪護能力達標。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理干預實施2024年11月5日14:30患者入院后，立即給予鼻導管吸氧3L/min，連接血氧飽和度監(jiān)測儀，初始血氧88%，15:00調整氧流量至4L/min，血氧升至92%；協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高40°），雙下肢墊軟枕下垂，減輕心臟負擔。14:40遵醫(yī)囑靜脈推注呋塞米20mg，15:30患者排尿300mL（記錄尿量），16:00聽診雙肺濕啰音較前減少（由中量轉為少量），呼吸頻率降至22次/分。15:20動脈血氣分析示pH7.34、PaO?65mmHg、PaCO?36mmHg，17:00復查血氣pH7.36、PaO?78mmHg、PaCO?35mmHg，血氧飽和度維持在95%（4L/min吸氧），18:00將氧流量調整至2L/min，血氧仍保持94%。11月6日8:00患者呼吸頻率18次/分，口唇發(fā)紺消失，雙肺僅聞及少量細濕啰音；11月6日16:00復查胸部CT，示雙肺下葉滲出影較前明顯吸收，氣體交換功能逐步改善。（二）防跌倒護理干預實施11月5日14:30入院時，立即在床頭懸掛“防跌倒”標識，Morse評分65分（高風險）；清理床旁多余物品（移除兩把椅子、整理電線），將呼叫器放在患者右手邊（距離床沿30cm），拖鞋放在床尾固定位置。15:00遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片0.5g口服（餐后），17:00復查血鉀3.4mmol/L，21:00復查3.6mmol/L（恢復正常）；期間每2小時協(xié)助患者翻身，10:00協(xié)助患者使用床旁坐便器（護士從左側攙扶，家屬從右側協(xié)助），全程無自行活動。向家屬演示攙扶方法（“一手扶患者腋下，一手扶腰部，步伐與患者一致”），告知“患者目前不能自行下床，有需求必須按呼叫器”，家屬表示理解并簽署《防跌倒知情同意書》。11月5日20:00夜班護士查房時，發(fā)現患者拖鞋移位至床底，立即重新放置并再次提醒家屬；11月6日至11月7日（留觀期間），患者未發(fā)生跌倒，肌力恢復至5級，意識轉為清醒，能主動配合活動。（三）用藥安全護理干預實施建立患者專用用藥觀察表，詳細記錄每次給藥信息：11月5日14:40靜脈滴注硝酸甘油5mg（10μg/min），14:40血壓150/90mmHg，15:10降至135/85mmHg，15:40130/80mmHg（無低血壓），18:00根據醫(yī)囑將速度調整為8μg/min；15:00皮下注射低分子肝素4000IU（選擇臍周左側2cm處），注射后按壓5分鐘，無皮下出血；17:00口服阿司匹林100mg（餐后）、氯吡格雷75mg（餐后），19:00觀察患者無腹痛、惡心，大便顏色黃色。11月6日8:00復查凝血功能：PT12.3s、APTT34s（正常），肝腎功能：肌酐130μmol/L、尿素氮8.2mmol/L（較前略降）；11月6日10:00患者訴“輕微頭痛”，評估為硝酸甘油副作用，告知醫(yī)生后未調整劑量（頭痛可耐受），14:00頭痛緩解。用藥期間，每日觀察患者皮膚黏膜（無瘀斑、出血點），大便潛血試驗陰性，無用藥不良反應發(fā)生；家屬能準確說出“出現黑便、牙齦出血要告知護士”，用藥安全得到保障。（四）管路安全護理干預實施11月5日14:30入院后，立即更換靜脈留置針敷貼（3M透明敷貼，“Y”型固定），檢查回抽見回血（通暢）；鼻導管采用雙膠布固定（鼻翼+面頰），患者無不適。17:00患者因胸痛躁動（試圖拔除鼻導管），遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮5mg，17:30躁動緩解，檢查管路固定良好；19:00夜班護士交接時，發(fā)現靜脈留置針敷貼邊緣輕微卷邊，立即用無菌生理鹽水清潔皮膚后重新固定。11月6日9:00更換靜脈留置針敷貼（72小時），穿刺部位無紅腫、滲液；11月6日16:00調整鼻導管位置（避免長期壓迫同一部位），患者訴“無刺激感”。留觀期間，護士每4小時檢查管路，每班交接，患者未發(fā)生管路滑脫，靜脈留置針通暢（輸液無外滲），鼻導管吸氧效果良好（血氧維持95%以上）。（五）潛在并發(fā)癥護理干預實施心肌梗死與心律失常監(jiān)護：持續(xù)心電監(jiān)護顯示，11月5日14:30心率120次/分（偶發(fā)室早），15:00心率115次/分（室早減少至2次/分），16:30患者訴胸痛（VAS7分），遵醫(yī)囑靜脈推注嗎啡3mg，16:45胸痛緩解（VAS3分），心率110次/分（竇性心律）；11月6日6:00心率95次/分（竇性心律），無心律失常，心電圖復查Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段較前回落0.15mV；11月7日8:00肌鈣蛋白I降至0.8ng/mL，心肌缺血明顯改善。床旁搶救設備始終處于備用狀態(tài)，未發(fā)生惡性心律失?；蛐募」Ｋ兰又亍５脱穷A防：每2小時監(jiān)測指尖血糖，11月5日14:30血糖11.2mmol/L，16:3010.5mmol/L（遵醫(yī)囑注射胰島素6U），17:30血糖7.2mmol/L；18:30血糖6.8mmol/L（未注射胰島素），20:306.5mmol/L；11月6日6:00血糖6.2mmol/L，8:007.0mmol/L（注射胰島素5U），10:006.0mmol/L；留觀期間血糖始終維持在4.4-7.0mmol/L，無低血糖發(fā)生。協(xié)助患者規(guī)律進食（三餐定時，每餐主食100g，搭配蔬菜），11月6日患者食欲改善，進食量較入院時增加50%。（六）院內感染預防護理干預實施靜脈留置針穿刺時嚴格無菌操作（戴無菌手套、消毒皮膚直徑8cm），11月6日9:00更換敷貼時，穿刺部位無紅腫、滲液；每2小時協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵有效咳嗽，11月5日19:00患者咳出少量白色黏痰（無異味），11月6日痰液明顯減少。每4小時監(jiān)測體溫：11月5日14:3037.2℃，18:3037.0℃，22:3036.8℃，11月6日至11月7日體溫均維持在36.5-37.0℃；11月6日8:00復查血常規(guī)：白細胞10.2×10?/L、中性粒細胞75%（較前下降），無感染征象。病房每日通風2次（每次30分鐘），限制探視（每日僅限家屬1人陪護），避免交叉感染。（七）家屬焦慮護理干預實施11月5日15:00與家屬進行溝通，用通俗語言解釋“患者是急性心梗，現在用藥物改善心臟供血，只要控制好不出現心律失常，恢復會比較好”，展示心電圖變化（“ST段抬高提示心肌缺血，現在用藥后已經有所回落”），家屬情緒逐漸平靜。每4小時向家屬反饋病情（如“現在呼吸平穩(wěn)了，血氧正?！薄把强刂频煤芎?，沒有低血糖”），11月5日20:00發(fā)放《急性心肌梗死家屬護理手冊》，講解防跌倒、管路保護要點，提問“如果患者想下床怎么辦？”，家屬回答“呼叫護士協(xié)助”，掌握良好。11月6日家屬主動詢問“什么時候可以轉普通病房”，護士耐心解釋“需要觀察72小時，病情穩(wěn)定后轉科”，家屬表示理解，焦慮情緒明顯緩解，能積極配合陪護。五、護理反思與改進（一）護理成效總結患者在急診科留觀72小時期間，通過系統(tǒng)的護理安全隱患排查與干預，各項護理目標均順利達成：氣體交換功能改善（呼吸、血氧恢復正常，肺水腫吸收），無跌倒、管路滑脫、用藥不良反應及院內感染事件發(fā)生，潛在并發(fā)癥（惡性心律失常、低血糖）得到有效預防，家屬焦慮情緒緩解，于2024年11月8日8:00病情穩(wěn)定后轉入心血管內科普通病房。此次個案護理中，護士通過快速評估病情、精準識別安全隱患、落實針對性干預措施，有效保障了患者的護理安全，為急性心肌梗死患者的急診科護理提供了實踐參考。（二）護理過程中的不足躁動管理不及時：患者入院初期因胸痛出現躁動時，護士首先采取安撫措施，未立即評估躁動程度并使用鎮(zhèn)靜藥，導致患者出現牽拉鼻導管的行為（雖未滑脫，但增加了風險），反映出護士對“躁動與管路安全”的關聯(lián)性判斷不夠敏銳，應急處理能力有待提升。健康宣教深度不足：對家屬的健康宣教雖覆蓋了防跌倒、管路保護等內容，但未結合患者具體病情（如“為什么不能自行拔管？拔管后會導致血氧下降，加重心肌缺血”）進行深度講解，導致家屬初期對管路保護的重視程度不足（如未及時發(fā)現拖鞋移位），宣教效果打折扣。血糖