消化內(nèi)科核心疾病胃扭轉(zhuǎn)病理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事消化內(nèi)科護(hù)理工作15年，見過形形色色的急腹癥患者，但胃扭轉(zhuǎn)始終是讓我印象深刻的“隱匿性殺手”。記得第一次參與胃扭轉(zhuǎn)患者的搶救時，患者捂著上腹部喊“胃痛”，家屬以為是吃壞了肚子，可常規(guī)抑酸、解痙治療完全無效。直到X線下出現(xiàn)“咖啡豆征”，胃鏡鏡頭下看到扭曲的胃腔，我們才意識到——這不是普通的胃炎，而是胃扭轉(zhuǎn)。胃扭轉(zhuǎn)，指胃的部分或全部沿其固定軸發(fā)生異常旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致胃腔梗阻、血運(yùn)障礙的急重癥。它發(fā)病率不高（約占急腹癥的0.01%~0.1%），但起病急、進(jìn)展快，若誤診誤治，6小時內(nèi)即可出現(xiàn)胃壁缺血壞死，甚至穿孔、休克。更棘手的是，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，上腹痛、嘔吐、腹脹這些癥狀太常見，很容易被當(dāng)作“急性胃炎”“腸梗阻”處理，延誤最佳救治時機(jī)。前言作為消化內(nèi)科護(hù)士，我們既是患者入院后的第一觀察者，也是治療全程的照護(hù)者。從接診時的初步評估，到復(fù)位/手術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)，每一個護(hù)理環(huán)節(jié)都可能影響患者預(yù)后。今天，我想通過一個真實(shí)病例，和大家分享胃扭轉(zhuǎn)患者的護(hù)理要點(diǎn)，希望能讓更多護(hù)理同仁在遇到類似情況時，多一份警惕、多一份從容。02病例介紹病例介紹去年3月的一個夜班，急診送來了47歲的王女士。她蜷在平車上，雙手緊壓上腹部，眉頭擰成一團(tuán)：“護(hù)士，我疼得受不了……從下午3點(diǎn)開始，先是胃脹，后來絞痛，吐了3次，都是早上吃的面條，現(xiàn)在吐黃水了。”家屬補(bǔ)充：“她中午和朋友聚餐，吃了不少紅燒肉，飯后說肚子脹，去公園轉(zhuǎn)了兩圈，回來就開始疼?！睖y生命體征：體溫36.8℃，心率105次/分（平時70次/分），血壓110/70mmHg，呼吸22次/分。查體：上腹部膨隆，可見胃型，壓痛明顯，無反跳痛，振水音陽性（用手叩擊上腹部，能聽到“咣當(dāng)”的水聲）。初步判斷“急性胃擴(kuò)張？腸梗阻？”，但常規(guī)胃腸減壓后，引出約200ml墨綠色液體，腹痛未緩解。病例介紹急查立位腹平片，結(jié)果讓我們倒吸一口涼氣——胃泡明顯擴(kuò)大，胃大彎在上、胃小彎在下，呈現(xiàn)“咖啡豆征”（胃體扭轉(zhuǎn)后形成的兩個含氣液平面）。結(jié)合胃鏡所見（鏡頭進(jìn)入食管后，胃腔扭曲成“螺旋狀”，無法通過賁門），確診為“器官軸型胃扭轉(zhuǎn)”（胃沿賁門-幽門的長軸旋轉(zhuǎn)約180，胃底翻至胃竇上方）。患者立即轉(zhuǎn)入我科，予禁食、持續(xù)胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液，嘗試體位復(fù)位（左側(cè)臥位，膝胸位交替）。4小時后復(fù)查腹平片，胃形態(tài)未恢復(fù)，且患者出現(xiàn)煩躁、面色蒼白，心率升至120次/分，考慮扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致胃壁缺血加重，緊急轉(zhuǎn)外科行腹腔鏡胃扭轉(zhuǎn)復(fù)位+胃固定術(shù)。術(shù)后第3天，患者胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管；術(shù)后1周，康復(fù)出院。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對胃扭轉(zhuǎn)患者，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”。王女士的案例中，我們從以下四方面展開：病史與誘因評估詳細(xì)追問病史是關(guān)鍵。王女士既往無胃病史，但此次發(fā)病前有明確誘因：飽餐后（胃內(nèi)容物增多，胃體積增大）劇烈活動（公園快走），導(dǎo)致胃的位置改變。此外，需關(guān)注是否存在解剖異常（如胃周圍韌帶松弛、膈肌裂孔疝）、腹腔內(nèi)壓力驟變（嘔吐、咳嗽）等潛在因素。身體狀況評估重點(diǎn)觀察“一痛二吐三體征”：疼痛特點(diǎn)：王女士表現(xiàn)為持續(xù)性上腹部絞痛，區(qū)別于胃炎的隱痛或潰瘍的規(guī)律性疼痛；扭轉(zhuǎn)累及膈肌時，可放射至背部或肩部。嘔吐特征：早期為胃內(nèi)容物，隨梗阻加重，嘔吐物轉(zhuǎn)為膽汁（王女士后期吐黃水）；若出現(xiàn)咖啡樣嘔吐物，提示胃黏膜缺血壞死、出血。腹部體征：上腹部膨?。ㄎ笖U(kuò)張）、胃型（可見胃輪廓）、振水音（胃內(nèi)積氣積液）；若出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛，需警惕胃穿孔。輔助檢查評估影像學(xué)：立位腹平片的“咖啡豆征”是典型表現(xiàn)；CT可更清晰顯示胃扭轉(zhuǎn)方向、程度及周圍組織關(guān)系（王女士因病情緊急，優(yōu)先選擇腹平片）。胃鏡：既是診斷手段（可見胃腔扭曲、黏膜充血水腫），也是治療手段（部分患者可通過胃鏡注氣復(fù)位）。心理社會評估胃扭轉(zhuǎn)起病急、疼痛劇烈，患者常因未知的病情產(chǎn)生恐懼（王女士反復(fù)問：“我是不是得癌癥了？”）；家屬因突發(fā)狀況而焦慮（其丈夫一直攥著繳費(fèi)單，手都出汗了）。需評估患者的心理狀態(tài)、家庭支持系統(tǒng)及對疾病的認(rèn)知水平。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，王女士的主要護(hù)理診斷如下：急性疼痛與胃扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的胃壁缺血、痙攣及胃腔擴(kuò)張有關(guān)依據(jù)：患者主訴上腹部絞痛，VAS評分（視覺模擬評分）7分（0分為無痛，10分為劇痛）；查體上腹部壓痛明顯。體液不足與嘔吐、胃腸減壓導(dǎo)致的消化液丟失有關(guān)依據(jù)：入院時患者口唇干燥，皮膚彈性減退；24小時嘔吐量約800ml，胃腸減壓引出約500ml；血生化顯示血鈉132mmol/L（正常135~145mmol/L），血紅蛋白115g/L（輕度濃縮）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、胃腸功能障礙有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后需禁食3~5天，僅通過靜脈補(bǔ)液提供能量；血清前白蛋白180mg/L（正常200~400mg/L），提示近期營養(yǎng)攝入不足。焦慮與突發(fā)疾病、疼痛及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問“什么時候能好？”“會不會留后遺癥？”；入睡困難，夜間需家屬陪伴。潛在并發(fā)癥：胃缺血壞死、穿孔、休克依據(jù)：胃扭轉(zhuǎn)超過6小時，胃壁因血運(yùn)障礙可能出現(xiàn)缺血；若扭轉(zhuǎn)角度＞180，靜脈回流受阻，動脈供血減少，嚴(yán)重時可壞死穿孔；王女士入院時心率增快（105次/分），提示早期代償性休克可能。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了分階段護(hù)理目標(biāo)及措施，貫穿“急救-治療-康復(fù)”全程。急性期（入院24小時內(nèi)）：緩解疼痛、糾正體液失衡目標(biāo)：2小時內(nèi)疼痛評分降至5分以下；4小時內(nèi)體液失衡得到糾正（尿量＞0.5ml/kgh，血鈉恢復(fù)正常）。措施：體位護(hù)理：協(xié)助患者取左側(cè)半臥位（減少胃對膈肌的壓迫），避免平臥位加重腹脹；嘗試體位復(fù)位時（遵醫(yī)囑），指導(dǎo)患者緩慢轉(zhuǎn)為膝胸位，持續(xù)10~15分鐘，觀察腹痛是否緩解（王女士嘗試后未成功，轉(zhuǎn)為手術(shù)）。胃腸減壓護(hù)理：選擇16~18號胃管（避免過細(xì)堵塞），確認(rèn)胃管在胃內(nèi)（聽氣過水聲、回抽胃液）；保持負(fù)壓0.02~0.04MPa，定時擠壓胃管（每2小時1次），觀察引流液顏色、量、性質(zhì)（王女士引流液為墨綠色，后期轉(zhuǎn)為淡紅色，提示黏膜損傷）。急性期（入院24小時內(nèi)）：緩解疼痛、糾正體液失衡疼痛管理：禁用嗎啡（可加重Oddi括約肌痙攣），遵醫(yī)囑予山莨菪堿（解除平滑肌痙攣）；觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（王女士用藥后疼痛無明顯減輕，提示扭轉(zhuǎn)未解除）。補(bǔ)液護(hù)理：根據(jù)嘔吐量、胃腸減壓量及血生化結(jié)果，制定補(bǔ)液方案（王女士首日補(bǔ)液2500ml，其中0.9%氯化鈉1500ml，5%葡萄糖1000ml，補(bǔ)鉀3g）；監(jiān)測尿量（每小時記錄），維持尿量＞30ml/h。（二）圍手術(shù)期（術(shù)前-術(shù)后3天）：保障手術(shù)安全、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)目標(biāo)：術(shù)前焦慮緩解（SAS評分＜50分）；術(shù)后24小時內(nèi)腸鳴音恢復(fù)，48小時內(nèi)肛門排氣。措施：急性期（入院24小時內(nèi)）：緩解疼痛、糾正體液失衡心理護(hù)理：用通俗語言解釋病情（“您的胃像擰毛巾一樣轉(zhuǎn)了圈，手術(shù)是把它轉(zhuǎn)回來并固定好”）；介紹成功病例（“上個月有位類似患者，術(shù)后1周就出院了”）；允許家屬陪伴（王女士丈夫全程握著她的手，她逐漸安靜下來）。術(shù)前準(zhǔn)備：備皮（上腹部及臍周）、交叉配血（以防術(shù)中出血）；指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽（預(yù)防術(shù)后肺部感染）。術(shù)后護(hù)理：生命體征監(jiān)測：每30分鐘測血壓、心率（王女士術(shù)后2小時內(nèi)心率90次/分，血壓120/80mmHg，平穩(wěn)）；胃腸功能監(jiān)測：聽診腸鳴音（術(shù)后6小時聞及1次/分，12小時2~3次/分）；急性期（入院24小時內(nèi)）：緩解疼痛、糾正體液失衡活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助床上翻身，24小時坐起，48小時床邊活動（促進(jìn)胃腸蠕動）；營養(yǎng)支持：術(shù)后第3天胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣），予少量溫水（50ml/次），無不適后過渡到流質(zhì)（米湯、藕粉），逐步增加至半流質(zhì)（粥、面條）。恢復(fù)期（術(shù)后3天-出院）：預(yù)防復(fù)發(fā)、改善營養(yǎng)狀態(tài)目標(biāo)：出院前掌握飲食、活動注意事項(xiàng)；血清前白蛋白升至200mg/L以上。措施：飲食指導(dǎo)：少量多餐（每日5~6餐），避免過飽（每餐不超過200ml）；避免高脂、產(chǎn)氣食物（如紅燒肉、豆類）；細(xì)嚼慢咽（每口咀嚼20次以上）?；顒又笇?dǎo)：餐后30分鐘內(nèi)避免彎腰、劇烈運(yùn)動（如快走、提重物）；建議散步等低強(qiáng)度活動（餐后1小時進(jìn)行）。營養(yǎng)支持：指導(dǎo)家屬制作高蛋白流質(zhì)（魚羹、蛋花湯）；必要時補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如短肽型營養(yǎng)粉）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胃扭轉(zhuǎn)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是胃缺血壞死、穿孔和休克，護(hù)理中需“眼觀六路，耳聽八方”。胃缺血壞死觀察要點(diǎn)：腹痛性質(zhì)改變（由絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)刀割樣痛）；嘔吐物/胃腸減壓液呈咖啡樣（王女士術(shù)后第1天引流液淡紅色，屬正常黏膜損傷；若為暗紅色、量＞200ml/小時，需警惕）；血淀粉酶、乳酸升高（提示組織缺血）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生；加快補(bǔ)液速度（維持收縮壓＞90mmHg）；準(zhǔn)備急診手術(shù)（備皮、配血）。胃穿孔觀察要點(diǎn)：突發(fā)全腹劇烈疼痛（胃內(nèi)容物漏入腹腔刺激腹膜）；腹部體征變化（腹肌緊張如“板狀腹”，反跳痛陽性）；立位腹平片可見膈下游離氣體。護(hù)理措施：禁食、胃腸減壓（保持引流通暢）；禁灌腸（避免加重腹腔污染）；遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）。休克觀察要點(diǎn)：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）；心率增快（＞120次/分）；尿量減少（＜0.5ml/kgh）；意識改變（煩躁→淡漠）。護(hù)理措施：取中凹臥位（頭胸抬高10~20，下肢抬高20~30）；建立2條靜脈通路（一條快速補(bǔ)液，一條輸注血管活性藥物）；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（維持5~12cmH?O）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥跖恐贫藗€性化健康教育方案，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“防復(fù)發(fā)、早識別”。飲食指導(dǎo)213“胃扭轉(zhuǎn)像個‘吃出來的麻煩’，管好嘴最關(guān)鍵?！蔽夷弥澄锬Ｐ拖蛲跖拷忉專罕苊狻叭^”：過飽（每餐吃7分飽）、過燙（食物溫度＜60℃）、過韌（如粽子、湯圓）；推薦“三軟”：軟飯、軟面、軟肉（魚肉、嫩牛肉）；4記錄飲食日記（出現(xiàn)腹脹、腹痛時，回憶前1~2天吃了什么）?；顒又笇?dǎo)01推薦運(yùn)動：散步（餐后1小時，每次20分鐘）、太極拳（動作緩慢，放松腹部）?！帮埡髣e急著干活，先歇會兒?！贬槍ν跖渴羌彝ブ鲖D的情況，我特別提醒：餐后30分鐘內(nèi)不做彎腰、拖地、抱孩子等動作；避免長期穿緊身衣（增加腹壓）；020304癥狀監(jiān)測“如果出現(xiàn)這3種情況，立刻來醫(yī)院！”我給王女士一張“預(yù)警卡”：01020304持續(xù)上腹痛＞2小時，用熱水袋、揉肚子都不管用；嘔吐物帶血（咖啡渣樣或鮮血）；解黑便（像柏油一樣）或血便。隨訪計(jì)劃“出院不是結(jié)束，我們會一直陪著你?！蔽覀?yōu)樗⒘穗S訪檔案：術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡（看胃形態(tài)、黏膜修復(fù)情況）；每3個月電話隨訪（了解飲食、活動情況）；有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏钥人裕┑幕颊?，需積極治療（避免腹壓驟增）。08總結(jié)總結(jié)回想起王女士出院時，她拉著我的手說：“護(hù)士，要不是你們看得準(zhǔn)、救得快，我可能就挺不過去了?！边@句話讓我更深切地體會到：胃扭轉(zhuǎn)的護(hù)理，不僅是技術(shù)的較量，更