醫(yī)院血管導(dǎo)管感染預(yù)防與治療指南一、引言血管導(dǎo)管作為臨床診療中重要的侵入性工具，廣泛應(yīng)用于輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等場(chǎng)景。然而，導(dǎo)管相關(guān)感染（尤其是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI））不僅增加患者痛苦與醫(yī)療成本，還可能引發(fā)膿毒癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。本指南結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從預(yù)防、診斷到治療環(huán)節(jié)梳理關(guān)鍵策略，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)，提升診療安全。二、導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)因素導(dǎo)管感染的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，需從患者、導(dǎo)管、操作及管理層面綜合分析：患者自身因素：合并糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能低下（如長(zhǎng)期使用激素、艾滋病患者）或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缃K末期腎病、肝硬化）的患者，感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；營(yíng)養(yǎng)不良、高齡或長(zhǎng)期臥床者，皮膚屏障功能與免疫力相對(duì)薄弱，也易成為感染突破口。導(dǎo)管相關(guān)因素：導(dǎo)管材質(zhì)（如非抗感染涂層導(dǎo)管）、留置時(shí)間（超過(guò)72小時(shí)的外周導(dǎo)管或＞14天的中心導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)遞增）、導(dǎo)管類型（多腔導(dǎo)管比單腔導(dǎo)管感染概率更高）及置管部位（股靜脈因靠近會(huì)陰部，污染風(fēng)險(xiǎn)高于鎖骨下或頸內(nèi)靜脈）均與感染相關(guān)。操作與管理因素：置管時(shí)無(wú)菌操作不規(guī)范（如未使用最大無(wú)菌屏障、皮膚消毒不徹底）、導(dǎo)管維護(hù)不到位（敷料潮濕未及時(shí)更換、沖管封管操作污染）、接頭反復(fù)插拔且未嚴(yán)格消毒、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性差等，是感染的直接誘因。三、預(yù)防策略：分階段精準(zhǔn)防控（一）置管前：評(píng)估與準(zhǔn)備必要性評(píng)估：嚴(yán)格遵循“非必要不置管”原則，優(yōu)先選擇外周靜脈輸液（如治療時(shí)間＜14天、藥物刺激性低）；確需中心導(dǎo)管時(shí)，結(jié)合患者病情（如腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)）與血管條件，權(quán)衡置管收益與感染風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管與部位選擇：中心導(dǎo)管優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈（感染率低于頸內(nèi)、股靜脈）；外周導(dǎo)管避免下肢（靜脈瓣多、血流緩，感染風(fēng)險(xiǎn)高）。條件允許時(shí)，選用抗感染涂層導(dǎo)管（如含氯己定-磺胺嘧啶銀涂層）降低長(zhǎng)期置管感染率。患者準(zhǔn)備：置管前1天用無(wú)刺激皂液清潔置管區(qū)域皮膚；免疫低下患者可針對(duì)性改善營(yíng)養(yǎng)（如補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素）、控制基礎(chǔ)疾?。ㄈ缪枪芾恚嵘龣C(jī)體抵抗力。（二）置管中：無(wú)菌操作核心環(huán)境與人員準(zhǔn)備：置管應(yīng)在清潔、通風(fēng)的操作間進(jìn)行，操作前30分鐘停止清掃；操作者需更換無(wú)菌衣、戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，患者覆蓋無(wú)菌大單（最大無(wú)菌屏障）。皮膚消毒：以置管點(diǎn)為中心，用2%氯己定醇溶液（兒童或?qū)凭^(guò)敏者可用碘伏）螺旋式消毒，直徑≥15cm，待干后再行穿刺；股靜脈置管需加強(qiáng)會(huì)陰部皮膚清潔，降低污染可能。導(dǎo)管操作：穿刺成功后，避免導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出皮膚；導(dǎo)管外露部分妥善固定（使用無(wú)菌透明敷料），減少活動(dòng)導(dǎo)致的皮膚牽拉與污染。（三）置管后：維護(hù)與監(jiān)測(cè)敷料管理：透明敷料每周更換1~2次，出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)立即更換；紗布敷料因透氣性差，建議48小時(shí)內(nèi)更換。更換敷料時(shí)，再次消毒皮膚并待干，避免殘留消毒劑刺激。導(dǎo)管維護(hù)：每次輸液前后用生理鹽水或肝素鹽水（根據(jù)導(dǎo)管類型）正壓沖管，避免血液回流堵塞導(dǎo)管；輸液接頭（無(wú)針接頭）每72小時(shí)更換，或在污染、回血后立即更換，操作前用75%酒精或氯己定醇消毒接頭≥15秒。感染監(jiān)測(cè)：每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，盡早拔除無(wú)明確用途的導(dǎo)管；監(jiān)測(cè)患者體溫、置管部位紅腫/疼痛/分泌物等癥狀，一旦懷疑感染，及時(shí)采集血培養(yǎng)（建議同時(shí)采集導(dǎo)管內(nèi)與外周血）。四、感染的診斷與評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)局部感染：置管部位紅腫、觸痛、膿性分泌物，或沿導(dǎo)管走行出現(xiàn)紅線（血栓性靜脈炎）。血流感染：不明原因發(fā)熱（體溫＞38℃或＜36℃）、寒戰(zhàn)，伴或不伴局部癥狀；嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、意識(shí)障礙等膿毒癥表現(xiàn)。（二）實(shí)驗(yàn)室診斷血培養(yǎng)：懷疑CLABSI時(shí)，需采集至少2套血培養(yǎng)（一套來(lái)自導(dǎo)管，一套來(lái)自外周靜脈），采血時(shí)間間隔＜5分鐘，總采血量≥20ml（成人）。若導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間比外周血早≥2小時(shí)，或菌落數(shù)是外周血的5倍以上，提示CLABSI。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)：拔除導(dǎo)管后，截取尖端5cm置于血培養(yǎng)瓶或無(wú)菌容器中送檢，菌落數(shù)≥15CFU/段提示導(dǎo)管定植或感染（需結(jié)合臨床癥狀判斷）。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下任意一條即可診斷CLABSI：1.導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽(yáng)性，且患者有感染相關(guān)臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、局部紅腫），無(wú)其他明確感染源。2.導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)出相同病原體，且患者無(wú)其他明確感染源。五、治療原則：精準(zhǔn)干預(yù)，分層處理（一）導(dǎo)管處理拔除指征：明確CLABSI、導(dǎo)管局部感染（如膿性分泌物、血栓性靜脈炎）、導(dǎo)管功能障礙（如堵塞、斷裂），或患者病情改善后無(wú)需繼續(xù)置管時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。保留評(píng)估：若為短期導(dǎo)管（留置＜48小時(shí)）且感染癥狀輕，或拔除導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重診療中斷（如ECMO導(dǎo)管），可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下嘗試保留，但需每日評(píng)估必要性，一旦病情惡化立即拔除。（二）抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)醫(yī)院感染病原菌分布（如MRSA、革蘭陰性桿菌流行情況）選擇廣譜抗生素，如萬(wàn)古霉素聯(lián)合碳青霉烯類（針對(duì)重癥患者）；若為社區(qū)獲得性感染，可選用頭孢曲松等。目標(biāo)性治療：根據(jù)血培養(yǎng)或?qū)Ч芗舛伺囵B(yǎng)結(jié)果，結(jié)合藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素（如培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，選用哌拉西林他唑巴坦；MRSA則用利奈唑胺或萬(wàn)古霉素）。療程：CLABSI若拔除導(dǎo)管，抗生素療程通常為10~14天；保留導(dǎo)管者需延長(zhǎng)至14~21天，且需確保感染癥狀完全緩解后再鞏固治療3~5天。（三）支持治療對(duì)癥處理：高熱患者予物理降溫或退熱藥物，維持水電解質(zhì)平衡；膿毒癥休克者啟動(dòng)液體復(fù)蘇、血管活性藥物支持。營(yíng)養(yǎng)支持：感染期間加強(qiáng)蛋白質(zhì)、維生素補(bǔ)充，必要時(shí)予腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)，提升機(jī)體抗感染能力。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）感染監(jiān)測(cè)體系醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立CLABSI監(jiān)測(cè)小組，定期統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管感染率（如每千導(dǎo)管日感染數(shù)），分析高風(fēng)險(xiǎn)科室、操作環(huán)節(jié)，針對(duì)性制定改進(jìn)措施。（二）培訓(xùn)與考核對(duì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展導(dǎo)管操作、維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，考核無(wú)菌技術(shù)、手衛(wèi)生、敷料更換等核心技能，確保操作規(guī)范同質(zhì)化。新入職人員需通過(guò)感染防控專項(xiàng)考核，定期復(fù)訓(xùn)（每半年或每年1次）。（三）流程優(yōu)化制定“導(dǎo)管管理流程圖”，明確置管評(píng)估、操作、維護(hù)、拔除的標(biāo)準(zhǔn)化步驟，減少人為失誤。引入信息化管理（如導(dǎo)管電子標(biāo)簽、維護(hù)提醒系統(tǒng)），確保敷料更換、沖管封管等操作按時(shí)執(zhí)行。七、結(jié)語(yǔ)血管導(dǎo)管感染的