2025年內(nèi)科病例出題題庫(kù)及答案一、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析【病例1】患者，男，58歲，吸煙指數(shù)35包年。因“咳嗽伴血絲痰2周”入院。查體：右肺上葉呼吸音減弱，杵狀指（+）。胸部CT示右肺上葉后段不規(guī)則團(tuán)塊影，邊緣毛刺，直徑2.8cm，伴肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。支氣管鏡活檢病理：腺癌，EGFR19外顯子缺失突變。問(wèn)題：1.該患者TNM分期（第8版）最可能是？2.若患者拒絕手術(shù)，首選靶向藥物及劑量？3.用藥第10天出現(xiàn)全身皮疹伴瘙癢，分級(jí)及處理？4.若后續(xù)出現(xiàn)T790M突變，三代TKI選擇及機(jī)制？答案與解析：1.cT2aN1M0，ⅡB期。依據(jù)：腫瘤最大徑2.8cm（T2a），同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.奧希替尼80mgqd。解析：19缺失屬經(jīng)典敏感突變，奧希替尼為三代TKI，一線PFS達(dá)18.9月，且對(duì)腦轉(zhuǎn)移控制優(yōu)。3.CTCAE5.0分級(jí)2級(jí)皮疹（斑丘疹<50%BSA）。處理：暫停奧希替尼，外用2%氫化可的松+口服米諾環(huán)素100mgbid，降級(jí)后恢復(fù)原劑量。4.奧希替尼自身即為三代TKI，可克服T790M；若已用一代TKI后進(jìn)展，則換用奧希替尼，其不可逆結(jié)合EGFR敏感型與T790M突變型，避開(kāi)野生型，皮疹及腹瀉較一代輕?！静±?】患者，女，34歲，既往“哮喘”15年。因“突發(fā)呼吸困難4h”急診。查體：端坐呼吸，三凹征，SpO?88%，雙肺彌漫哮鳴音，PaCO?48mmHg。已霧化沙丁胺醇+異丙托溴銨1h無(wú)緩解。問(wèn)題：1.診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)？2.下一步首選靜脈藥物及劑量？3.若出現(xiàn)沉默肺，提示？4.機(jī)械通氣指征（至少3條）？答案與解析：1.急性重度哮喘發(fā)作。依據(jù)：既往史、輔助呼吸肌動(dòng)用、SpO?<92%、PaCO?>45mmHg。2.甲強(qiáng)龍125mgivq6h。解析：重度發(fā)作需全身激素，甲強(qiáng)龍起效快，4–6h顯效。3.氣道嚴(yán)重阻塞，氣流極低，哮鳴音消失，提示呼吸肌疲勞，瀕近呼吸停止。4.①PaCO?進(jìn)行性升高>50mmHg；②意識(shí)模糊/昏迷；③雖吸氧PaO?<60mmHg；④呼吸暫?；驀?yán)重呼吸肌疲勞征象；⑤pH<7.25且持續(xù)下降。二、心血管系統(tǒng)疾病病例分析【病例3】患者，男，67歲，突發(fā)胸痛3h，伴大汗。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.4mV，伴右室導(dǎo)聯(lián)V?RST抬高0.1mV。cTnI12ng/mL。血壓82/50mmHg，頸靜脈怒張，雙肺清。問(wèn)題：1.最可能的罪犯血管？2.首選再灌注策略及時(shí)間窗？3.若溶栓，禁忌證（任列3項(xiàng)）？4.出現(xiàn)持續(xù)低血壓，首選升壓藥及機(jī)制？答案與解析：1.右冠狀動(dòng)脈近端。依據(jù)：下壁+右室梗死，典型右心負(fù)荷增加表現(xiàn)。2.直接PCI，F(xiàn)MCtoballoon<90min。解析：STEMI伴心源性休克或右室梗死屬高危，PCI優(yōu)先。3.①既往出血性腦卒中；②活動(dòng)性內(nèi)臟出血；③主動(dòng)脈夾層；④3周內(nèi)重大手術(shù)等。4.去甲腎上腺素0.1–0.5μg/kg/min。機(jī)制：主要激動(dòng)α1受體，收縮外周血管，提升冠脈灌注，對(duì)心率影響小，優(yōu)于多巴胺?！静±?】患者，女，45歲，陣發(fā)性心悸5年，突發(fā)突止。ECG：HR180次/分，窄QRS，P波不可見(jiàn)，壓迫眼球后HR驟降至78次/分，ECG示竇性。問(wèn)題：1.診斷？2.首選藥物復(fù)律及劑量？3.若合并WPW并房顫，禁用哪類藥物？4.射頻消融靶點(diǎn)？答案與解析：1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）。2.腺苷6mg快速iv，若無(wú)效12mg。解析：通過(guò)短暫阻斷房室結(jié)慢徑前傳，終止折返。3.禁用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛。解析：抑制房室結(jié)而加速旁路傳導(dǎo)，可致室顫。4.慢徑區(qū)（右房間隔Koch三角下部），消融后慢徑消失或跳躍現(xiàn)象消失為終點(diǎn)。三、消化系統(tǒng)疾病病例分析【病例5】患者，男，52歲，嘔血1次約800mL，伴柏油樣便。既往乙肝肝硬化10年。查體：P112次/分，BP86/54mmHg，肝掌蜘蛛痣，腹壁靜脈怒張，脾肋下4cm。Hb68g/L，ALT45U/L，TBil38μmol/L，INR2.1。急診胃鏡：食管中段曲張靜脈活動(dòng)性噴血。問(wèn)題：1.出血最可能機(jī)制？2.首選藥物聯(lián)合方案及劑量？3.三腔二囊管壓迫時(shí)限及放氣間隔？4.若Child–PughC級(jí)，后續(xù)預(yù)防再出血首選？答案與解析：1.門(mén)脈高壓致食管曲張靜脈破裂出血。2.奧曲肽50μgiv后50μg/h持續(xù)泵入+特利加壓素2mgivq4h。解析：奧曲肽選擇性收縮內(nèi)臟血管，特利加壓素降低門(mén)脈壓力，聯(lián)合止血率>80%。3.持續(xù)壓迫≤24h，每8h放氣30min，觀察無(wú)出血再充氣，避免黏膜壞死。4.TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)）。Child–PughC級(jí)藥物+內(nèi)鏡失敗率高，TIPS可顯著降低再出血，但增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)。【病例6】患者，女，38歲，反復(fù)上腹痛2年，空腹及夜間明顯，進(jìn)食可緩解。近3d排黑便，量約200g/d。胃鏡：十二指腸球部前壁0.8cm潰瘍，底覆白苔，可見(jiàn)血管斷端。Hp（+）。問(wèn)題：1.出血Forrest分級(jí)？2.首選內(nèi)鏡止血方法？3.根除Hp四聯(lián)方案及療程？4.若患者青霉素過(guò)敏，替代抗生素？答案與解析：1.ForrestⅠb（活動(dòng)性滲血）。2.腎上腺素1:10000局部注射+鈦夾夾閉。解析：雙方法聯(lián)合止血率>95%，降低再出血。3.鉍劑220mgbid+艾司奧美拉唑20mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素500mgbid，療程14d。4.用四環(huán)素500mgbid或甲硝唑400mgtid替代阿莫西林，聯(lián)合鉍劑仍可達(dá)90%根除率。四、內(nèi)分泌與代謝疾病病例分析【病例7】患者，男，28歲，口渴多尿消瘦3月，惡心、嘔吐1d。查體：Kussmaul呼吸，皮膚干冷，BP90/60mmHg。血糖32mmol/L，Na?128mmol/L，K?3.2mmol/L，pH7.12，HCO??6mmol/L，尿酮（++++）。問(wèn)題：1.診斷及分型？2.第1小時(shí)補(bǔ)液種類及速度？3.胰島素靜脈方案及血糖下降目標(biāo)？4.何時(shí)補(bǔ)鉀及指征？答案與解析：1.1型糖尿病并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。2.0.9%氯化鈉20mL/kg/h第1h，通常1L。解析：恢復(fù)血容量、改善腎灌注，先鹽后糖。3.0.1U/kgiv后0.1U/kg/h持續(xù)泵入，血糖下降速度3–4mmol/L/h。4.若尿量>40mL/h且K?<5.5mmol/L即補(bǔ)鉀，20mmolKCl/h，防低鉀致心律失常?！静±?】患者，女，50歲，體檢發(fā)現(xiàn)血鈣3.2mmol/L（正常2.2–2.6），無(wú)癥狀。PTH98pg/mL（正常15–65），磷0.75mmol/L，肌酐78μmol/L，24h尿鈣8.5mmol。頸部超聲：右下極1.2cm低回聲結(jié)節(jié)，???TcMIBI陽(yáng)性。問(wèn)題：1.診斷？2.術(shù)前定位檢查金標(biāo)準(zhǔn)？3.術(shù)后即刻監(jiān)測(cè)指標(biāo)？4.若出現(xiàn)“骨饑餓”，處理？答案與解析：1.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，單發(fā)腺瘤可能大。2.???TcMIBISPECT/CT融合顯像，敏感度>90%，可精確定位。3.血鈣、PTH、尿鈣及喉返神經(jīng)功能（發(fā)聲評(píng)估）。4.術(shù)后低鈣<2.0mmol/L伴手足搐搦，立即靜脈10%葡萄糖酸鈣10mL+口服鈣劑1gtid+骨化三醇0.25μgbid，防低鈣持續(xù)數(shù)周。五、風(fēng)濕免疫與腎內(nèi)科病例分析【病例9】患者，女，34歲，面部蝶形紅斑2年，泡沫尿1月。血壓150/95mmHg，尿蛋白定量4.2g/24h，鏡檢RBC30–40/HP，血Alb26g/L，dsDNA（+），C?0.35g/L。腎活檢：Ⅳ型狼瘡腎炎伴新月體30%。問(wèn)題：1.診斷及活動(dòng)指數(shù)（AI）評(píng)估要素？2.首選誘導(dǎo)方案？3.若CTX不耐受，替代藥物及機(jī)制？4.維持治療時(shí)限？答案與解析：1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡，Ⅳ型狼瘡腎炎（彌漫節(jié)段增生）。AI依據(jù)：腎小球內(nèi)皮增生、白細(xì)胞浸潤(rùn)、核碎裂、細(xì)胞新月體、間質(zhì)炎癥。2.甲強(qiáng)龍0.5g/d×3d沖擊+環(huán)磷酰胺0.75g/m2每月×6月。解析：NIH方案10年腎存活率>80%。3.霉酚酸酯2g/d，抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶，選擇性抑制T/B細(xì)胞增殖，骨髓抑制輕。4.至少3–5年，若持續(xù)緩解，可逐漸減量至停藥，過(guò)早停藥復(fù)發(fā)率>50%。【病例10】患者，男，55歲，夜尿增多3年，乏力1月。Hb88g/L，Scr420μmol/L，eGFR15mL/min，尿蛋白0.4g/d，B超：雙腎長(zhǎng)徑9cm，皮質(zhì)變薄。血?dú)猓篐CO??16mmol/L，pH7.28。問(wèn)題：1.診斷及分期？2.代謝性酸中毒口服藥物及劑量？3.腎性貧血促紅素初始劑量？4.高鉀血癥>6.5mmol/L急診處理（3步）？答案與解析：1.慢性腎臟病G5期（原發(fā)高血壓腎損害可能）。2.碳酸氫鈉1.0gtid，目標(biāo)HCO??≥22mmol/L，可減緩骨病進(jìn)展。3.促紅素50U/kg皮下注射每周3次，Hb目標(biāo)100–110g/L。4.①10%葡萄糖酸鈣10mLiv穩(wěn)定心??；②10%葡萄糖+普通胰島素10Uivdrip促細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；③呋塞米40mgiv或透析排鉀。六、血液系統(tǒng)疾病病例分析【病例11】患者，女，26歲，皮膚瘀點(diǎn)1周，月經(jīng)量極多。血小板4×10?/L，骨髓：巨核細(xì)胞230個(gè)/片，成熟障礙，抗GPⅡb/Ⅲa抗體（+）。問(wèn)題：1.診斷？2.一線治療及劑量？3.若激素?zé)o效，二線方案？4.緊急分娩前處理？答案與解析：1.原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）。2.潑尼松1mg/kg/d，4–6周顯效后漸減量。3.促血小板生成素受體激動(dòng)劑（羅米司亭1μg/kgsc每周）或脾切除。4.靜脈丙球0.4g/kg/d×5d或1g/kg/d×2d，可迅速提升血小板>50×10?/L，減少產(chǎn)時(shí)出血?！静±?2】患者，男，48歲，乏力、低熱1月。血常規(guī)：WBC54×10?/L，Hb78g/L，Plt620×10?/L，分類中幼粒8%，晚幼粒15%，桿狀20%，分葉45%，嗜堿8%。BCRABL（+）。問(wèn)題：1.診斷及分期？2.一線TKI及劑量？3.3月BCRABL>10%，下一步？4.若出現(xiàn)T315I突變，藥物選擇？答案與解析：1.慢性髓性白血病慢性期（CPCML）。2.達(dá)沙替尼100mgqd或伊馬替尼400mgqd，二代TKI可更快達(dá)深度分子緩解。3.換用二代TKI（尼洛替尼300mgbid）或評(píng)估移植。4.普納替尼45mgqd，唯一對(duì)T315I突變有效TKI，但需警惕動(dòng)脈血栓。七、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病例分析【病例13】患者，男，65歲，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴失語(yǔ)2h。NIHSS14，CT未見(jiàn)出血，ASPECTS9，左MCA高密度征。問(wèn)題：1.首選治療？2.靜脈溶栓時(shí)間窗及劑量？3.若溶栓后癥狀改善再加重，需考慮？4.24h后復(fù)查CT示無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化，是否停用抗栓？答案與解析：1.靜脈rtPA溶栓+必要時(shí)機(jī)械取栓。2.0.9mg/kg（最大90mg），10%iv，余90%1h泵入，時(shí)間窗4.5h。3.早期動(dòng)脈再閉塞或癥狀性顱內(nèi)出血，立即復(fù)查CT/CTA。4.無(wú)癥狀出血轉(zhuǎn)化Ⅰ級(jí)，可繼續(xù)抗血小板，但需個(gè)體化權(quán)衡?！静±?4】患者，女，30歲，反復(fù)視物成雙1年，每次持續(xù)1周，激素治療緩解。查體：右眼內(nèi)收受限，水平復(fù)視，余神經(jīng)（–）。MRI：右側(cè)腦室旁長(zhǎng)T2病灶，增強(qiáng)環(huán)形。CSF：OB（+），IgG指數(shù)↑。問(wèn)題：1.診斷？2.急性發(fā)作首選藥物及劑量？3.疾病修正治療（DMT）一線口服藥？4.若妊娠，是否停用DMT？答案與解析：1.多發(fā)性硬化（復(fù)發(fā)緩解型）。2.甲強(qiáng)龍1g/div×3–5d后改口服潑尼松60mg漸減量。3.特立氟胺14mgqd或富馬酸二甲酯240mgbid，可減少?gòu)?fù)發(fā)率約50%。4.特立氟胺致畸，需停藥6月后再妊娠；富馬酸二甲酯可繼續(xù)，屬B類。八、感染性疾病病例分析【病例15】患者，男，40歲，持續(xù)高熱39℃伴寒戰(zhàn)1周，右季肋痛。既往糖尿病。查體：肝區(qū)叩痛。WBC18×10?/L，N0.90，CRP180mg/L，超聲：肝右葉8cm×7cm低回聲，壁厚，內(nèi)見(jiàn)分隔。穿刺抽得巧克力色膿液。問(wèn)題：1.最可能病原體？2.首選經(jīng)驗(yàn)抗生素？3.若膿腔>5cm，附加處理？4.療程？答案與解析：1.阿米巴肝膿腫。2.甲硝唑0.5givq8h，繼口服0.4gtid×10d。3.超聲引導(dǎo)下置管引流+腔內(nèi)注射甲硝唑，加速閉合。4.總療程14–20d，隨訪影像至膿腔消失?！静±?6】患者，女，28歲，妊娠24周，發(fā)熱38.5℃，頭痛，頸部抵抗。腦膜刺激征（+）。CSF：壓力280mmH?O，WBC680×10?/L，中性0.85，糖1.2mmol/L，蛋白1.8g/L，涂片革蘭陽(yáng)性短桿菌。問(wèn)題：1.診斷？2.妊娠首選殺菌劑及劑量？3.若藥敏示氨芐西林耐藥，替代？4.療程？答案與解析：1.李斯特菌腦膜炎。2.氨芐西林2givq4h+慶大霉素5mg/kg/d（監(jiān)測(cè)血藥濃度）。3.美羅培南2givq8h，可透過(guò)胎盤(pán)，殺菌譜覆蓋。4.21d，李斯特菌可胞內(nèi)寄生，需長(zhǎng)療程防