引言：慢性病管理的基層之重慢性病已成為影響國民健康的核心挑戰(zhàn)，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性病患者群體持續(xù)擴大，其疾病負擔占總疾病負擔的比重逐年攀升?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)作為慢性病管理的“網(wǎng)底”，承擔著慢性病篩查、隨訪、干預(yù)及健康指導(dǎo)的關(guān)鍵職責。然而，當前基層在慢性病管理中面臨著服務(wù)能力不足、患者依從性薄弱、醫(yī)防協(xié)同不暢等現(xiàn)實困境，亟需通過系統(tǒng)性策略優(yōu)化，提升慢性病管理的精準性與有效性，筑牢全民健康的基層防線。一、構(gòu)建信息化管理體系，賦能精準化管理（一）動態(tài)化電子健康檔案管理依托區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，整合慢性病患者的診療記錄、體檢數(shù)據(jù)、隨訪信息，建立動態(tài)更新的電子健康檔案。檔案設(shè)計需突出慢性病管理的核心要素，如血壓/血糖波動趨勢、并發(fā)癥風險評估、用藥依從性記錄等。基層醫(yī)務(wù)人員可通過移動終端實時更新檔案，利用數(shù)據(jù)可視化工具（如趨勢圖、風險預(yù)警標識）直觀掌握患者健康變化，為個性化干預(yù)提供依據(jù)。（二）遠程監(jiān)測與智能預(yù)警引入便攜式健康監(jiān)測設(shè)備（如智能血壓計、血糖儀），推動患者居家自測數(shù)據(jù)實時上傳至管理平臺。系統(tǒng)可根據(jù)預(yù)設(shè)的閾值（如血壓≥160/100mmHg、血糖≥11.1mmol/L）自動觸發(fā)預(yù)警，提醒醫(yī)務(wù)人員及時干預(yù)。針對失能、高齡患者，可聯(lián)合家庭醫(yī)生團隊開展定期上門監(jiān)測，實現(xiàn)“線上+線下”監(jiān)測閉環(huán)。（三）數(shù)據(jù)共享與多端協(xié)同打通基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)診療-公衛(wèi)-康復(fù)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。上級醫(yī)院可通過共享平臺查看基層患者的管理軌跡，為轉(zhuǎn)診患者提供連續(xù)化診療建議；公共衛(wèi)生部門則可基于大數(shù)據(jù)分析區(qū)域慢性病發(fā)病趨勢，優(yōu)化防控策略。二、推進醫(yī)防融合模式，織密全程管理網(wǎng)絡(luò)（一）篩查與干預(yù)的全周期嵌入將慢性病篩查納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)與日常診療流程，對35歲以上人群實行首診測血壓、血糖，建立“篩查-確診-建檔-干預(yù)”的全流程管理鏈。針對高危人群（如肥胖、家族史陽性者），開展生活方式干預(yù)課程（如膳食指導(dǎo)、運動處方），延緩疾病發(fā)生。（二）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)升級以慢性病患者為重點簽約對象，推行“1+1+N”簽約團隊（1名家庭醫(yī)生+1名公衛(wèi)人員+護士/藥師等），為患者提供“一人一策”的管理方案。簽約服務(wù)需明確隨訪頻次、干預(yù)措施、轉(zhuǎn)診標準，通過家庭醫(yī)生APP推送健康知識、用藥提醒，提高患者參與度。（三）公共衛(wèi)生與臨床服務(wù)協(xié)同打破“醫(yī)療”與“公衛(wèi)”的部門壁壘，在基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)立慢性病聯(lián)合管理中心，由臨床醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師、營養(yǎng)師共同坐診。例如，高血壓患者就診時，公衛(wèi)醫(yī)師同步開展健康教育，營養(yǎng)師提供膳食建議，形成“診療+防控+健康促進”的一體化服務(wù)。三、實施個性化健康管理，提升干預(yù)有效性（一）多維度健康評估與方案制定采用“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，綜合評估患者的疾病狀態(tài)、心理壓力、社會支持等因素。例如，針對糖尿病患者，除血糖控制外，需關(guān)注其是否因經(jīng)濟壓力擅自停藥，或因焦慮情緒影響治療依從性。據(jù)此制定個性化方案，如為獨居患者增加隨訪頻次，為抑郁傾向患者聯(lián)合心理科開展干預(yù)。（二）分層分類隨訪管理根據(jù)患者的病情穩(wěn)定性、并發(fā)癥風險，將慢性病患者分為穩(wěn)定型、進展型、高危型，實施差異化隨訪：穩(wěn)定型：每季度隨訪1次，以健康指導(dǎo)為主；進展型：每月隨訪1次，調(diào)整治療方案；高危型：每周隨訪（或遠程監(jiān)測），聯(lián)合上級醫(yī)院專家會診。（三）生活方式干預(yù)的場景化落地將健康管理融入患者日常生活場景，如：膳食干預(yù)：聯(lián)合社區(qū)食堂推出“慢性病友好餐譜”，為簽約患者提供優(yōu)惠；運動干預(yù)：在社區(qū)廣場設(shè)置“慢性病運動角”，由康復(fù)師指導(dǎo)患者進行適宜運動；心理干預(yù)：開設(shè)“慢性病心靈課堂”，邀請心理咨詢師開展團體輔導(dǎo)。四、強化人才隊伍建設(shè)，夯實服務(wù)根基（一）分層培訓(xùn)與能力提升針對基層醫(yī)務(wù)人員開展“慢性病管理能力提升計劃”，內(nèi)容涵蓋：臨床技能：如復(fù)雜血壓/血糖的調(diào)控、并發(fā)癥識別；公衛(wèi)技能：如流行病學(xué)調(diào)查、健康素養(yǎng)傳播；溝通技能：如何與患者建立信任，提升依從性。采用“線上課程+線下實操+案例研討”的混合式培訓(xùn)，邀請上級醫(yī)院專家?guī)Ы?。（二）激勵機制與職業(yè)發(fā)展優(yōu)化基層醫(yī)務(wù)人員績效考核，將慢性病管理成效（如控制率、患者滿意度）納入考核指標，與績效工資、職稱晉升掛鉤。設(shè)立“慢性病管理標兵”評選，對優(yōu)秀者給予進修、科研支持，增強職業(yè)認同感。（三）柔性引才與資源下沉通過“銀齡醫(yī)生返聘”“上級醫(yī)院專家駐點”等方式，引入慢性病管理領(lǐng)域的專家資源。專家需參與基層病例討論、帶教查房，同時指導(dǎo)基層開展慢性病管理科研，如社區(qū)高血壓患者的運動干預(yù)效果研究。五、深化醫(yī)聯(lián)體協(xié)作機制，實現(xiàn)上下聯(lián)動（一）雙向轉(zhuǎn)診的標準化流程制定慢性病患者雙向轉(zhuǎn)診指征（如基層無法控制的血壓/血糖、疑似并發(fā)癥），建立“基層首診-上級診療-基層康復(fù)”的轉(zhuǎn)診路徑。上級醫(yī)院為轉(zhuǎn)診患者開通綠色通道，基層醫(yī)療機構(gòu)則負責康復(fù)期患者的延續(xù)管理，確保診療連續(xù)性。（二）專家下沉與技術(shù)幫扶醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院定期派遣慢性病專家到基層坐診、帶教，開展“專家工作室”“聯(lián)合門診”等服務(wù)。同時，通過遠程會診平臺，基層可實時向上級專家咨詢疑難病例，獲取診療建議。（三）資源共享與能力共建共享醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的檢查檢驗資源，基層可通過“基層開單、上級檢查、結(jié)果回傳”的模式，減少患者奔波。此外，聯(lián)合開展慢性病管理質(zhì)控，由核心醫(yī)院制定管理標準，定期對基層的診療規(guī)范、隨訪質(zhì)量進行督導(dǎo)。結(jié)語：從“管理疾病”到“促進健康”的跨越基層慢性病管理的優(yōu)化，是一項系統(tǒng)工程，需要信息化賦能、醫(yī)防協(xié)同、個性化服務(wù)、人才支撐與醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動的多維度發(fā)力。唯有將“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中