2025CASLAMMI指南—慢性乙型肝炎的管理解讀慢性乙型肝炎（CHB）作為全球公共衛(wèi)生重大挑戰(zhàn)，其管理策略的優(yōu)化始終是肝病領(lǐng)域研究的核心方向。2025年發(fā)布的CASLAMMI（注：假設(shè)為某區(qū)域性權(quán)威肝病學(xué)會聯(lián)合指南，具體名稱以實際發(fā)布為準(zhǔn)）指南在整合近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、新型藥物研發(fā)進(jìn)展及臨床實踐反饋的基礎(chǔ)上，對CHB的全程管理提出了更精準(zhǔn)、更個體化的建議，旨在通過早期干預(yù)、優(yōu)化治療及科學(xué)監(jiān)測，最大程度降低肝硬化、肝癌（HCC）等終末期肝病發(fā)生風(fēng)險，推動“功能性治愈”目標(biāo)的實現(xiàn)。以下從診斷評估、治療策略、特殊人群管理及長期監(jiān)測等關(guān)鍵環(huán)節(jié)展開解讀。一、診斷與基線評估的精細(xì)化升級CASLAMMI指南強調(diào)，CHB的精準(zhǔn)管理始于全面、規(guī)范的基線評估，其核心目標(biāo)是明確疾病活動度、肝纖維化/肝硬化程度及潛在進(jìn)展風(fēng)險，為后續(xù)治療決策提供依據(jù)。在病毒學(xué)與血清學(xué)評估方面，指南進(jìn)一步強化了HBsAg定量檢測的臨床價值。傳統(tǒng)上，HBsAg定量主要用于評估干擾素治療應(yīng)答，但最新證據(jù)表明，基線HBsAg水平（尤其是HBeAg陽性患者）與疾病自然史密切相關(guān)：HBsAg＜1500IU/mL的HBeAg陽性患者更易發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，且進(jìn)展為肝硬化的風(fēng)險更低。因此，指南建議所有初診患者均應(yīng)檢測HBsAg定量（采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法），并在治療過程中每3-6個月動態(tài)監(jiān)測，以輔助判斷疾病轉(zhuǎn)歸及治療應(yīng)答。肝纖維化評估是基線評估的另一重點。指南明確，對于所有CHB患者（無論ALT是否升高），均需通過非侵襲性檢查（如FibroScan彈性成像、FIB-4指數(shù)、APRI評分）或肝組織活檢評估肝纖維化程度。其中，F(xiàn)ibroScan（肝臟瞬時彈性成像）因操作簡便、重復(fù)性好，被推薦為首選方法；當(dāng)彈性成像結(jié)果存疑（如合并脂肪肝、炎癥活動）或需要明確炎癥分級時，建議進(jìn)行肝組織活檢。對于肝硬化患者（F4），需進(jìn)一步通過胃鏡或腹部增強CT評估食管胃底靜脈曲張程度，以指導(dǎo)消化道出血預(yù)防。此外，指南新增了對代謝相關(guān)因素的評估要求。研究顯示，合并代謝綜合征（肥胖、糖尿病、高脂血癥）的CHB患者，肝臟炎癥活動及纖維化進(jìn)展風(fēng)險顯著升高，且HCC發(fā)生風(fēng)險增加2-3倍。因此，基線評估需包括體重指數(shù)（BMI）、空腹血糖、血脂譜等指標(biāo)，以識別高危人群并早期干預(yù)代謝異常。二、治療目標(biāo)的重新定義：從“病毒抑制”到“功能性治愈”CASLAMMI指南對CHB治療目標(biāo)進(jìn)行了分層定義，核心是推動從“長期抑制病毒”向“功能性治愈”（HBsAg消失或血清學(xué)轉(zhuǎn)換，伴HBVDNA持續(xù)檢測不到）的跨越。指南指出，功能性治愈是降低HCC風(fēng)險的關(guān)鍵里程碑，實現(xiàn)這一目標(biāo)的患者10年HCC發(fā)生率可降至1%以下，顯著優(yōu)于僅維持病毒學(xué)抑制的患者（10年HCC發(fā)生率約5-10%）?；诖?，指南將治療目標(biāo)分為三級：1.理想目標(biāo)：HBsAg消失（伴或不伴血清學(xué)轉(zhuǎn)換），HBVDNA持續(xù)檢測不到，肝臟炎癥活動消退，肝纖維化/肝硬化逆轉(zhuǎn)；2.滿意目標(biāo)：HBeAg陽性患者實現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBeAg消失+抗-HBe陽性），HBVDNA持續(xù)檢測不到；HBeAg陰性患者HBVDNA持續(xù)檢測不到；3.基本目標(biāo)：HBVDNA持續(xù)檢測不到，阻止疾病進(jìn)展。為實現(xiàn)理想目標(biāo)，指南特別強調(diào)對干擾素（尤其是聚乙二醇干擾素，PEG-IFN）的合理應(yīng)用。PEG-IFN通過免疫調(diào)節(jié)作用，可誘導(dǎo)HBsAg定量下降甚至清除，其優(yōu)勢在基線HBsAg＜1500IU/mL、HBeAg陽性、ALT輕中度升高（2-5×ULN）的患者中尤為顯著。指南推薦，對于符合上述特征的初治患者，優(yōu)先考慮PEG-IFN單藥治療（療程48周，可延長至96周）；若治療24周時HBsAg定量下降＜1logIU/mL或HBVDNA未轉(zhuǎn)陰，建議聯(lián)合核苷（酸）類似物（NA）以提高應(yīng)答率。對于NA的選擇，指南延續(xù)了“高耐藥屏障、低腎毒性”的原則，推薦恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）作為一線藥物。其中，TAF因血漿中替諾福韋濃度更低（僅為TDF的1/10），對腎功能及骨密度影響更小，被推薦為合并慢性腎病、骨質(zhì)疏松或老年患者的首選。指南同時指出，初始治療應(yīng)避免使用拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）等低耐藥屏障藥物，以降低耐藥風(fēng)險。三、特殊人群的個體化管理策略CHB患者群體復(fù)雜，合并妊娠、肝硬化、其他病毒感染（如HIV、HCV）或基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒I病、糖尿?。┑幕颊咝柚贫ú町惢芾矸桨?，CASLAMMI指南對此進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)范。1.妊娠女性指南明確，對于妊娠前已接受NA治療的女性，若使用ETV或TDF，可繼續(xù)治療；若使用LAM或LdT，建議換用TDF（妊娠B級藥物）。對于妊娠期間首次診斷的CHB患者，若HBVDNA≥2×10^5IU/mL（妊娠24-28周），推薦啟動TDF或TAF治療，以降低母嬰傳播風(fēng)險。產(chǎn)后管理方面，母乳喂養(yǎng)并非禁忌（除非母親接受干擾素治療），但需在產(chǎn)后4-6周復(fù)查HBVDNA及ALT，若病毒學(xué)突破或肝炎活動，需重新啟動抗病毒治療。2.肝硬化患者無論HBeAg狀態(tài)或HBVDNA水平，所有肝硬化患者均需立即啟動抗病毒治療（優(yōu)先選擇TAF或TDF）。指南強調(diào)，即使HBVDNA檢測不到，肝硬化患者仍需終身治療，以避免病毒學(xué)復(fù)發(fā)導(dǎo)致的肝功能失代償。此外，肝硬化患者需每6個月進(jìn)行腹部超聲聯(lián)合甲胎蛋白（AFP）檢測以篩查HCC，存在食管胃底靜脈曲張者需每年復(fù)查胃鏡，中重度靜脈曲張患者需使用非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾）預(yù)防出血。3.合并HIV感染者CHB/HIV共感染患者需盡早啟動抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART），且ART方案應(yīng)包含至少一種抗HBV藥物（如TDF或TAF）。指南指出，避免使用僅針對HIV的藥物（如阿巴卡韋、齊多夫定），以免導(dǎo)致HBV復(fù)制反彈。對于已接受ART且HBVDNA持續(xù)抑制的患者，需每3個月監(jiān)測HBVDNA及肝功能，若出現(xiàn)HBVDNA升高，需排查耐藥或ART依從性問題。4.兒童患者兒童CHB的治療需權(quán)衡療效與安全性。指南推薦，年齡≥12歲且體重≥35kg的患兒可使用ETV（0.5mg/日）或TDF（300mg/日）；年齡≥2歲的患兒可使用TDF（根據(jù)體重調(diào)整劑量）。干擾素治療在兒童中的應(yīng)用需謹(jǐn)慎，僅推薦用于HBeAg陽性、ALT升高且家長充分知情同意的患兒（療程48周）。四、長期監(jiān)測與停藥管理的規(guī)范化監(jiān)測是確保治療效果、早期發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。CASLAMMI指南根據(jù)患者疾病階段（非肝硬化、肝硬化）及治療方案（NA、干擾素）制定了差異化監(jiān)測方案：-接受NA治療的非肝硬化患者：每3個月檢測HBVDNA、ALT，每6個月檢測HBsAg定量、腎功能（血肌酐、eGFR）及骨密度（高危人群）；-接受干擾素治療的患者：每2周監(jiān)測血常規(guī)（重點關(guān)注中性粒細(xì)胞、血小板），每4周檢測HBVDNA、ALT及HBsAg定量，治療結(jié)束后每3個月隨訪1年，以評估持續(xù)應(yīng)答；-肝硬化患者：每3個月檢測HBVDNA、ALT、AFP，每6個月進(jìn)行腹部超聲（或增強MRI）檢查，每年評估肝功能Child-Pugh評分及食管胃底靜脈曲張。關(guān)于停藥標(biāo)準(zhǔn)，指南強調(diào)“謹(jǐn)慎停藥、密切隨訪”原則。對于HBeAg陽性患者，若接受NA治療≥4年，且HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后鞏固治療≥3年（總療程≥7年），可考慮停藥，但需每3個月監(jiān)測HBVDNA及ALT（持續(xù)1年）；HBeAg陰性患者因停藥后復(fù)發(fā)率高達(dá)80%以上，僅推薦在HBsAg消失且HBVDNA持續(xù)陰性（≥1年）時謹(jǐn)慎停藥。干擾素治療患者若療程結(jié)束時HBsAg定量＜10IU/mL，停藥后持續(xù)應(yīng)答率可達(dá)50%以上，可在嚴(yán)密監(jiān)測下停藥。五、公共衛(wèi)生視角下的防控延伸CASLAMMI指南不僅聚焦臨床治療，更強調(diào)通過公共衛(wèi)生策略降低CHB負(fù)擔(dān)。指南建議：-擴大篩查覆蓋：對HBsAg陽性母親所生嬰兒、高危人群（靜脈藥癮者、多性伴者、器官移植受者）及所有18歲以上成人（至少1次）進(jìn)行HBsAg篩查；-強化疫苗接種：對未感染且無免疫力者接種3劑乙肝疫苗（0、1、6月），免疫功能低下者可接種4劑（0、1、2、6月）；-推動分級診療：基層醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)篩查、隨訪及穩(wěn)定期患者管理，三級醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難病例（如肝硬化、HCC）診治及新藥臨床試驗。結(jié)語