2025ESO指南：卒中后視力障礙解讀卒中后視力障礙是卒中患者常見的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，其發(fā)生率約占卒中后神經(jīng)功能障礙的20%-35%，且顯著影響患者日常生活能力、康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量。2025年歐洲卒中組織（ESO）更新的卒中管理指南中，首次將“卒中后視力障礙”列為獨(dú)立章節(jié)，強(qiáng)調(diào)其早期識別、精準(zhǔn)評估及個(gè)體化干預(yù)的重要性。本文基于該指南核心內(nèi)容，結(jié)合最新臨床研究證據(jù)，系統(tǒng)解讀卒中后視力障礙的病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、評估流程及干預(yù)策略。一、病理機(jī)制：從神經(jīng)解剖到功能損傷的精準(zhǔn)定位卒中后視力障礙的本質(zhì)是視覺通路或視覺相關(guān)腦區(qū)的缺血性或出血性損傷。視覺通路包含從視網(wǎng)膜至大腦枕葉視皮層的完整神經(jīng)鏈，其中任何環(huán)節(jié)受損均可導(dǎo)致視力異常。根據(jù)損傷部位，可分為周圍性和中樞性兩類。周圍性視力障礙主要由眼動脈或視網(wǎng)膜中央動脈栓塞引起，臨床相對少見（約占卒中后視力障礙的5%-8%），多見于心源性栓塞或頸動脈粥樣硬化患者。此類損傷直接影響視網(wǎng)膜血供，表現(xiàn)為單眼突發(fā)無痛性視力下降或黑矇，眼底檢查可見視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、櫻桃紅斑（視網(wǎng)膜中央動脈阻塞典型表現(xiàn)）。中樞性視力障礙是卒中后最常見的類型（占90%以上），損傷部位涉及視交叉后至枕葉視皮層的中樞視覺系統(tǒng)，包括視束、外側(cè)膝狀體、視放射及枕葉皮層。不同腦區(qū)損傷對應(yīng)特征性視覺癥狀：-視束損傷：多由中腦或丘腦卒中引起，表現(xiàn)為對側(cè)同向性偏盲，可伴視束綜合征（如Wernicke偏盲性瞳孔強(qiáng)直，即光照偏盲側(cè)視網(wǎng)膜時(shí)瞳孔收縮減弱）；-視放射損傷：顳葉視放射（Meyer環(huán)）受損導(dǎo)致對側(cè)上象限盲（如右側(cè)顳葉卒中出現(xiàn)左眼上象限視野缺損），頂葉視放射受損則引起對側(cè)下象限盲；-枕葉皮層損傷：單側(cè)枕葉梗死（如大腦后動脈閉塞）常導(dǎo)致對側(cè)同向性偏盲，但黃斑區(qū)（視覺最敏銳區(qū)域）因接受雙側(cè)血供（大腦中動脈與大腦后動脈雙重供血）多保留，形成“黃斑回避”現(xiàn)象；雙側(cè)枕葉損傷可致皮質(zhì)盲（雙眼全盲但瞳孔對光反射正常），部分患者合并Anton綜合征（否認(rèn)失明并虛構(gòu)視覺體驗(yàn)）；-頂顳枕交界區(qū)損傷：此處是視覺信息整合的關(guān)鍵區(qū)域，損傷后可出現(xiàn)視覺忽視（對一側(cè)空間刺激無反應(yīng)）、視覺失認(rèn)（能看到物體但無法識別其意義）或視動障礙（無法感知物體運(yùn)動方向）。二、臨床表現(xiàn)：從典型癥狀到隱匿缺損的全面識別卒中后視力障礙的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，部分癥狀（如偏盲）易被患者察覺，而另一些（如視覺忽視）可能因患者無意識而被漏診。2025ESO指南強(qiáng)調(diào)需通過“癥狀-體征-定位”三角法進(jìn)行系統(tǒng)篩查。1.典型癥狀-同向性偏盲：最常見，約占中樞性視力障礙的60%?；颊咧髟V“看東西少一半”，過馬路時(shí)易忽略對側(cè)來車，閱讀時(shí)漏看半行文字。視野檢查顯示雙眼同側(cè)視野缺損，缺損程度可從完全性（全盲）到不完全性（部分保留）。-皮質(zhì)盲：多由雙側(cè)枕葉卒中引起，患者主訴“眼前發(fā)黑”，但瞳孔對光反射正常（因光反射通路經(jīng)中腦頂蓋，不經(jīng)過枕葉）。約30%患者合并Anton綜合征，表現(xiàn)為否認(rèn)失明，甚至描述“看到”不存在的物體（如“墻上有花”），需結(jié)合視覺誘發(fā)電位（VEP）及影像學(xué)確認(rèn)。-視覺忽視：常見于右側(cè)半球（非優(yōu)勢半球）卒中，患者對左側(cè)空間刺激（如左側(cè)的人、物、自身左側(cè)肢體）無反應(yīng)。典型表現(xiàn)為只吃盤子右側(cè)的食物、刮胡子只刮右側(cè)、畫鐘表時(shí)只填右側(cè)數(shù)字。2.隱匿癥狀-視動障礙：患者無法判斷物體運(yùn)動方向（如無法接住拋來的球），或感知運(yùn)動速度異常（如覺汽車“開得很慢”但實(shí)際很快），需通過視動鼓試驗(yàn)（患者追蹤旋轉(zhuǎn)條紋時(shí)出現(xiàn)眼震異常）篩查。-視覺空間失認(rèn)：患者能識別單個(gè)物體（如杯子），但無法理解其空間關(guān)系（如無法將杯子放在桌子上），或誤判距離（如伸手拿杯子時(shí)夠空）。-眼球運(yùn)動障礙：如水平凝視麻痹（患者無法自主向病灶對側(cè)注視）、垂直凝視麻痹（上視或下視不能），常與視力障礙伴隨出現(xiàn)，提示腦干或中腦損傷。三、評估流程：多學(xué)科協(xié)作下的精準(zhǔn)診斷2025ESO指南提出“三級評估體系”，強(qiáng)調(diào)神經(jīng)科、眼科、康復(fù)科的早期協(xié)作，以實(shí)現(xiàn)“損傷定位-功能缺損-康復(fù)潛力”的全面評估。1.一級評估（床旁快速篩查）由神經(jīng)科醫(yī)生在卒中后24-48小時(shí)內(nèi)完成，目標(biāo)是快速識別視力障礙線索。常用方法包括：-視力檢查：使用Snellen視力表或近視力表，單眼及雙眼分別測試，注意患者是否因偏盲而“遮蓋”健眼；-視野粗測（ConfrontationTest）：醫(yī)生與患者對視，手指從四周向中心移動，觀察患者是否能及時(shí)發(fā)現(xiàn)手指；-視覺忽視篩查：讓患者劃消紙上隨機(jī)分布的線條（如Albert劃消試驗(yàn)），或臨摹簡單圖形（如立方體），觀察是否遺漏左側(cè)；-眼球運(yùn)動檢查：觀察患者能否自主向各方向注視，是否存在眼震或凝視障礙。2.二級評估（?？圃敿?xì)檢查）若一級評估陽性，需在卒中后1周內(nèi)轉(zhuǎn)診至神經(jīng)眼科，進(jìn)行更精準(zhǔn)的功能評估：-視野定量檢查：使用自動視野計(jì)（如Humphrey視野計(jì)）繪制全視野灰度圖，明確缺損范圍及深度；-視覺電生理檢查：視覺誘發(fā)電位（VEP）可評估視皮層功能（皮質(zhì)盲時(shí)VEP潛伏期延長或消失），眼電圖（EOG）用于檢測視網(wǎng)膜功能（區(qū)分周圍性與中樞性損傷）；-眼動追蹤技術(shù)：通過紅外攝像頭記錄眼球運(yùn)動軌跡，量化視覺搜索效率（如視覺忽視患者左側(cè)注視時(shí)間顯著縮短）。3.三級評估（影像學(xué)定位）結(jié)合多模態(tài)影像學(xué)明確損傷部位及程度：-結(jié)構(gòu)影像學(xué)：頭顱MRI（首選DWI+FLAIR序列）可清晰顯示急性期梗死（DWI高信號）、慢性病灶（FLAIR高信號）及出血灶；CT適用于急性期排除出血，但對后顱窩（如枕葉）顯示不如MRI；-功能影像學(xué)：fMRI可評估視皮層及視覺關(guān)聯(lián)區(qū)（如頂顳枕聯(lián)合區(qū)）的激活模式，預(yù)測康復(fù)潛力（激活區(qū)保留越多，恢復(fù)可能性越大）；-血管影像學(xué)：CTA或MRA可明確責(zé)任血管（如大腦后動脈狹窄/閉塞），指導(dǎo)病因治療（如抗栓或血管內(nèi)治療）。四、干預(yù)策略：從急性期救治到長期康復(fù)的全程管理2025ESO指南強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗”與“個(gè)體化”原則，將干預(yù)分為急性期（卒中后0-2周）、亞急性期（2周-3個(gè)月）及慢性期（3個(gè)月后），各階段目標(biāo)及措施不同。1.急性期：挽救損傷，阻斷進(jìn)展急性期核心目標(biāo)是通過血管再通治療（如靜脈溶栓、血管內(nèi)取栓）恢復(fù)缺血半暗帶血流，同時(shí)處理可能加重視力障礙的并發(fā)癥（如顱內(nèi)壓增高）。研究顯示，大腦后動脈閉塞患者發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)接受靜脈溶栓，其視力障礙完全恢復(fù)率較未溶栓組提高28%；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)取栓可使39%的皮質(zhì)盲患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)光感恢復(fù)。此外，需注意避免醫(yī)源性損傷：-避免長時(shí)間患側(cè)臥位（如右側(cè)枕葉梗死患者長期右側(cè)臥位可能加重左側(cè)偏盲的感知忽視）；-控制血壓需謹(jǐn)慎（大腦后動脈供血區(qū)對低血壓敏感，過度降壓可能擴(kuò)大梗死灶）；-慎用鎮(zhèn)靜藥物（可能掩蓋視覺忽視等癥狀，影響早期評估）。2.亞急性期：功能重塑，強(qiáng)化訓(xùn)練此階段（2周-3個(gè)月）是神經(jīng)可塑性的黃金期，重點(diǎn)是通過康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)視覺功能重塑。2025指南推薦以下干預(yù)措施：-偏盲康復(fù)：采用“視野擴(kuò)展訓(xùn)練”（如使用棱鏡眼鏡將健側(cè)視野光線折射至盲區(qū)，刺激視皮層重塑），結(jié)合“視覺搜索訓(xùn)練”（讓患者在盲區(qū)側(cè)放置醒目標(biāo)記，訓(xùn)練主動轉(zhuǎn)頭注視）。一項(xiàng)納入200例偏盲患者的RCT顯示，每天30分鐘、持續(xù)8周的棱鏡訓(xùn)練可使52%患者視野缺損縮小≥10°；-視覺忽視康復(fù)：首選“棱鏡治療”（佩戴基底朝患側(cè)的棱鏡，通過光學(xué)移位刺激患者關(guān)注患側(cè)空間）聯(lián)合“視覺掃描訓(xùn)練”（使用卡片從患側(cè)緩慢向健側(cè)移動，訓(xùn)練患者追蹤）。指南推薦每天2次、每次20分鐘，持續(xù)12周；-皮質(zhì)盲康復(fù)：采用“多感官刺激療法”（同步給予視覺（閃爍光源）、聽覺（聲音提示）及觸覺（輕觸手部）刺激，促進(jìn)跨模態(tài)可塑性），結(jié)合經(jīng)顱磁刺激（TMS）靶向刺激枕葉皮層（10Hz高頻刺激健側(cè)，5Hz低頻抑制患側(cè)，每天1次，連續(xù)10天）。小樣本研究顯示，60%的皮質(zhì)盲患者經(jīng)此治療3個(gè)月后出現(xiàn)光感或形狀識別能力；-眼球運(yùn)動障礙康復(fù)：通過“眼動追蹤訓(xùn)練”（注視屏幕上移動的靶點(diǎn)，訓(xùn)練自主眼動）聯(lián)合“頭眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練”（轉(zhuǎn)頭時(shí)保持注視目標(biāo)），改善凝視麻痹。3.慢性期：代償支持，提高生活質(zhì)量慢性期（3個(gè)月后）神經(jīng)重塑速度減緩，干預(yù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)向功能代償與環(huán)境調(diào)整：-輔助技術(shù)：推薦使用電子助視器（如手持掃描儀將盲區(qū)圖像實(shí)時(shí)傳輸至健側(cè)視野）、智能眼鏡（通過攝像頭識別障礙物并振動提示）；-環(huán)境改造：增加房間照明（提高對比度），將常用物品放置于健側(cè)，家具邊緣使用醒目標(biāo)識（如紅色膠帶）；-認(rèn)知行為干預(yù)：針對視覺忽視患者，訓(xùn)練“自我提醒策略”（如每5分鐘主動轉(zhuǎn)頭檢查左側(cè)）；針對視動障礙患者，通過虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）模擬日常場景（如過馬路）進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練；-心理支持：視力障礙易導(dǎo)致抑郁（發(fā)生率約40%），需結(jié)合PHQ-9量表篩查，必要時(shí)聯(lián)合抗抑郁藥物（如舍曲林）及認(rèn)知行為治療（CBT）。五、2025ESO指南的核心更新與臨床啟示與2020版指南相比，2025ESO指南在卒中后視力障礙管理中新增三大要點(diǎn)：1.早期篩查的強(qiáng)制性：要求所有卒中患者在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)完成床旁視力及視野粗測，漏篩者視為醫(yī)療質(zhì)量缺陷；2.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的規(guī)范化：建議由神經(jīng)科、神經(jīng)眼科、康復(fù)科、心理科組成固定團(tuán)隊(duì)，在卒中單元內(nèi)開展聯(lián)合門診；3.新型技術(shù)的推薦等級提升：將棱鏡治療（Ⅱa類推薦）、經(jīng)顱磁刺激（Ⅱb類推薦）及VR訓(xùn)練（Ⅱb類推薦）納入一線康復(fù)方案，證據(jù)等級從“專家共識”升級為“中等質(zhì)量RCT支持”。臨床實(shí)踐中，需特別關(guān)注后循環(huán)卒中（如大腦后動脈、基底動脈閉塞）患者，其視力障礙發(fā)生率（約50%）顯著高于前循環(huán)卒中（約15%），且易