2025版急性細(xì)菌性腦膜炎診療指南急性細(xì)菌性腦膜炎是由細(xì)菌感染引起的腦膜急性炎癥性疾病，可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷甚至死亡，早期識別與規(guī)范治療對改善預(yù)后至關(guān)重要。本病好發(fā)于嬰幼兒、老年人及免疫功能低下人群，全球范圍內(nèi)仍為重要公共衛(wèi)生問題，需結(jié)合流行病學(xué)特征、病原學(xué)特點(diǎn)及最新診療進(jìn)展制定規(guī)范化診療路徑。一、流行病學(xué)與病原學(xué)特征全球急性細(xì)菌性腦膜炎年發(fā)病率約為3-10/10萬，死亡率約15%-30%，幸存者中10%-30%遺留永久性神經(jīng)功能障礙（如智力低下、癲癇、聽力喪失）。不同年齡人群的致病菌分布存在顯著差異：新生兒（0-28天）以B組鏈球菌（占40%-50%）、大腸埃希菌（15%-20%）、李斯特菌（5%-10%）為主；嬰兒（1-23月齡）主要為肺炎鏈球菌（30%-50%）、流感嗜血桿菌b型（Hib，疫苗普及后發(fā)病率顯著下降，現(xiàn)約5%-10%）、腦膜炎奈瑟菌（10%-20%）；兒童及青少年（2-18歲）以腦膜炎奈瑟菌（40%-60%）、肺炎鏈球菌（20%-40%）為主；成人（19-59歲）致病菌以肺炎鏈球菌（50%-70%）、腦膜炎奈瑟菌（10%-20%）多見；老年人（≥60歲）則以肺炎鏈球菌（40%-60%）、李斯特菌（10%-15%）、革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌、克雷伯菌）為主。免疫功能低下者（如HIV感染、惡性腫瘤、器官移植、長期使用免疫抑制劑）需警惕李斯特菌、諾卡菌、沙門菌及機(jī)會性致病菌感染。二、臨床表現(xiàn)與體征典型表現(xiàn)為急性起病，以發(fā)熱（體溫＞38℃）、頭痛（劇烈且進(jìn)行性加重）、頸項(xiàng)強(qiáng)直（腦膜刺激征核心體征）為三聯(lián)征，可伴惡心、嘔吐（顱內(nèi)壓增高所致）、意識障礙（從嗜睡到昏迷不等）。約30%-50%患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作（多為局灶性或全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作），部分患者可見顱神經(jīng)麻痹（以第Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ對顱神經(jīng)最常見，表現(xiàn)為復(fù)視、周圍性面癱）。不同人群臨床表現(xiàn)存在差異：嬰幼兒因前囟未閉，腦膜刺激征可不典型，常表現(xiàn)為易激惹、拒食、嗜睡、前囟隆起或張力增高，部分出現(xiàn)呼吸暫?；蝮@厥；新生兒可僅有體溫不穩(wěn)定（低體溫或發(fā)熱）、喂養(yǎng)困難、呼吸窘迫；老年人因反應(yīng)性降低，可能無明顯發(fā)熱或頸項(xiàng)強(qiáng)直，僅表現(xiàn)為意識模糊、精神異?；虻?。三、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（＞10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例＞80%，部分重癥患者可出現(xiàn)白細(xì)胞減少（＜4×10?/L）伴核左移。2.血培養(yǎng)：需在抗菌治療前采集2套（不同部位）血標(biāo)本，陽性率約30%-50%，對病原學(xué)診斷及后續(xù)藥敏試驗(yàn)具有重要價(jià)值。3.腦脊液（CSF）檢查：為確診關(guān)鍵。腰椎穿刺（LP）需在排除顱內(nèi)高壓危象（如意識進(jìn)行性惡化、瞳孔不等大、去腦強(qiáng)直）后盡早完成。CSF典型改變?yōu)椋簤毫ι撸ǎ?80mmH?O），外觀渾濁或呈米湯樣；白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高（通常＞1000×10?/L），以中性粒細(xì)胞為主（占80%-95%）；蛋白定量升高（＞1g/L）；糖含量降低（＜2.2mmol/L或低于同期血糖的40%）；氯化物正?；蜉p度降低。CSF病原學(xué)檢測包括：①涂片革蘭染色：陽性率約60%-90%，可初步判斷細(xì)菌類型（如革蘭陽性球菌提示肺炎鏈球菌或鏈球菌屬，革蘭陰性雙球菌提示腦膜炎奈瑟菌）；②細(xì)菌培養(yǎng)：需在35-37℃、5%CO?環(huán)境下培養(yǎng)，陽性率約50%-70%，培養(yǎng)陽性需行藥敏試驗(yàn)；③抗原檢測：乳膠凝集試驗(yàn)可快速檢測Hib、腦膜炎奈瑟菌（A、B、C、Y、W135群）、肺炎鏈球菌及B組鏈球菌抗原，適用于已使用抗菌藥物患者；④分子生物學(xué)檢測：PCR可檢測常見致病菌（如肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、Hib、李斯特菌）的特異性核酸片段，敏感性和特異性均＞90%，尤其適用于早期或已治療患者。（二）影像學(xué)檢查1.頭顱CT：早期可無異常，中晚期可見腦水腫（腦溝變淺、腦室縮?。⒛X膜強(qiáng)化（增強(qiáng)掃描），合并腦膿腫、硬膜下積液或腦積水時(shí)可顯示相應(yīng)病灶。對疑似顱內(nèi)高壓患者，需先進(jìn)行CT檢查以評估是否存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)（如中線移位、基底池消失），避免LP誘發(fā)腦疝。2.頭顱MRI：對腦膜炎癥、腦實(shí)質(zhì)受累（如腦炎、腦梗死）及并發(fā)癥（如靜脈竇血栓）的敏感性高于CT。增強(qiáng)MRI可見腦膜線樣或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，T2-FLAIR序列可顯示皮層下白質(zhì)高信號（提示腦水腫）。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下3項(xiàng)中≥2項(xiàng)可臨床疑診：①急性發(fā)熱伴頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直；②意識障礙或精神異常；③腦膜刺激征陽性（克氏征、布氏征陽性）。確診需CSF檢查符合細(xì)菌性腦膜炎特征（白細(xì)胞＞1000×10?/L，中性粒細(xì)胞為主，蛋白＞1g/L，糖＜2.2mmol/L），且病原學(xué)檢測陽性（涂片、培養(yǎng)或PCR陽性）。（二）鑒別診斷1.病毒性腦膜炎：起病較緩，發(fā)熱及全身癥狀較輕，CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)多＜1000×10?/L（以淋巴細(xì)胞為主），蛋白輕度升高（＜1g/L），糖正常，病原學(xué)檢測（如PCR）可明確病毒類型（如腸道病毒、單純皰疹病毒）。2.結(jié)核性腦膜炎：亞急性起?。ú〕蹋?周），伴低熱、盜汗、體重下降，CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)（100-500×10?/L）以淋巴細(xì)胞為主，蛋白顯著升高（1-5g/L），糖及氯化物降低，抗酸染色或結(jié)核分枝桿菌PCR陽性。3.隱球菌性腦膜炎：多見于免疫功能低下者，起病隱匿，頭痛劇烈，CSF墨汁染色或隱球菌抗原檢測陽性。五、治療原則（一）抗菌治療關(guān)鍵原則：早期（疑診后30分鐘內(nèi)啟動）、足量、易透過血腦屏障（BBB）、覆蓋可能致病菌。1.經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)年齡及高危因素選擇方案：-新生兒（0-28天）：氨芐西林（150-200mg/kg/d，q6h）+頭孢噻肟（150-200mg/kg/d，q6h）或美羅培南（120mg/kg/d，q8h），覆蓋B組鏈球菌、大腸埃希菌及李斯特菌。-嬰兒（1-23月齡）：頭孢曲松（100mg/kg/d，q12h）或頭孢噻肟（200mg/kg/d，q6h）+萬古霉素（40-60mg/kg/d，q6-8h），覆蓋肺炎鏈球菌（包括耐青霉素菌株）、Hib及腦膜炎奈瑟菌。-兒童及成人（2-59歲）：頭孢曲松（2gq12h）或頭孢噻肟（2gq4h）+萬古霉素（30-45mg/kg/d，q8h），目標(biāo)覆蓋耐藥肺炎鏈球菌及腦膜炎奈瑟菌。-老年人（≥60歲）或免疫功能低下者：頭孢曲松（2gq12h）+氨芐西林（12g/d，q4h）+萬古霉素（同上），覆蓋肺炎鏈球菌、李斯特菌及革蘭陰性桿菌。2.目標(biāo)治療：根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整方案：-肺炎鏈球菌：青霉素敏感（MIC≤0.06μg/mL）者用青霉素G（2400萬U/d，q4h）或氨芐西林（12g/d，q4h）；青霉素中介（MIC0.12-1μg/mL）或耐藥（MIC≥2μg/mL）者用頭孢曲松/頭孢噻肟（劑量同上），若頭孢耐藥（MIC≥2μg/mL）則換用萬古霉素（目標(biāo)血藥谷濃度15-20μg/mL）聯(lián)合利福平（600mg/d）。-腦膜炎奈瑟菌：青霉素敏感株用青霉素G（2400萬U/d）或氨芐西林；青霉素耐藥（罕見，MIC≥0.1μg/mL）者用頭孢曲松或頭孢噻肟，療程7天。-流感嗜血桿菌：β-內(nèi)酰胺酶陰性株用氨芐西林（12g/d）；產(chǎn)酶株用頭孢曲松/頭孢噻肟，療程7-10天。-李斯特菌：氨芐西林（12g/d）聯(lián)合慶大霉素（5mg/kg/d，q8h），療程21天（免疫功能低下者延長至4周）。-革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）：根據(jù)藥敏選擇美羅培南（6g/d，q8h）或頭孢他啶（6g/d，q8h），療程21天。3.療程：肺炎鏈球菌10-14天，腦膜炎奈瑟菌7天，Hib7-10天，李斯特菌及革蘭陰性桿菌≥21天，免疫功能低下者適當(dāng)延長。（二）輔助治療1.糖皮質(zhì)激素：推薦在首劑抗菌藥物前或同時(shí)使用，可減輕炎癥反應(yīng)、降低顱內(nèi)壓及聽力喪失風(fēng)險(xiǎn)。地塞米松（0.15mg/kg，q6h）靜脈注射，療程4天（腦膜炎奈瑟菌感染可縮短至2-3天）。2.降顱壓治療：顱內(nèi)壓（ICP）＞20mmHg時(shí)，予20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，q4-6h）或高滲鹽水（3%氯化鈉，100-150mL，q6-8h），避免過度脫水導(dǎo)致腦灌注不足（維持平均動脈壓≥70mmHg）。3.控制癲癇：首次癲癇發(fā)作后需予抗癲癇藥物（如左乙拉西坦1000-3000mg/d，q12h；或苯妥英鈉18-20mg/kg負(fù)荷劑量后4-6mg/kg/d維持），療程至急性期后1-3個月，無再次發(fā)作可逐漸減量停藥。4.支持治療：維持水電解質(zhì)平衡（監(jiān)測血鈉，避免低鈉血癥加重腦水腫），營養(yǎng)支持（能量需求為基礎(chǔ)代謝率的1.2-1.5倍），氧療（維持血氧飽和度＞95%）。六、并發(fā)癥管理1.硬膜下積液：多見于嬰幼兒，表現(xiàn)為前囟隆起、頭圍增大或癲癇復(fù)發(fā)。少量積液可自行吸收；量多（＞20mL）或有壓迫癥狀時(shí)需穿刺引流（每次＜15mL，避免誘發(fā)腦疝），必要時(shí)手術(shù)治療。2.腦積水：急性梗阻性腦積水需緊急腦室引流；交通性腦積水可予乙酰唑胺（25-50mg/kg/d）減少腦脊液分泌，無效者行腦室-腹腔分流術(shù)。3.腦梗死：由血管炎或靜脈竇血栓引起，予抗凝治療（低分子肝素，1mg/kgq12h），并控制血壓（維持收縮壓140-160mmHg以保證腦灌注）。4.神經(jīng)功能缺損：早期（病情穩(wěn)定后48-72小時(shí)）啟動康復(fù)治療，包括運(yùn)動功能訓(xùn)練、語言康復(fù)、認(rèn)知訓(xùn)練及高壓氧治療（改善腦缺氧）。七、預(yù)后評估與隨訪預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素包括：年齡＜3個月或＞60歲，就診時(shí)間＞24小時(shí)，意識障礙（GCS評分＜8分），CSF糖＜1.1mmol/L，致病菌為肺炎鏈球菌或李斯特菌，合并癲癇持續(xù)狀態(tài)或多器官功能衰竭。治療后需定期隨訪：治療結(jié)束后2周復(fù)查CSF（白細(xì)胞、蛋白、糖）評估炎癥控制情況；3個月、6個月及1年時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能評估（包括智力、聽力、運(yùn)動功能）；有癲癇病史者需長期監(jiān)測腦電圖。八、預(yù)防措施1.疫苗接種：嬰幼兒接種Hib結(jié)合疫苗（2、4、6月齡基礎(chǔ)免疫，12-15月齡加強(qiáng)）、13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13，2、4、6、12月齡）及4價(jià)腦膜炎球菌結(jié)合疫苗（MenACWY，11-1