2025版脊髓電刺激治療神經(jīng)病理性疼痛中國(guó)指南解讀神經(jīng)病理性疼痛（NeuropathicPain,NP）是由軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病直接導(dǎo)致的疼痛，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及外周敏化、中樞敏化、神經(jīng)可塑性改變等多環(huán)節(jié)，臨床治療難度大。傳統(tǒng)藥物治療（如抗癲癇藥、抗抑郁藥）及微創(chuàng)介入治療對(duì)部分患者效果有限，約30%的難治性NP患者需依賴阿片類藥物，長(zhǎng)期使用面臨成癮、耐受性及副作用風(fēng)險(xiǎn)。在此背景下，脊髓電刺激（SpinalCordStimulation,SCS）作為一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過在脊髓背角水平發(fā)放電脈沖，調(diào)節(jié)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，已成為國(guó)際公認(rèn)的難治性NP的有效治療手段。2025版《脊髓電刺激治療神經(jīng)病理性疼痛中國(guó)指南》（以下簡(jiǎn)稱“新版指南”）在2018版基礎(chǔ)上，結(jié)合近五年國(guó)內(nèi)外臨床研究進(jìn)展及中國(guó)人群特點(diǎn)，對(duì)SCS的適應(yīng)癥、操作規(guī)范、療效評(píng)估及并發(fā)癥管理進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，為臨床實(shí)踐提供了更精準(zhǔn)的指導(dǎo)。一、適應(yīng)癥的精準(zhǔn)化擴(kuò)展與分層管理新版指南延續(xù)了SCS治療NP的核心原則——針對(duì)“藥物及常規(guī)介入治療無效或無法耐受”的難治性病例，但對(duì)適應(yīng)癥范圍進(jìn)行了更細(xì)致的分層與證據(jù)等級(jí)標(biāo)注。首先，I類推薦（強(qiáng)推薦）明確納入以下四類經(jīng)典適應(yīng)癥：1.復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）I/II型：CRPS以自發(fā)性疼痛、痛覺超敏、自主神經(jīng)功能紊亂為特征，早期（病程＜6個(gè)月）患者SCS有效率可達(dá)75%~85%，新版指南強(qiáng)調(diào)對(duì)合并運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者需聯(lián)合康復(fù)治療以提升整體療效；2.帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）：針對(duì)病程＞3個(gè)月、VAS評(píng)分≥6分且藥物治療無效的PHN，尤其是累及頭面部或胸背部的節(jié)段性疼痛，SCS可顯著降低疼痛評(píng)分（平均VAS下降4~5分），并減少阿片類藥物用量；3.糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）性疼痛：針對(duì)糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.5%以下、存在痛覺過敏或感覺異常的DPN患者，SCS可改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，降低小纖維神經(jīng)損傷標(biāo)志物（如神經(jīng)生長(zhǎng)因子NGF）水平；4.腰椎術(shù)后失敗綜合征（FBSS）：明確“根性痛為主”（VAS根性痛評(píng)分≥6分，軸性痛評(píng)分≤5分）為關(guān)鍵篩選指標(biāo)，要求影像學(xué)排除嚴(yán)重椎間盤突出或椎管狹窄（必要時(shí)需先手術(shù)干預(yù)），避免SCS對(duì)結(jié)構(gòu)性病變的無效治療。其次，IIa類推薦（有條件推薦）新增兩類新興適應(yīng)癥：1.脊髓損傷后疼痛（SCI-P）：基于2022年中國(guó)多中心研究（n=120）數(shù)據(jù)，對(duì)損傷平面以下的中樞性疼痛（如痛覺過度、感覺異常），SCS試驗(yàn)期有效率為68%，長(zhǎng)期（2年）疼痛緩解率達(dá)52%，但需排除完全性脊髓損傷（ASIAA級(jí)）患者；2.幻肢痛（PhantomLimbPain,PLP）：針對(duì)截肢后3個(gè)月以上、VAS≥6分且鏡像療法無效的PLP，推薦采用“節(jié)段匹配+皮質(zhì)關(guān)聯(lián)”刺激模式（即刺激脊髓對(duì)應(yīng)截肢平面節(jié)段，同時(shí)通過體表電極定位大腦皮質(zhì)代表區(qū)進(jìn)行協(xié)同刺激），初步研究顯示有效率較傳統(tǒng)模式提升15%~20%。二、治療流程的規(guī)范化與個(gè)體化結(jié)合新版指南強(qiáng)調(diào)SCS治療需遵循“評(píng)估-試驗(yàn)-植入-隨訪”的全流程管理，每個(gè)環(huán)節(jié)均需結(jié)合患者個(gè)體特征調(diào)整方案。1.術(shù)前評(píng)估：多維度篩選與預(yù)測(cè)術(shù)前評(píng)估需涵蓋疼痛特征、神經(jīng)功能、心理狀態(tài)及社會(huì)支持四方面。疼痛特征評(píng)估除常規(guī)VAS、DN4量表外，新增“疼痛矩陣分析”——通過熱痛覺定量測(cè)試（QST）區(qū)分小纖維（Aδ/C纖維）與大纖維（Aβ纖維）損傷主導(dǎo)類型，指導(dǎo)電極放置節(jié)段（小纖維損傷推薦刺激背角淺層，大纖維損傷推薦深層）。神經(jīng)功能評(píng)估需重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)動(dòng)功能（如肌力≥4級(jí)）、感覺平面（明確疼痛對(duì)應(yīng)的脊髓節(jié)段）及自主神經(jīng)功能（如體位性低血壓患者需調(diào)整刺激參數(shù)避免血壓波動(dòng)）。心理評(píng)估采用PHQ-9（抑郁）與GAD-7（焦慮）量表，總分＞10分者需聯(lián)合心理干預(yù)后再行SCS。社會(huì)支持方面，要求患者及家屬理解SCS的“癥狀控制”而非“治愈”本質(zhì)，避免過高預(yù)期。2.試驗(yàn)性刺激：科學(xué)設(shè)計(jì)與療效預(yù)判試驗(yàn)期是SCS治療的核心驗(yàn)證環(huán)節(jié)，新版指南細(xì)化了操作規(guī)范：-電極選擇：優(yōu)先使用percutaneous臨時(shí)電極（8極或16極），便于術(shù)中調(diào)整位置；-定位標(biāo)準(zhǔn)：基于疼痛分布的脊髓節(jié)段（如胸背部疼痛對(duì)應(yīng)T8-T10，下肢疼痛對(duì)應(yīng)L1-L3），結(jié)合術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)（如誘發(fā)脊髓后柱電位）確認(rèn)電極與背柱的位置關(guān)系（理想距離為1~3mm）；-刺激參數(shù)：初始參數(shù)設(shè)置為頻率40~60Hz（傳統(tǒng)低頻）或10kHz（高頻）、脈寬90~210μs、強(qiáng)度以“覆蓋疼痛區(qū)域且無明顯不適”為目標(biāo)（通常為感覺閾值的70%~80%）；-試驗(yàn)周期：由2018版的3~7天延長(zhǎng)至5~10天，以觀察晝夜節(jié)律性疼痛的控制效果（如夜間痛加重患者需記錄睡眠質(zhì)量改善情況）；-有效標(biāo)準(zhǔn)：要求“疼痛緩解≥50%”且“日常生活能力（ADL）評(píng)分提高≥20%”，單一指標(biāo)達(dá)標(biāo)者需結(jié)合心理評(píng)估結(jié)果綜合判斷是否植入。3.正式植入：技術(shù)優(yōu)化與長(zhǎng)期穩(wěn)定性保障正式植入階段強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)定位+固定可靠”。電極放置需在X線或CT引導(dǎo)下確認(rèn)，頭端超出疼痛節(jié)段上界2~3個(gè)脊髓節(jié)段（如疼痛對(duì)應(yīng)T10-T12，電極頭端置于T8），尾端覆蓋疼痛下界。固定方式推薦“骨膜縫合+隧道皮下固定”，避免電極移位（移位率從傳統(tǒng)的12%降至4%）。脈沖發(fā)生器（IPG）植入位置根據(jù)患者體型選擇：BMI＜25者置于髂嵴上緣皮下，BMI≥25者置于側(cè)腰部肌肉淺層，減少因皮下脂肪過厚導(dǎo)致的信號(hào)衰減。對(duì)于需長(zhǎng)期使用抗凝藥物的患者（如房顫患者），推薦使用可充電IPG（壽命8~10年），減少更換手術(shù)次數(shù)及出血風(fēng)險(xiǎn)。三、療效評(píng)估的多維度與動(dòng)態(tài)化新版指南提出“短期-中期-長(zhǎng)期”三級(jí)評(píng)估體系，強(qiáng)調(diào)療效不僅是疼痛緩解，更需關(guān)注功能恢復(fù)與生活質(zhì)量提升。短期評(píng)估（術(shù)后1~3個(gè)月）：以疼痛控制為主，要求VAS評(píng)分較基線下降≥50%，同時(shí)評(píng)估刺激相關(guān)副作用（如感覺異常、肌肉抽搐）是否可耐受。若疼痛緩解＜30%，需排查電極移位（行X線檢查）、參數(shù)設(shè)置不當(dāng)（調(diào)整頻率/脈寬）或適應(yīng)癥選擇錯(cuò)誤（如合并未控制的焦慮癥需加強(qiáng)心理治療）。中期評(píng)估（術(shù)后6~12個(gè)月）：重點(diǎn)關(guān)注功能與藥物依賴改善。采用SF-36量表評(píng)估生活質(zhì)量（生理職能、社會(huì)功能維度需提高≥15分），ADL量表評(píng)估日?；顒?dòng)能力（如獨(dú)立行走時(shí)間延長(zhǎng)≥30分鐘），同時(shí)記錄阿片類藥物用量（需減少≥50%或完全停用）。若功能改善不顯著，需聯(lián)合康復(fù)治療（如經(jīng)顱磁刺激、運(yùn)動(dòng)療法）以增強(qiáng)神經(jīng)可塑性。長(zhǎng)期評(píng)估（術(shù)后2年以上）：側(cè)重安全性與持續(xù)療效。需監(jiān)測(cè)脊髓形態(tài)學(xué)變化（每2年行1次脊髓MRI，排除脊髓水腫或軟化），設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥（如導(dǎo)線斷裂、電池耗竭），以及疼痛復(fù)發(fā)情況（復(fù)發(fā)率約15%，多因神經(jīng)病理性改變進(jìn)展，需調(diào)整刺激參數(shù)或聯(lián)合其他神經(jīng)調(diào)控技術(shù)如經(jīng)皮電神經(jīng)刺激TENS）。四、并發(fā)癥的全周期預(yù)防與管理SCS雖為微創(chuàng)技術(shù)，但仍存在手術(shù)相關(guān)、設(shè)備相關(guān)及刺激相關(guān)并發(fā)癥，新版指南針對(duì)不同階段提出預(yù)防策略：圍手術(shù)期并發(fā)癥（發(fā)生率約5%~8%）：主要為出血（多因電極隧道分離時(shí)損傷皮下血管）與感染（切口感染率＜2%）。預(yù)防措施包括：術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用頭孢類抗生素（過敏者用克林霉素），術(shù)中嚴(yán)格無菌操作（手術(shù)區(qū)域鋪雙層無菌單），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)切口滲液（滲液＞5ml需超聲檢查是否存在血腫）。設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥（發(fā)生率約10%~15%）：最常見為電極移位（占設(shè)備并發(fā)癥的60%），多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)（因組織愈合過程中電極周圍纖維化牽拉）。預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)中可靠固定（骨膜縫合聯(lián)合纖維蛋白膠粘合），術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈彎腰/扭轉(zhuǎn)動(dòng)作。導(dǎo)線斷裂（發(fā)生率2%~3%）多見于反復(fù)活動(dòng)部位（如頸部、腰部），推薦使用多股絞合導(dǎo)線（抗疲勞性較單股導(dǎo)線提升3倍）。刺激相關(guān)并發(fā)癥（發(fā)生率約20%~30%）：主要表現(xiàn)為感覺異常（如麻木、針刺感）和肌肉抽搐（因電流擴(kuò)散至前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）。處理原則為調(diào)整刺激參數(shù)：降低脈寬（＜150μs）可減少運(yùn)動(dòng)刺激，提高頻率（＞80Hz）或切換至高頻模式（10kHz）可減輕感覺異常。若癥狀持續(xù)且影響生活，需重新定位電極（必要時(shí)行術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)確認(rèn)最佳刺激位置）。五、多學(xué)科協(xié)作與患者教育的強(qiáng)化新版指南首次將“多學(xué)科協(xié)作（MDT）”寫入核心原則，要求由疼痛科（主導(dǎo)）、神經(jīng)外科（手術(shù)）、康復(fù)科（功能訓(xùn)練）、心理科（情緒管理）及藥劑科（藥物調(diào)整）組成團(tuán)隊(duì)。MDT在術(shù)前負(fù)責(zé)篩選患者（排除心理障礙未控制者），術(shù)中協(xié)作完成電極定位（神經(jīng)外科提供解剖指導(dǎo)），術(shù)后制定個(gè)性化康復(fù)方案（如CRPS患者需每日30分鐘主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)），并定期隨訪調(diào)整治療策略（如術(shù)后6個(gè)月評(píng)估是否需聯(lián)合抗抑郁藥）?；颊呓逃矫妫瑥?qiáng)調(diào)“知情-參與-反饋”模式。術(shù)前通過圖文手冊(cè)與視頻演示SCS的工作原理（如“電信號(hào)干擾疼痛信號(hào)”）、可能的效果（“疼痛緩解50%~70%”）及風(fēng)險(xiǎn)（“10%~15%需二次調(diào)整電極”），避免不切實(shí)際的期望。術(shù)后建立患者隨訪檔案，通過手機(jī)APP（經(jīng)倫理審批的正規(guī)平臺(tái)）記錄每日疼痛評(píng)分、刺激參數(shù)及不適癥狀，醫(yī)生每周遠(yuǎn)程分析數(shù)據(jù)并調(diào)整方案（如夜間痛加重者可設(shè)置“睡眠模式”自動(dòng)降低刺激強(qiáng)度）。