中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(csco)胃癌診療指南2025中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）胃癌診療指南2025版基于近年來胃癌領(lǐng)域基礎(chǔ)研究、臨床實(shí)踐及真實(shí)世界數(shù)據(jù)的快速進(jìn)展，結(jié)合中國人群疾病特征與診療現(xiàn)狀，以“精準(zhǔn)化、全程化、多學(xué)科”為核心原則，對胃癌的診斷、治療、隨訪及支持治療進(jìn)行系統(tǒng)更新，旨在為臨床提供更科學(xué)、規(guī)范、可操作的指導(dǎo)方案。一、診斷與評(píng)估體系的優(yōu)化胃癌的早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。2025版指南進(jìn)一步強(qiáng)化“三級(jí)篩查-診斷-評(píng)估”體系：一級(jí)篩查針對高危人群（年齡≥40歲、胃癌家族史、幽門螺桿菌感染、慢性萎縮性胃炎等），推薦采用血清胃蛋白酶原（PG）、胃泌素-17（G-17）聯(lián)合幽門螺桿菌（Hp）檢測的非侵入性初篩，陽性者進(jìn)入二級(jí)精查；二級(jí)精查以胃鏡為核心，強(qiáng)調(diào)高清內(nèi)鏡（如放大內(nèi)鏡、窄帶成像NBI）聯(lián)合染色技術(shù)（靛胭脂、亞甲藍(lán)）的應(yīng)用，提高早癌檢出率；三級(jí)評(píng)估聚焦病灶定位與分期，要求治療前完成超聲內(nèi)鏡（EUS）、多期增強(qiáng)CT（或MRI）及正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT，可選）檢查，明確腫瘤浸潤深度（T分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）。分子診斷部分新增多項(xiàng)關(guān)鍵生物標(biāo)志物檢測規(guī)范：HER2檢測需采用免疫組化（IHC）聯(lián)合熒光原位雜交（FISH）雙驗(yàn)證，IHC2+者必須行FISH確認(rèn)；PD-L1表達(dá)推薦使用22C3或SP263檢測，報(bào)告需注明CPS評(píng)分（腫瘤細(xì)胞+免疫細(xì)胞陽性比例）；微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）/錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MMR）檢測建議采用PCR法或免疫組化法，MSI-H/dMMR狀態(tài)對免疫治療決策具有重要指導(dǎo)意義；CLDN18.2表達(dá)檢測推薦IHC（≥75%細(xì)胞膜強(qiáng)陽性為陽性標(biāo)準(zhǔn)），為新型抗體偶聯(lián)藥物（ADC）應(yīng)用提供依據(jù)；NTRK融合、MET擴(kuò)增等罕見變異推薦采用二代測序（NGS）檢測，以篩選靶向治療人群。二、早期胃癌的根治性治療早期胃癌（EGC）定義為腫瘤局限于黏膜層（T1a）或黏膜下層（T1b），無論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否。2025版指南強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化微創(chuàng)根治”原則，根據(jù)病灶大小、位置、分化程度及浸潤深度選擇治療方式：1.內(nèi)鏡治療：適用于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的病變（如分化型腺癌，T1a期，直徑≤2cm且無潰瘍），推薦內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）作為首選，要求切緣陰性（橫向/縱向切緣均無癌細(xì)胞）。ESD術(shù)后需完整病理評(píng)估，若存在脈管侵犯、低分化、切緣陽性或T1b期（黏膜下層浸潤深度＞500μm），需追加外科手術(shù)。2.外科手術(shù)：對于內(nèi)鏡治療禁忌或高風(fēng)險(xiǎn)病變（如未分化型腺癌、T1b期、直徑＞2cm伴潰瘍），推薦腹腔鏡或開腹根治性手術(shù)（D1+淋巴結(jié)清掃）。手術(shù)需遵循“腫瘤學(xué)無瘤原則”，確保切緣距腫瘤≥3cm（胃竇/體部）或近端胃切除（胃底/賁門部），保留迷走神經(jīng)以減少術(shù)后消化功能障礙。三、局部進(jìn)展期胃癌的綜合治療局部進(jìn)展期胃癌（LAGC，T2-T4a/N+M0）的治療強(qiáng)調(diào)“新輔助-手術(shù)-輔助”的全程管理，目標(biāo)是提高R0切除率、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（一）新輔助治療新輔助治療適應(yīng)癥擴(kuò)大至所有可切除的T2N+或T3-T4aN0/N+患者。推薦方案以FLOT（多西他賽+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶）或SOX（奧沙利鉑+替吉奧）為基礎(chǔ)方案，免疫聯(lián)合化療（如信迪利單抗/卡瑞利珠單抗+SOX）被新增為PD-L1CPS≥5患者的Ⅰ類推薦。新輔助治療周期數(shù)為3-4周期，治療后需通過CT、EUS及胃鏡評(píng)估療效（參照RECIST1.1或?qū)嶓w瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)），療效評(píng)價(jià)為SD/PR者建議手術(shù)，PD者需重新評(píng)估手術(shù)可行性。（二）根治性手術(shù)手術(shù)方式以D2淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)，要求清掃No.1-No.12淋巴結(jié)（根據(jù)腫瘤部位調(diào)整），淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥16枚。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)展至T3-T4a期（需由高年資術(shù)者實(shí)施），強(qiáng)調(diào)“膜解剖”技術(shù)以減少出血和副損傷。食管-胃結(jié)合部癌（SiewertⅡ/Ⅲ型）推薦經(jīng)腹入路，必要時(shí)聯(lián)合胸外科行胸腹聯(lián)合切口。（三）輔助治療輔助治療適用于R0切除后病理分期為Ⅱ-Ⅲ期患者。標(biāo)準(zhǔn)方案為卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑（CAPOX），療程8周期（3個(gè)月）；替吉奧單藥（2年）作為無法耐受聯(lián)合化療患者的替代選擇。PD-L1CPS≥5或MSI-H/dMMR患者推薦加用免疫輔助治療（如納武利尤單抗，1年），基于CheckMate648等研究的長期隨訪數(shù)據(jù)，該方案可降低3年復(fù)發(fā)率約20%。四、轉(zhuǎn)移性胃癌的分層治療轉(zhuǎn)移性胃癌（mGC）的治療以延長生存、改善生活質(zhì)量為目標(biāo)，根據(jù)分子分型、體力狀態(tài)（PS評(píng)分）及轉(zhuǎn)移灶特征制定分層方案。（一）一線治療1.HER2陽性患者（IHC3+或FISH+）：曲妥珠單抗聯(lián)合化療（FLOT或CAPOX）仍為標(biāo)準(zhǔn)方案；新型ADC藥物德曲妥珠單抗（DS-8201）被新增為腫瘤負(fù)荷大、轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展快患者的Ⅰ類推薦（基于DESTINY-Gastric02研究，ORR達(dá)51.3%）。2.HER2陰性患者：根據(jù)PD-L1狀態(tài)分層：CPS≥5者推薦免疫聯(lián)合化療（帕博利珠單抗+FLOT/SOX）；CPS＜5者以化療為主（SOX或XELOX）。MSI-H/dMMR患者無論CPS評(píng)分，優(yōu)先選擇PD-1抑制劑單藥（如帕博利珠單抗）。3.特殊轉(zhuǎn)移類型：腹膜轉(zhuǎn)移推薦腹腔熱灌注化療（HIPEC）聯(lián)合全身化療（奧沙利鉑+紫杉醇）；肝轉(zhuǎn)移灶局限（≤3個(gè)）且肝功能良好者，可考慮轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)切除。（二）二線治療一線治療進(jìn)展后，PS0-1患者推薦：雷莫蘆單抗聯(lián)合紫杉醇（Ⅰ類證據(jù)，中位OS9.3個(gè)月）；阿帕替尼單藥（中國人群數(shù)據(jù)支持，中位OS8.7個(gè)月）；免疫單藥（PD-L1CPS≥10或MSI-H/dMMR者，如納武利尤單抗）。HER2陽性患者二線可換用DS-8201（無論一線是否使用曲妥珠單抗）。（三）后線治療后線治療強(qiáng)調(diào)分子靶向與新型療法探索：CLDN18.2陽性患者推薦Zolbetuximab聯(lián)合化療（基于SPOTLIGHT研究，中位PFS8.2個(gè)月）；NTRK融合患者使用拉羅替尼/恩曲替尼；MET擴(kuò)增患者嘗試賽沃替尼。臨床試驗(yàn)入組被列為優(yōu)先推薦，鼓勵(lì)患者參與新型藥物（如雙特異性抗體、CAR-T細(xì)胞治療）的臨床研究。五、支持治療與全程管理支持治療貫穿胃癌診療全程，2025版指南新增“癥狀管理-營養(yǎng)支持-心理干預(yù)”三位一體模式：-癥狀管理：化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）推薦5-HT3受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑+地塞米松的三聯(lián)預(yù)防方案；癌性疼痛遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，重度疼痛優(yōu)先選擇阿片類藥物（如奧施康定、芬太尼透皮貼），強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估（NRS評(píng)分）與劑量滴定。-營養(yǎng)支持：所有患者治療前需完成PG-SGA評(píng)分，中重度營養(yǎng)不良（評(píng)分≥4分）者需營養(yǎng)科會(huì)診，優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，如整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑），無法耐受者予腸外營養(yǎng)（熱卡25-30kcal/kg/d，氮量0.15-0.2g/kg/d）。-心理干預(yù)：焦慮/抑郁發(fā)生率高達(dá)30%-40%，推薦使用PHQ-9（抑郁）和GAD-7（焦慮）量表篩查，中重度心理障礙患者需聯(lián)合精神科治療（如選擇性5-HT再攝取抑制劑），同時(shí)鼓勵(lì)患者加入“胃癌患者互助小組”，通過同伴支持緩解心理壓力。六、隨訪與復(fù)發(fā)監(jiān)測術(shù)后患者隨訪頻率為：前2年每3-6個(gè)月1次，第3-5年每6-12個(gè)月1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：-臨床評(píng)估：癥狀詢問、體格檢查、PS評(píng)分；-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9、CA72-4）；-影像學(xué)檢查：每6-12個(gè)月1次全腹增強(qiáng)CT（或MRI），胃鏡每1-2年1次（吻合口/殘胃評(píng)估）；-分子監(jiān)測：復(fù)發(fā)高危患者（如Ⅲ期、HER2陽性）可考慮每6個(gè)月檢測循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA），早期預(yù)警復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的隨訪重點(diǎn)為療效評(píng)估（每2-3周期化療后行CT/MR