《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》解讀總結(jié)2026一、指南背景與意義疾病負(fù)擔(dān)RA是中國人群致殘主因之一，中國大陸發(fā)病率0.42%，患者超500萬，女:男=4:1。病理核心為滑膜炎→關(guān)節(jié)軟骨/骨破壞→畸形/功能喪失，并發(fā)癥包括肺間質(zhì)病變、心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤。更新必要性國際指南（ACR/EULAR/APLAR）及中國2018版指南需結(jié)合中國臨床實(shí)踐（藥物可及性、醫(yī)療資源差異、患者特征）更新。由國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京協(xié)和醫(yī)院）牽頭，聯(lián)合4大學(xué)會，采用GRADE分級和RIGHT報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。二、指南制定方法學(xué)證據(jù)流程臨床問題篩選：基于2018版擴(kuò)展，專家組共識確定10個(gè)核心臨床問題。證據(jù)檢索（2018-2023年）：PubMed、Cochrane、CNKI等，納入RCT、隊(duì)列研究、指南及Meta分析。質(zhì)量評價(jià)：使用AMSTAR（系統(tǒng)評價(jià)）、CochraneROB（RCT）、QUADAS-2（診斷研究）、NOS（觀察性研究）。推薦強(qiáng)度分級證據(jù)質(zhì)量描述推薦強(qiáng)度描述高（A）結(jié)果接近真實(shí)值強(qiáng)（1）干預(yù)措施明確利大于弊中（B）結(jié)果可能接近真實(shí)值弱（2）利弊不確定或相當(dāng)?shù)停–）結(jié)果與真實(shí)值可能不同極低（D）結(jié)果與真實(shí)值差異極大三、核心推薦意見詳解推薦1：RA診斷標(biāo)準(zhǔn)（IA/2B）內(nèi)容：結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（RF/ACPA）、影像學(xué)（超聲/MRI）綜合診斷。優(yōu)先采用2010ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)（敏感性72.3%），輔助1987ACR標(biāo)準(zhǔn)（特異性92.4%）。依據(jù)：2010標(biāo)準(zhǔn)對早期RA敏感性更高，但血清學(xué)陰性者需影像學(xué)支持；1987標(biāo)準(zhǔn)對骨侵蝕預(yù)測更優(yōu)。實(shí)踐要點(diǎn)：老年患者避免過度依賴2010標(biāo)準(zhǔn)（特異性低），血清學(xué)陰性者需加用影像學(xué)。推薦2：影像學(xué)檢查選擇（2B）關(guān)鍵檢查比較：檢查方法適用場景優(yōu)勢劣勢X線基線評估成本低、普及度高早期敏感度低、輻射超聲早期滑膜炎檢測、穿刺引導(dǎo)無輻射、實(shí)時(shí)動態(tài)操作者依賴性強(qiáng)MRI早期骨水腫/滑膜炎敏感度最高、深部關(guān)節(jié)評估成本高、耗時(shí)、單部位受限CT骨侵蝕/肺部并發(fā)癥骨結(jié)構(gòu)顯示清晰無法檢測活動性炎癥PET/CT全身炎癥評估多關(guān)節(jié)半定量分析輻射大、非常規(guī)手段推薦3：治療原則與目標(biāo)（IA/IB）原則：早期規(guī)范治療、定期監(jiān)測（達(dá)標(biāo)治療策略）。目標(biāo)：臨床緩解：DAS28<2.6、CDAI≤2.8、SDAI≤3.3或

Boolean2.0標(biāo)準(zhǔn)（2023更新：患者整體評分≤2）。低疾病活動度：DAS28≤3.2、CDAI≤10、SDAI≤11。注意：即使DAS28達(dá)標(biāo)，殘留關(guān)節(jié)腫脹仍提示進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)；bDMARDs治療時(shí)避免僅依賴急性期指標(biāo)。推薦4：疾病活動度監(jiān)測頻率（2B）未達(dá)標(biāo)者：每1-3個(gè)月評估（初始治療需每月評估DMARDs起效及不良反應(yīng)）。達(dá)標(biāo)者：每3-6個(gè)月評估。依據(jù)：每3個(gè)月評估+達(dá)標(biāo)策略可提高緩解率（RCT證據(jù)）。推薦5：治療方案選擇依據(jù)（1B）關(guān)鍵因素：疾病活動度（DAS28/SDAI/CDAI）；預(yù)后不良因素（RF/ACPA高滴度、早期骨侵蝕）；關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)病變）；合并癥（心血管病、骨質(zhì)疏松、感染）。注意：RF/ACPA不直接反映活動度，不作為治療目標(biāo)。推薦6：初始藥物治療（1A/1B）首選方案：甲氨蝶呤（MTX）單藥（7.5-20mg/周+葉酸5mg/周減毒）。禁忌時(shí)：柳氮磺吡啶（2-3g/d）或來氟米特（10-20mg/d）。依據(jù)：MTX延緩影像學(xué)進(jìn)展證據(jù)最充分；生物制劑/tsDMARDs

不作為一線（成本及安全性考量）。推薦7：糖皮質(zhì)激素使用（2B/1A）適用場景：csDMARDs初始或調(diào)整時(shí)短期聯(lián)合（≤6個(gè)月）。劑量：≤潑尼松10mg/日當(dāng)量，盡早減停。禁用：單用、長期或大劑量（增加感染、骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)）。注意：b/tsDMARDs啟用后應(yīng)盡快停用激素。推薦8：治療調(diào)整策略（2B）調(diào)整時(shí)機(jī)：csDMARD單藥治療3個(gè)月無改善或6個(gè)月未達(dá)標(biāo)。策略選擇：方案適用情況注意事項(xiàng)更換/聯(lián)合csDMARDs經(jīng)濟(jì)受限、感染風(fēng)險(xiǎn)高避免MTX+來氟米特（肝毒性疊加）聯(lián)合b/tsDMARDs預(yù)后不良因素突出TNFα抑制劑需篩查肝炎/結(jié)核二線藥物選項(xiàng)：bDMARDs：TNFα抑制劑（需聯(lián)用csDMARD）、托珠單抗（可單用）、利妥昔單抗（難治性RA）。tsDMARDs：JAK抑制劑（托法替布/巴瑞替尼/烏帕替尼），警惕心血管/血栓/腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。植物藥：雷公藤多苷（生殖毒性禁忌）、白芍總苷（證據(jù)有限）。國產(chǎn)新藥：艾拉莫德（聯(lián)用MTX證據(jù)充分）。推薦9：藥物減量策略（2C）條件：持續(xù)緩解≥6個(gè)月，且維持至少1種DMARD。減量順序：無優(yōu)先推薦（csDMARDs或b/tsDMARDs均可），需嚴(yán)密監(jiān)測復(fù)發(fā)。爭議：低疾病活動度患者減量風(fēng)險(xiǎn)不確定。推薦10：患者管理與教育（1A）健康教育：疾病認(rèn)知、治療依從性、自我管理。生活方式干預(yù)：戒煙（降低發(fā)病及肺間質(zhì)病變風(fēng)險(xiǎn)）；控制體重（肥胖降低藥物反應(yīng)）；運(yùn)動：有氧/抗阻訓(xùn)練（改善關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量）；心理支持：焦慮/抑郁發(fā)生率增高，影響療效。四、特殊人群與難治性RA難治性RA（D2T-RA）定義：兩種不同機(jī)制b/tsDMARDs治療失敗+持續(xù)疾病活動（如DAS28>3.2）+醫(yī)患均認(rèn)為管理困難。占RA患者5-20%，危險(xiǎn)因素：RF高滴度、肺間質(zhì)病變。管理策略：個(gè)體化方案（如利妥昔單抗、JAK抑制劑轉(zhuǎn)換）。五、診療流程圖核心要點(diǎn)六、指南局限性及未來方向未解決問題：csDMARDs療效預(yù)測標(biāo)志物、難治性RA早期識別、減量策略優(yōu)化。個(gè)體化治療：需結(jié)合患者意愿、經(jīng)濟(jì)因素及合并癥共同決策。總結(jié)本指南強(qiáng)調(diào)