脊柱結(jié)核合并截癱個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，45歲，農(nóng)民，因“腰部疼痛3個月，加重伴雙下肢麻木無力1個月，不能活動1周”于202X年X月X日入院。患者既往體健，無結(jié)核病史、手術(shù)史及藥物過敏史，否認(rèn)長期服藥史，無煙酒不良嗜好，家族中無結(jié)核病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰部隱痛，活動后疼痛加重，休息后可稍緩解，夜間疼痛較明顯，伴低熱（體溫波動于37.5-38.0℃）、夜間盜汗，未予重視及正規(guī)治療。1個月前腰部疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，同時出現(xiàn)雙下肢麻木、無力，行走時需他人攙扶，上下樓梯困難。1周前上述癥狀進(jìn)一步加重，雙下肢完全不能自主活動，無法翻身、坐起，伴尿潴留（無法自主排尿）、便秘（入院前5天未排便），為求進(jìn)一步治療就診于我院，門診以“脊柱結(jié)核伴截癱”收入我科。（三）身體評估生命體征：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，體重52kg（身高165cm，BMI19.1kg/m2）。全身情況：神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，營養(yǎng)中等，呈慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱（3次/分）。專科情況：脊柱生理曲度變直，T10-11椎體棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯，無放射痛；腰部活動嚴(yán)重受限，前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)均不能完成。T10平面以下皮膚痛覺、觸覺減退，雙下肢肌張力增高，雙下肢肌力2級（左下肢：髖屈肌2級、膝伸肌2級、踝背伸肌2級；右下肢：髖屈肌2級、膝伸肌2級、踝背伸肌2級）；雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski征陽性，Chaddock征陽性。下腹部膨隆，膀胱區(qū)叩診呈濁音，提示尿潴留；肛門括約肌收縮力減弱，直腸指檢未觸及糞便。（四）輔助檢查影像學(xué)檢查：X線片（胸腰椎正側(cè)位）：示T10-11椎體骨質(zhì)破壞，椎體邊緣模糊，椎間隙狹窄（T10-11椎間隙寬度約2mm，正常約4-5mm），可見大小約0.8cm×1.2cm的死骨形成，椎旁軟組織腫脹，提示椎旁膿腫。CT（胸腰椎平掃+增強(qiáng)）：示T10-11椎體骨質(zhì)密度不均，呈蟲蝕樣、溶骨性破壞，椎體前緣骨質(zhì)缺損，椎旁可見不規(guī)則軟組織腫塊（大小約3.2cm×5.1cm），增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，考慮椎旁膿腫；脊髓受壓明顯，脊髓管狹窄（矢狀徑約8mm，正?！?2mm）。MRI（胸腰椎T1WI、T2WI及增強(qiáng)掃描）：示T10-11椎體及椎間盤在T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，增強(qiáng)掃描椎體及椎間盤不均勻強(qiáng)化；椎旁膿腫在T2WI呈高信號，增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化；T10-11水平脊髓受壓，脊髓內(nèi)可見條片狀T2WI高信號，提示脊髓水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比58%（正常50-70%），淋巴細(xì)胞百分比35%（正常20-40%），血紅蛋白105g/L（正常女性110-150g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（正常100-300×10?/L）。炎癥指標(biāo)：血沉（ESR）65mm/h（正常女性0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白（CRP）42mg/L（正常0-10mg/L）。結(jié)核相關(guān)檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性（硬結(jié)直徑約18mm，伴水皰）；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（T-SPOT.TB）：抗原A孔斑點(diǎn)數(shù)28個，抗原B孔斑點(diǎn)數(shù)32個（均＞6個，提示結(jié)核感染）；痰培養(yǎng)（連續(xù)3次）未見結(jié)核分枝桿菌，尿培養(yǎng)陰性。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（正常7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）38U/L（正常13-35U/L），總膽紅素12.5μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），血肌酐78μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。電解質(zhì)及血糖：血鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（正常137-147mmol/L），血糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；肺功能檢查示肺通氣功能正常。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛：腰部疼痛與脊柱結(jié)核病灶侵犯T10-11椎體、椎旁膿腫壓迫及神經(jīng)根受壓有關(guān)；表現(xiàn)為患者主訴腰部持續(xù)性脹痛，NRS疼痛評分7分，活動后疼痛加重（NRS評分升至8分），夜間因疼痛影響睡眠（每日睡眠時間＜4小時）。（二）軀體活動障礙與脊髓受壓致雙下肢肌力減退（2級）、疼痛限制活動有關(guān)；表現(xiàn)為雙下肢不能自主抬舉、屈伸，無法自主翻身、坐起及行走，需依賴他人協(xié)助完成日常活動。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床（軀體活動障礙）、營養(yǎng)不良（白蛋白32g/L）、局部皮膚受壓有關(guān)；患者BMI19.1kg/m2，皮膚彈性稍差，腰骶部皮膚壓之發(fā)紅，放松后30秒內(nèi)可恢復(fù)。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與結(jié)核感染導(dǎo)致高代謝狀態(tài)、疼痛及低熱引起食欲下降有關(guān)；表現(xiàn)為血紅蛋白105g/L（輕度貧血）、白蛋白32g/L（低蛋白血癥），體重52kg（近1個月體重下降3kg），患者主訴近1個月每日進(jìn)食主食約200g、蛋白質(zhì)攝入不足50g。（五）體溫過高與結(jié)核分枝桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)；表現(xiàn)為體溫波動于37.5-38.7℃，伴夜間盜汗，患者主訴乏力、頭痛。（六）焦慮與疾病預(yù)后不確定（擔(dān)心截癱無法恢復(fù)）、軀體功能障礙（生活不能自理）、治療周期長有關(guān)；表現(xiàn)為患者情緒低落、沉默寡言，反復(fù)詢問“我還能站起來嗎”，焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮），夜間失眠（入睡困難，易醒）。（七）知識缺乏：缺乏脊柱結(jié)核治療及康復(fù)相關(guān)知識與患者文化程度低（小學(xué)文化）、信息獲取渠道有限有關(guān)；表現(xiàn)為患者不知曉抗結(jié)核藥物的服用方法及不良反應(yīng)，拒絕進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（擔(dān)心加重病情），不清楚結(jié)核感染的預(yù)防措施。（八）排尿異常：尿潴留與脊髓受壓導(dǎo)致膀胱括約肌功能障礙有關(guān)；表現(xiàn)為患者無法自主排尿，膀胱充盈明顯（下腹部膨隆，叩診濁音），入院時已留置導(dǎo)尿管，24小時尿量約1500ml，尿液清亮。（九）排便異常：便秘與脊髓損傷致腸道蠕動減慢（腸鳴音3次/分）、軀體活動減少、膳食纖維攝入不足有關(guān)；表現(xiàn)為患者入院前5天未排便，腹部膨隆，無腹脹、腹痛，直腸指檢可觸及干結(jié)糞便。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：①入院72小時內(nèi)，患者腰部疼痛NRS評分降至4分以下；②出院前，患者能掌握2種非藥物止痛方法（放松訓(xùn)練、熱敷），活動時疼痛無明顯加重。計劃：①每12小時采用NRS評分法評估疼痛，記錄疼痛變化；②遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；③實(shí)施熱敷、放松訓(xùn)練等非藥物干預(yù)；④調(diào)整體位減輕椎體壓力。（二）軀體活動障礙護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：①入院1周內(nèi)，患者能配合完成軸線翻身（每2小時1次）；②出院前，雙下肢肌力提升至3級，能在輔助下完成直腿抬高訓(xùn)練（每次10組）。計劃：①協(xié)助患者保持功能體位，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形；②指導(dǎo)并協(xié)助進(jìn)行肢體被動活動，促進(jìn)血液循環(huán)；③根據(jù)肌力恢復(fù)情況，逐步開展主動康復(fù)訓(xùn)練；④使用氣墊床預(yù)防壓瘡，保障活動安全性。（三）皮膚完整性護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：①住院期間，患者皮膚完整，無壓瘡（Ⅰ期及以上）發(fā)生；②患者及家屬能說出3項壓瘡預(yù)防要點(diǎn)（定時翻身、保持皮膚干燥、合理營養(yǎng)）。計劃：①每2小時軸線翻身1次，記錄皮膚情況；②保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)褚挛?；③加?qiáng)營養(yǎng)支持，改善皮膚彈性；④指導(dǎo)家屬參與皮膚護(hù)理，強(qiáng)化預(yù)防意識。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：①入院2周內(nèi)，患者白蛋白升至34g/L以上，血紅蛋白升至110g/L以上；②出院前，患者體重增加1.5kg（達(dá)53.5kg），每日蛋白質(zhì)攝入≥80g。計劃：①與營養(yǎng)師協(xié)作制定高蛋白、高熱量飲食方案；②每日記錄進(jìn)食量，評估營養(yǎng)攝入情況；③遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白，監(jiān)測肝腎功能；④指導(dǎo)患者少量多餐，改善食欲。（五）體溫護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：①入院1周內(nèi)，患者體溫降至37.5℃以下；②入院2周內(nèi)，體溫恢復(fù)正常（36.5-37.2℃），無盜汗癥狀。計劃：①每日4次監(jiān)測體溫，記錄體溫變化；②體溫＜38.5℃時采用物理降溫（溫水擦浴）；③體溫≥38.5℃時遵醫(yī)囑使用退熱藥；④鼓勵患者多飲水，促進(jìn)散熱。（六）心理護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：①入院1周內(nèi)，患者SAS評分降至50分以下（輕度焦慮）；②出院前，SAS評分降至40分以下（無明顯焦慮），能主動配合治療及康復(fù)訓(xùn)練。計劃：①每日與患者溝通30分鐘，傾聽其顧慮；②講解疾病治療方案及預(yù)后，增強(qiáng)治療信心；③邀請康復(fù)良好患者分享經(jīng)驗(yàn)；④鼓勵家屬給予情感支持。（七）健康教育計劃與目標(biāo)目標(biāo)：①出院前，患者能準(zhǔn)確說出所用抗結(jié)核藥物的名稱、用法及2項常見不良反應(yīng)；②患者能正確完成直腿抬高訓(xùn)練，家屬能協(xié)助進(jìn)行軸線翻身。計劃：①采用“口頭講解+書面手冊+視頻演示”方式開展教育；②每周2次考核知識掌握情況，及時補(bǔ)充講解；③指導(dǎo)患者及家屬實(shí)操康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理技能；④發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，強(qiáng)化記憶。（八）排尿護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：①入院2周內(nèi)，患者能自主表達(dá)尿意，試行拔除導(dǎo)尿管后無尿潴留；②出院前，患者能自主排尿，24小時尿量1500-2000ml，尿常規(guī)無感染指標(biāo)（白細(xì)胞陰性）。計劃：①定時夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能；②每日消毒尿道口，更換尿袋，預(yù)防感染；③遵醫(yī)囑使用改善膀胱功能藥物，監(jiān)測排尿情況；④拔除導(dǎo)尿管后，指導(dǎo)定時排尿，評估排尿功能。（九）排便護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：①入院3天內(nèi)，患者排出成形軟便；②出院前，患者每周排便3-5次，無便秘（排便間隔≤3天），腸鳴音恢復(fù)至4-5次/分。計劃：①增加膳食纖維攝入，指導(dǎo)腹部按摩；②每日早餐后協(xié)助患者訓(xùn)練排便習(xí)慣；③必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑；④記錄排便次數(shù)及性狀，調(diào)整護(hù)理措施。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)疼痛評估與監(jiān)測：入院時采用NRS評分法評估患者疼痛為7分，活動后升至8分，夜間因疼痛僅能入睡3-4小時。建立疼痛護(hù)理記錄單，每日8:00、16:00、22:00評估疼痛，記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解情況。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，用藥后30分鐘復(fù)評疼痛。入院第2天，患者NRS評分降至5分，夜間可入睡5小時，但翻身時疼痛仍明顯；遵醫(yī)囑加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時1次，用藥期間監(jiān)測患者有無頭暈、惡心等不良反應(yīng)（患者未出現(xiàn)明顯不適）。第3天，NRS評分降至3分，可配合翻身；第7天，疼痛控制穩(wěn)定，NRS評分維持在2-3分，遵醫(yī)囑逐漸減少曲馬多劑量，出院前僅服用布洛芬即可控制疼痛。非藥物干預(yù)：①放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取平臥位，雙手自然放于體側(cè)，緩慢深呼吸（吸氣4秒、屏氣2秒、呼氣6秒），每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3次，緩解肌肉緊張；②熱敷護(hù)理：用40-45℃熱水袋熱敷腰部（避開皮膚破損處），每次20分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕疼痛；③體位調(diào)整：在腰部墊軟枕（厚度5cm），維持脊柱生理曲度，減輕椎體壓力，翻身時保持軸線翻身（2人協(xié)作，一人托肩背，一人托髖膝，同步翻身），避免扭轉(zhuǎn)脊柱加重疼痛。（二）軀體活動障礙護(hù)理干預(yù)功能體位維護(hù)：協(xié)助患者取仰臥位時，在雙膝關(guān)節(jié)下墊軟枕（厚度10cm），防止膝關(guān)節(jié)過伸；踝關(guān)節(jié)保持中立位，墊足墊防止足下垂；側(cè)臥位時，兩膝之間夾軟枕，避免下肢受壓。每日檢查關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)僵硬。被動活動訓(xùn)練：入院第1-3天，護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢被動活動（髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸），每個關(guān)節(jié)活動10-15次，每日3次，活動幅度以患者無疼痛為宜，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮。主動康復(fù)訓(xùn)練：①直腿抬高訓(xùn)練：入院第4天，患者疼痛緩解（NRS評分3分），指導(dǎo)其進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，仰臥位時緩慢抬高下肢至30-45°，保持5秒后緩慢放下，每次10組，每日3次，初始患者僅能抬高10°，逐步增加幅度，第14天可抬高至45°；②踝泵運(yùn)動：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸（勾腳）、跖屈（伸腳）訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓；③腰背肌訓(xùn)練：入院第21天，患者病情穩(wěn)定，指導(dǎo)其進(jìn)行五點(diǎn)支撐法訓(xùn)練（仰臥位，雙肘、雙足、頭部支撐床面，抬起臀部），每次保持10秒，每次10組，每日2次，增強(qiáng)腰背肌力量，為后續(xù)坐起、行走打基礎(chǔ)。安全防護(hù)：使用氣墊床（交替壓力模式），降低局部皮膚壓力；床欄拉起（兩側(cè)），防止患者墜床；協(xié)助患者轉(zhuǎn)移時使用轉(zhuǎn)移板，避免拖拽皮膚；康復(fù)訓(xùn)練時護(hù)士在旁守護(hù)，防止跌倒。（三）皮膚完整性護(hù)理干預(yù)皮膚監(jiān)測與護(hù)理：建立皮膚護(hù)理記錄單，每2小時軸線翻身1次，翻身時觀察皮膚顏色、溫度、完整性，重點(diǎn)檢查腰骶部、肩胛部、足跟等受壓部位。入院第3天，發(fā)現(xiàn)患者腰骶部皮膚壓之發(fā)紅（Ⅰ期壓瘡前期），立即增加翻身頻率至每1小時1次，局部涂抹賽膚潤，每次翻身時按摩受壓部位（力度適中，避開發(fā)紅處），保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦拇矄?、衣物。?天，腰骶部皮膚發(fā)紅消退，后續(xù)未再出現(xiàn)皮膚異常。營養(yǎng)支持配合：通過高蛋白飲食（每日雞蛋2個、牛奶250ml、瘦肉100g）及靜脈補(bǔ)充白蛋白（20g靜滴，每周2次），改善皮膚彈性，入院第14天，患者白蛋白升至34g/L，皮膚彈性明顯改善。家屬指導(dǎo)：向家屬演示軸線翻身方法、皮膚檢查要點(diǎn)及壓瘡預(yù)防措施，指導(dǎo)家屬參與日常皮膚護(hù)理（如協(xié)助翻身、更換衣物），每日考核家屬操作情況，確保其掌握護(hù)理技能。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)飲食方案制定：與營養(yǎng)師協(xié)作，根據(jù)患者體重及病情，制定每日2500kcal的飲食計劃，其中蛋白質(zhì)80-100g（占總熱量15-20%）、碳水化合物350g（占總熱量55-60%）、脂肪70g（占總熱量25-30%）。具體飲食安排：早餐（雞蛋2個、牛奶250ml、燕麥粥1碗）、上午加餐（蘋果1個）、午餐（米飯150g、清蒸魚100g、炒菠菜200g）、下午加餐（酸奶150ml）、晚餐（面條100g、瘦肉50g、豆腐100g、炒芹菜100g）、睡前加餐（香蕉1根）。食欲改善措施：①創(chuàng)造舒適的進(jìn)食環(huán)境，保持病室整潔、安靜，進(jìn)食前協(xié)助患者洗手、漱口；②根據(jù)患者口味調(diào)整飲食（如患者喜清淡，避免辛辣、油膩食物）；③疼痛明顯時，在進(jìn)食前30分鐘給予止痛藥物，減輕疼痛對食欲的影響；④鼓勵家屬自帶家常菜（符合飲食原則），增加患者進(jìn)食興趣。入院第3天，患者每日進(jìn)食量增至主食300g、蛋白質(zhì)70g，食欲明顯改善。營養(yǎng)監(jiān)測與支持：每周復(fù)查血常規(guī)、白蛋白，評估營養(yǎng)狀況。入院第10天，患者血紅蛋白升至112g/L，白蛋白升至34g/L；第20天，白蛋白升至36g/L，體重增至53.5kg。遵醫(yī)囑于入院第1-14天靜脈補(bǔ)充白蛋白（20g，每周2次），滴注時控制速度（20-30滴/分），觀察有無過敏反應(yīng)（患者未出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱等不適）。（五）體溫護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測：每日6:00、12:00、18:00、24:00測量體溫，記錄體溫變化及伴隨癥狀（如盜汗、乏力）。入院時體溫37.8℃，伴盜汗；第5天，體溫升至38.7℃，伴頭痛、乏力。物理降溫：體溫＜38.5℃時，采用溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，每次擦浴15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫。指導(dǎo)患者更換汗?jié)褚挛铮３制つw干燥，避免受涼；鼓勵患者多飲水（每日2000-2500ml），促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出。藥物降溫：入院第5天，患者體溫38.7℃，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚片0.5g口服，用藥后1小時體溫降至37.5℃；告知患者退熱藥使用間隔≥4小時，24小時不超過4次，避免過量。病情觀察：觀察患者有無寒戰(zhàn)、高熱持續(xù)不退、咳嗽、咳痰等癥狀，警惕結(jié)核病灶擴(kuò)散。入院第7天，患者體溫波動于37.0-37.5℃，盜汗減輕；第14天，體溫恢復(fù)正常（36.5-37.2℃），未再出現(xiàn)盜汗。（六）心理護(hù)理干預(yù)心理評估與溝通：入院時采用SAS量表評估患者為中度焦慮（65分），患者反復(fù)表達(dá)“擔(dān)心一輩子站不起來”“拖累家人”。每日與患者溝通30-60分鐘，采用傾聽、共情的方式回應(yīng)其擔(dān)憂，如“我理解你現(xiàn)在很擔(dān)心恢復(fù)情況，很多患者早期都有這樣的顧慮，但通過規(guī)范治療，大部分人都能逐漸恢復(fù)”。疾病知識講解：用通俗易懂的語言講解脊柱結(jié)核的病因（結(jié)核分枝桿菌感染）、治療方案（抗結(jié)核藥物治療12-18個月，必要時手術(shù)清除病灶）及預(yù)后，結(jié)合患者的MRI報告，說明脊髓受壓情況可通過治療緩解，展示康復(fù)良好患者的案例（如術(shù)后3個月能行走的患者視頻），減輕其對預(yù)后的擔(dān)憂。家屬與社會支持：向家屬講解患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者（如每日與患者聊天、協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練），告知家屬患者的微小進(jìn)步（如“今天能自主抬高下肢5cm了”），讓患者感受到家庭的支持。聯(lián)系患者所在村委會，協(xié)助解決家庭農(nóng)活等實(shí)際問題，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。情緒調(diào)節(jié)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者通過聽輕音樂（如舒緩的古典音樂）、看短視頻（搞笑、生活類）轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮；夜間失眠時，協(xié)助患者進(jìn)行放松訓(xùn)練（深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松），改善睡眠質(zhì)量。入院第10天，患者SAS評分降至50分（輕度焦慮）；第20天，SAS評分降至40分，能主動與護(hù)士交流康復(fù)訓(xùn)練感受，積極配合治療。（七）健康教育干預(yù)疾病與感染預(yù)防教育：采用“口頭講解+圖文手冊”的方式，向患者及家屬講解脊柱結(jié)核的傳播途徑（主要通過呼吸道傳播）、預(yù)防措施（如患者咳嗽、打噴嚏時用紙巾遮擋口鼻，痰液吐入含氯消毒液的容器中，病室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，家屬接觸患者后洗手），告知患者目前痰培養(yǎng)陰性，傳染性較低，減輕家屬對傳染的擔(dān)憂。抗結(jié)核藥物教育：制作“抗結(jié)核藥物服用卡”，詳細(xì)標(biāo)注藥物名稱、用法、療程及不良反應(yīng)：①異煙肼0.3g，每日1次，晨起空腹口服，可能引起周圍神經(jīng)炎（手腳麻木），遵醫(yī)囑同時服用維生素B610mg，每日3次；②利福平0.45g，每日1次，晨起空腹口服，可能引起肝損傷、尿液/汗液呈橘紅色（正常現(xiàn)象）；③吡嗪酰胺0.5g，每日3次，口服，可能引起高尿酸血癥（關(guān)節(jié)疼痛）；④乙胺丁醇0.75g，每日1次，口服，可能引起視神經(jīng)損傷（視力模糊）。告知患者抗結(jié)核藥物需規(guī)律服用，不可自行停藥或減量（否則易導(dǎo)致耐藥性），療程12-18個月；指導(dǎo)患者每月復(fù)查肝腎功能，每2周復(fù)查血沉，出現(xiàn)手腳麻木、視力模糊等不適及時就診?？祻?fù)訓(xùn)練教育：通過視頻演示+實(shí)操指導(dǎo)的方式，教會患者及家屬直腿抬高、踝泵運(yùn)動、五點(diǎn)支撐法的正確動作，強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練時動作緩慢、循序漸進(jìn)，避免過度用力（出現(xiàn)疼痛立即停止）。制定“康復(fù)訓(xùn)練計劃表”，明確每日訓(xùn)練次數(shù)、組數(shù)，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者完成訓(xùn)練并記錄。出院指導(dǎo)：發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括：①休息與活動：出院后繼續(xù)臥床休息3個月，避免彎腰、負(fù)重、劇烈運(yùn)動，3個月后復(fù)查MRI，根據(jù)情況決定是否可坐起或行走；②飲食：繼續(xù)保持高蛋白、高熱量飲食，避免飲酒；③復(fù)查：每月復(fù)查肝腎功能、血沉，每3個月復(fù)查胸腰椎MRI；④應(yīng)急處理：出現(xiàn)腰痛加重、下肢麻木無力、發(fā)熱、排尿困難等癥狀時，立即就診。（八）排尿護(hù)理干預(yù)導(dǎo)尿管護(hù)理：入院時遵醫(yī)囑留置14F導(dǎo)尿管，氣囊注水量10ml，妥善固定，引流袋低于膀胱水平（防止尿液反流）。每日用0.05%聚維酮碘溶液消毒尿道口2次（自上而下擦拭），每周更換導(dǎo)尿管1次，每日更換引流袋1次，嚴(yán)格無菌操作。記錄24小時尿量、尿液顏色及性質(zhì)，入院第10天復(fù)查尿常規(guī)，白細(xì)胞陰性，無尿路感染。膀胱功能訓(xùn)練：從入院第3天開始，采用夾閉導(dǎo)尿管的方式訓(xùn)練膀胱功能，初始每2小時開放1次，觀察患者有無尿意；第7天，延長至每3小時開放1次，患者能主動表達(dá)尿意；第14天，延長至每4小時開放1次，開放尿管后尿量約300ml，膀胱容量恢復(fù)良好。藥物與排尿指導(dǎo)：遵醫(yī)囑給予坦索羅辛緩釋膠囊0.2mg口服，每日1次，緩解膀胱括約肌痙攣，用藥期間監(jiān)測血壓（未出現(xiàn)體位性低血壓）。入院第20天，評估患者膀胱功能良好，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者定時排尿（每3-4小時1次），拔除后患者能自主排尿，24小時尿量約1800ml，無尿潴留。（九）排便護(hù)理干預(yù)排便評估與飲食干預(yù)：入院時患者5天未排便，腸鳴音3次/分，腹部膨隆。指導(dǎo)患者增加膳食纖維攝入（每日燕麥50g、芹菜100g、香蕉1根），多飲水（每日2000ml），軟化糞便。排便訓(xùn)練：每日早餐后30分鐘，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，進(jìn)行腹部環(huán)形按摩（順時針方向，力度適中），每次10-15分鐘，刺激腸道蠕動；指導(dǎo)患者進(jìn)行縮肛訓(xùn)練（收縮肛門3-5秒，放松2-3秒，每次10組，每日3次），增強(qiáng)肛門括約肌功能。藥物干預(yù)：入院第2天，患者仍未排便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日2次；第3天，患者排出成形軟便（量約150g）；后續(xù)根據(jù)排便情況調(diào)整乳果糖劑量，保持每周排便3-5次，出院前患者可每日自主排便，腸鳴音恢復(fù)至4-5次/分。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者住院4周期間，通過全面、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)，各項護(hù)理目標(biāo)均順利達(dá)成：①疼痛控制：腰部疼痛NRS評分從7分降至2分，活動時無明顯加重；②軀體功能：雙下肢肌力從2級提升至3級，能在輔助下完成直腿抬高訓(xùn)練（每次10組），可配合軸線翻身；③皮膚狀況：住院期間無壓瘡發(fā)生，皮膚完整；④營養(yǎng)狀況：白蛋白從32g/L升至36g/L，血紅蛋白從105g/L升至115g/L，體重增加1.5kg；⑤體溫：入院2周后恢復(fù)正常，無盜汗；⑥心理狀態(tài)：SAS評分從65分降至40分，焦慮情緒緩解，能主動配合治療；⑦知識掌握：能準(zhǔn)確說出抗結(jié)核藥物的用法及不良反應(yīng)，家屬能協(xié)助完成康復(fù)訓(xùn)練；⑧排尿排便：拔除導(dǎo)尿管后能自主排尿，每日排便1次，無便秘。患者出院時病情穩(wěn)定，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥（如壓瘡、尿路感染、深靜脈血栓）。（二）護(hù)理過程中的不足康復(fù)訓(xùn)練依從性管理不足：入院初期（第1-2天），患者因擔(dān)心康復(fù)訓(xùn)練加重疼痛，拒絕進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，導(dǎo)致訓(xùn)練啟動延遲2天。分析原因：護(hù)士在講解訓(xùn)練重要性時，未充分結(jié)合患者的疼痛顧慮，未制定階梯式訓(xùn)練計劃，導(dǎo)致患者對訓(xùn)練存在恐懼心理。藥物不良反應(yīng)告知不全面：患者服用利福平第3天，發(fā)現(xiàn)尿液呈橘紅色，因護(hù)士未提前告知該不良反應(yīng)，患者誤以為是“血尿”，產(chǎn)生恐慌情緒，影響治療信心。此外，對異煙肼可能引起的周圍神經(jīng)炎監(jiān)測不夠密切，未及時指導(dǎo)患者觀察手腳麻木癥狀（入院第10天，患者偶然提及“手腳輕微麻木”，才給予維生素B6干預(yù)）。健康教育方式針對性不足：患者文化程度較低（小學(xué)文化），對書面手冊的理解能力有限，僅采用“口頭+手冊”的教育方式，導(dǎo)致患者出院前仍不能準(zhǔn)確說出抗結(jié)核藥物的服用時間（如將“晨起空腹”記為“飯后服用”