一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男，45歲，已婚，育有一子一女，職業(yè)為建筑工人。于2025年7月10日14時(shí)左右在工地施工時(shí)不慎從3米高處墜落，臀部先著地，當(dāng)即出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛，伴雙下肢麻木、無(wú)力，無(wú)法站立和翻身。被工友緊急送往我院，于當(dāng)日16時(shí)入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史、輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。（二）病情描述入院時(shí)，患者神志清楚，精神狀態(tài)較差，表情痛苦。主訴腰背部持續(xù)性劇烈疼痛，疼痛評(píng)分（VAS）為8分，雙下肢麻木、無(wú)力，感覺(jué)減退，左下肢肌力1級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，鞍區(qū)感覺(jué)消失，大小便失禁。體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。（三）檢查數(shù)據(jù)X線檢查：腰椎正側(cè)位片顯示L1椎體壓縮性骨折，椎體高度丟失約1/2，椎體后緣骨塊突入椎管。CT檢查：L1椎體粉碎性骨折，骨折塊向椎管內(nèi)移位，椎管狹窄程度約60%，硬膜囊受壓。MRI檢查：L1椎體骨折，脊髓圓錐損傷，損傷平面以下脊髓信號(hào)異常，T2WI呈高信號(hào)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能檢查示凝血酶原時(shí)間12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s；肝腎功能、電解質(zhì)等檢查均在正常范圍內(nèi)。神經(jīng)電生理檢查：肌電圖顯示雙下肢神經(jīng)源性損害，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與脊柱骨折、軟組織損傷有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴腰背部劇烈疼痛，VAS評(píng)分8分，表情痛苦，翻身、活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。（二）軀體活動(dòng)障礙：與脊柱骨折、脊髓損傷導(dǎo)致雙下肢肌力下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者雙下肢麻木、無(wú)力，左下肢肌力1級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，無(wú)法站立和翻身，日常生活不能自理。（三）排便失禁：與脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙有關(guān)診斷依據(jù)：患者鞍區(qū)感覺(jué)消失，出現(xiàn)大小便失禁現(xiàn)象。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、軀體活動(dòng)障礙、大小便失禁有關(guān)診斷依據(jù)：患者需長(zhǎng)期臥床，無(wú)法自主翻身，且存在大小便失禁情況，易導(dǎo)致皮膚受壓、潮濕，增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（五）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染等診斷依據(jù)：脊髓損傷患者因長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)減少，血液循環(huán)減慢，易形成深靜脈血栓；臥床時(shí)呼吸道分泌物不易咳出，易引發(fā)肺部感染；大小便失禁需留置導(dǎo)尿管，增加泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)。（六）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心生活自理能力恢復(fù)情況有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神狀態(tài)較差，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情恢復(fù)情況，表現(xiàn)出對(duì)未來(lái)的擔(dān)憂。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式緩解患者疼痛。目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)將患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，患者能夠耐受疼痛，情緒穩(wěn)定。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：協(xié)助患者保持正確體位，進(jìn)行肢體功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥。目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生因活動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致的二次損傷；2周內(nèi)患者雙下肢肌力較入院時(shí)有所提高，左下肢肌力達(dá)到2級(jí)，右下肢肌力達(dá)到3級(jí)；患者及家屬掌握正確的體位擺放和肢體活動(dòng)方法。（三）排便失禁護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：做好患者會(huì)陰部護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行排便功能訓(xùn)練，必要時(shí)使用藥物輔助排便。目標(biāo)：患者會(huì)陰部皮膚保持清潔干燥，無(wú)破損；1周內(nèi)患者排便規(guī)律，減少失禁次數(shù)；患者及家屬掌握排便功能訓(xùn)練方法。（四）皮膚完整性護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：定期為患者翻身，保持床單位清潔干燥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生壓瘡；患者及家屬了解壓瘡預(yù)防的相關(guān)知識(shí)。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察患者病情變化，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)、協(xié)助排痰、做好導(dǎo)尿管護(hù)理等。目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥。（六）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，給予心理支持，介紹疾病相關(guān)知識(shí)和成功案例。目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予患者靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小時(shí)一次；口服氨酚曲馬多片1片，每8小時(shí)一次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等。非藥物鎮(zhèn)痛：（1）協(xié)助患者取舒適體位，如仰臥位時(shí)在腰部墊一軟枕，側(cè)臥位時(shí)在兩腿之間放置一枕頭，以減輕脊柱壓力，緩解疼痛。（2）采用冷敷法減輕局部疼痛，受傷72小時(shí)內(nèi)，用冰袋包裹毛巾敷于疼痛部位，每次15-20分鐘，每日3-4次。（3）通過(guò)與患者聊天、播放輕音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2-3次，幫助緩解疼痛。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理體位護(hù)理：協(xié)助患者保持脊柱中立位，避免脊柱扭曲。仰臥位時(shí)，在頭部、肩部、髖部及雙下肢下方放置軟枕，保持身體平衡；側(cè)臥位時(shí)，使用翻身枕支撐身體，避免壓迫損傷部位。每2小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作。肢體功能鍛煉：（1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每日為患者進(jìn)行雙下肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每次10-15分鐘，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。（2）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行雙上肢的肌力訓(xùn)練，如握拳、抬臂等動(dòng)作，每日3-4次，每次20-30分鐘；當(dāng)患者雙下肢肌力有所恢復(fù)后，指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間?？祻?fù)器械使用：根據(jù)患者病情，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用脊柱固定支具，協(xié)助患者坐起和站立，逐步進(jìn)行行走訓(xùn)練。使用支具前檢查支具是否合適，佩戴時(shí)確保位置正確，松緊適宜。（三）排便失禁護(hù)理會(huì)陰部護(hù)理：每次排便后及時(shí)用溫水清洗會(huì)陰部，并用軟毛巾擦干，保持皮膚清潔干燥。必要時(shí)涂抹護(hù)膚霜，保護(hù)皮膚免受刺激。排便功能訓(xùn)練：（1）指導(dǎo)患者定時(shí)排便，每日早餐后30分鐘協(xié)助患者取坐位或蹲位（病情允許時(shí)），利用胃結(jié)腸反射促進(jìn)排便。（2）進(jìn)行腹部按摩，順時(shí)針?lè)较虬茨Ω共?，每?0-15分鐘，每日2-3次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。藥物輔助：當(dāng)患者排便困難時(shí)，遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露40ml肛門注入，必要時(shí)口服乳果糖口服液10ml，每日3次，軟化大便，促進(jìn)排便。（四）皮膚完整性護(hù)理翻身護(hù)理：嚴(yán)格按照每2小時(shí)翻身一次的原則，翻身時(shí)記錄翻身時(shí)間和體位。翻身后檢查患者皮膚情況，特別是骨隆突部位，如骶尾部、髖部、足跟等。床單位護(hù)理：保持床單位清潔、干燥、平整，及時(shí)更換污染的床單、被褥。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)皮膚修復(fù)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理深靜脈血栓預(yù)防：（1）指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)做10-15次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。（2）密切觀察患者雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等情況，每日測(cè)量雙下肢腿圍并記錄。（3）遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液4000IU皮下注射，每日一次，預(yù)防血栓形成。肺部感染預(yù)防：（1）協(xié)助患者定時(shí)翻身、拍背，每2小時(shí)一次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，促進(jìn)痰液排出。（2）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，深吸氣后用力咳嗽，將痰液咳出。（3）保持病室空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。泌尿系感染預(yù)防：（1）做好導(dǎo)尿管護(hù)理，保持導(dǎo)尿管通暢，避免受壓、扭曲、堵塞。每日用0.5%碘伏消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端2次，每周更換導(dǎo)尿管和尿袋一次。（2）鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以沖洗尿道，減少感染機(jī)會(huì)。（3）觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（六）焦慮護(hù)理心理溝通：每日與患者及家屬進(jìn)行至少30分鐘的溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，給予安慰和鼓勵(lì)。知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹脊柱損傷的病因、治療方法、預(yù)后及康復(fù)訓(xùn)練的重要性，發(fā)放相關(guān)的健康宣傳資料，讓其對(duì)疾病有更深入的了解，減輕擔(dān)憂。成功案例分享：向患者介紹類似病情患者的康復(fù)案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予其情感支持和生活照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院后48小時(shí)，患者疼痛VAS評(píng)分降至2分，疼痛明顯緩解，能夠安靜休息，情緒穩(wěn)定，無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生。說(shuō)明疼痛護(hù)理措施有效。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院2周后，患者未發(fā)生因活動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致的二次損傷。雙下肢肌力較入院時(shí)有所提高，左下肢肌力達(dá)到2級(jí)，右下肢肌力達(dá)到3級(jí)。患者及家屬能夠正確擺放體位和進(jìn)行肢體活動(dòng)，掌握了基本的康復(fù)訓(xùn)練方法。（三）排便失禁護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院1周后，患者會(huì)陰部皮膚保持清潔干燥，無(wú)破損。排便逐漸規(guī)律，每日排便1-2次，失禁次數(shù)明顯減少?；颊呒凹覍倌軌蚴炀氄莆张疟愎δ苡?xùn)練方法。（四）皮膚完整性護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院期間，患者皮膚完好，未發(fā)生壓瘡?；颊呒凹覍倌軌蛘f(shuō)出壓瘡預(yù)防的相關(guān)知識(shí)，如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔干燥等。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院期間，患者雙下肢無(wú)腫脹、疼痛等深靜脈血栓表現(xiàn)，下肢腿圍測(cè)量值在正常范圍內(nèi)；無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺部感染癥狀；尿液顏色、性質(zhì)和量正常，未發(fā)生泌尿系感染。各項(xiàng)檢查指標(biāo)如血常規(guī)、凝血功能等均在正常范圍內(nèi)。（六）焦慮護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院1周后，通過(guò)與患者交流和觀察，發(fā)現(xiàn)患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。早期進(jìn)行肢體功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)，為后續(xù)康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。對(duì)潛在并發(fā)癥的預(yù)防措施到位，有效避免了深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在的問(wèn)題與不足患者在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)依從性不高的情況，對(duì)訓(xùn)練的積極性不夠。與患者及家屬的溝通交流雖然較為頻繁，但在個(gè)性化需求滿足方面還有待加強(qiáng)，如對(duì)患者家庭護(hù)理的指導(dǎo)不夠具體。排便功能訓(xùn)練的效果雖然較好，但訓(xùn)練方法的多樣性不足，可進(jìn)一步探索更有效的訓(xùn)練方式。（三）改進(jìn)措施與建議針對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練依從性不高的問(wèn)題，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，根據(jù)患者的興趣和身體狀況調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容和方式，提高患者的積極性。同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝