繼發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障個案護(hù)理報告一、案例背景與評估（一）基本資料患者張某，女性，56歲，住院號20250801005，因“雙眼視力進(jìn)行性下降3年，右眼眼脹、頭痛1周”于2025年8月1日收入眼科病房。患者職業(yè)為退休教師，文化程度高中，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，住院期間由配偶陪護(hù)，對疾病治療配合度較高。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降，初始表現(xiàn)為閱讀報紙需放大字體，未重視及治療，視力呈緩慢進(jìn)行性下降；1周前無明顯誘因出現(xiàn)右眼眼脹，伴同側(cè)顳部頭痛，無惡心嘔吐、虹視及視物變形，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測右眼眼壓32mmHg（Goldmann眼壓計），左眼眼壓18mmHg，診斷為“右眼繼發(fā)性青光眼、雙眼白內(nèi)障”，予0.1%布林佐胺滴眼液（右眼，q8h）滴眼后，眼脹、頭痛癥狀稍緩解，但視力無改善。為進(jìn)一步治療來我院，門診以“右眼繼發(fā)性青光眼、雙眼白內(nèi)障”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲可，睡眠因眼脹受輕微影響，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史患者有2型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，bid），空腹血糖波動于6.0-7.5mmol/L，餐后2小時血糖8.5-10.0mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%（2025年7月20日外院檢查）；無高血壓、冠心病、腦血管疾病病史；無眼部手術(shù)、外傷史；無藥物過敏史；無傳染病及家族遺傳病史。（四）身體評估全身評估：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重65kg，體重指數(shù)25.4kg/m2（超重）。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。眼部?？圃u估：視力：右眼遠(yuǎn)視力0.1（不能矯正），近視力0.2（+3.00DS矯正）；左眼遠(yuǎn)視力0.3（不能矯正），近視力0.4（+2.50DS矯正）。眼壓：右眼30.5mmHg（Goldmann眼壓計），左眼19.2mmHg（正常參考值：10-21mmHg）。裂隙燈檢查：右眼結(jié)膜輕度混合充血，角膜上皮光滑，角膜后沉著物（+，塵狀），前房淺（軸深2.5mm），周邊前房深度1/4CT，虹膜紋理清晰，無新生血管，瞳孔圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；晶狀體皮質(zhì)混濁（C3N1，即皮質(zhì)混濁累及瞳孔區(qū)，核混濁輕度），前囊膜無鈣化。左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常（軸深3.0mm），周邊前房深度1/2CT，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑3mm，對光反射靈敏；晶狀體皮質(zhì)混濁（C2N1，皮質(zhì)混濁未累及瞳孔區(qū)，核混濁輕度）。眼底檢查（直接檢眼鏡）：右眼視盤邊界欠清，色淡（鼻側(cè)更明顯），杯盤比（C/D）0.8，視網(wǎng)膜動脈走行細(xì)，反光增強(qiáng)，靜脈輕度充盈，黃斑中心凹反光減弱；左眼視盤邊界清，色淡紅，C/D比0.5，視網(wǎng)膜動脈、靜脈走行正常，黃斑中心凹反光可見。視野檢查（靜態(tài)視野）：右眼鼻側(cè)階梯缺損，上方旁中心暗點(diǎn)（范圍約5°×8°）；左眼視野大致正常，僅生理盲點(diǎn)輕度擴(kuò)大。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：右眼視神經(jīng)纖維層厚度（RNFL）：上方75μm，下方68μm，鼻側(cè)52μm，顳側(cè)55μm（正常參考值：上方90-130μm，下方85-125μm，鼻側(cè)60-95μm，顳側(cè)65-100μm），提示視神經(jīng)纖維層彌漫性變?。蛔笱跼NFL厚度：上方102μm，下方98μm，鼻側(cè)75μm，顳側(cè)82μm，大致正常。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比58%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L（均正常）；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（均正常）；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.8g/L（均正常）。影像學(xué)檢查：眼部B超：右眼玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜回聲均勻，未見脫離；左眼玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜未見異常。超聲生物顯微鏡（UBM）：右眼小梁網(wǎng)增厚、回聲增強(qiáng)，房角大部分關(guān)閉（約270°），睫狀體位置正常；左眼房角開放（360°），小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)正常。（六）診斷結(jié)果右眼繼發(fā)性青光眼（糖尿病相關(guān)房角關(guān)閉型）；雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障（右眼C3N1，左眼C2N1）；2型糖尿病。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：右眼眼脹、頭痛與右眼眼壓升高（30.5mmHg）致眼內(nèi)組織受壓、視神經(jīng)受刺激有關(guān)，患者主訴右眼眼脹、顳部頭痛，視覺模擬評分（VAS）6分（中度疼痛），且眼壓越高，疼痛癥狀越明顯。（二）感知覺紊亂：視力下降與右眼青光眼視神經(jīng)損傷（C/D比0.8、RNFL變薄）、雙眼白內(nèi)障晶狀體混濁（右眼C3N1、左眼C2N1）有關(guān)，患者右眼遠(yuǎn)視力0.1、左眼遠(yuǎn)視力0.3，日常生活中閱讀需依賴放大鏡，行走時需扶墻，無法獨(dú)立完成買菜、做飯等家務(wù)。（三）焦慮與擔(dān)心右眼疾病預(yù)后（如是否失明）、手術(shù)效果及術(shù)后視力恢復(fù)情況有關(guān)，患者入院時情緒緊張，語速加快，反復(fù)詢問“手術(shù)能治好嗎？會不會術(shù)后還是看不見？”，焦慮自評量表（SAS）評分58分（輕度焦慮），夜間入睡時間延長（需30-40分鐘）。（四）知識缺乏與缺乏繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障疾病知識及手術(shù)、術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識有關(guān)，患者入院時無法解釋疾病病因，詢問“我這病是不是糖尿病引起的？”，不能復(fù)述滴眼藥水的正確方法，對手術(shù)流程（如麻醉方式、手術(shù)時長）及術(shù)后禁忌（如是否能低頭）完全不了解。（五）有受傷的風(fēng)險與雙眼視力下降（右眼0.1、左眼0.3）導(dǎo)致視物模糊有關(guān)，患者在病房行走時需扶床欄或墻壁，對地面障礙物（如拖鞋、垃圾桶）感知不及時，存在跌倒、碰撞的潛在風(fēng)險。（六）潛在并發(fā)癥：術(shù)后感染、右眼前房出血、右眼眼壓再次升高與右眼青光眼手術(shù)（小梁切除術(shù)）創(chuàng)傷、患者2型糖尿?。ㄌ腔t蛋白6.5%）致組織修復(fù)能力下降及術(shù)后眼部護(hù)理不當(dāng)有關(guān)，若術(shù)后眼壓控制不佳，可能加重視神經(jīng)損傷；若眼部衛(wèi)生不良，易引發(fā)結(jié)膜囊感染甚至眼內(nèi)炎。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）急性疼痛護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：患者入院48小時內(nèi)右眼眼脹、頭痛癥狀緩解，VAS評分降至3分以下，右眼眼壓控制在18-25mmHg（安全范圍）；計劃：每4小時監(jiān)測右眼眼壓，遵醫(yī)囑使用降眼壓藥物，觀察用藥后反應(yīng)，指導(dǎo)患者放松技巧（如深呼吸）緩解疼痛。（二）感知覺紊亂護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：患者住院期間視力無進(jìn)一步下降，術(shù)后1周右眼視力較術(shù)前提高（≥0.2），能獨(dú)立完成簡單日?；顒樱ㄈ缦词⑦M(jìn)食）；計劃：避免患者接觸強(qiáng)光刺激，監(jiān)測視力變化，術(shù)后保護(hù)術(shù)眼，遵醫(yī)囑使用促進(jìn)視神經(jīng)修復(fù)的藥物（如甲鈷胺片）。（三）焦慮護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：患者入院3天內(nèi)焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下（無焦慮），能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通手術(shù)相關(guān)事宜，夜間入睡時間縮短至15-20分鐘；計劃：與患者建立信任關(guān)系，講解疾病知識及手術(shù)成功案例，邀請術(shù)后恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，必要時請心理醫(yī)生會診。（四）知識缺乏護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：患者出院前能復(fù)述繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障的病因、治療方法，正確演示滴眼藥水的操作（包括按壓淚囊區(qū)），能說出術(shù)后3項(xiàng)核心注意事項(xiàng)（如避免揉眼、按時復(fù)查）；計劃：采用“講解+演示+回示教”模式開展健康宣教，發(fā)放圖文手冊，針對藥物使用、手術(shù)流程、術(shù)后護(hù)理分階段講解，每天評估知識掌握情況。（五）有受傷風(fēng)險護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：患者住院期間無跌倒、碰撞等受傷事件發(fā)生，能主動告知醫(yī)護(hù)人員活動需求（如如廁需陪同）；計劃：優(yōu)化病房環(huán)境（移除障礙物、增加照明），指導(dǎo)患者使用輔助工具（如放大鏡），家屬24小時陪護(hù)，床頭放置“防跌倒”標(biāo)識。（六）潛在并發(fā)癥護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：患者術(shù)后無感染、前房出血等并發(fā)癥發(fā)生；若出現(xiàn)眼壓升高（>25mmHg），能在2小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)并處理，避免視神經(jīng)進(jìn)一步損傷；計劃：術(shù)后密切觀察眼部體征（如結(jié)膜充血、分泌物），監(jiān)測體溫及眼壓，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，指導(dǎo)患者避免劇烈活動及用力排便。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理病情觀察與疼痛護(hù)理：眼壓監(jiān)測：遵醫(yī)囑每4小時用Goldmann眼壓計測量右眼眼壓，記錄數(shù)據(jù)并繪制趨勢圖。8月1日10:00入院時眼壓30.5mmHg，14:00予0.1%布林佐胺滴眼液（右眼，q8h）后，18:00眼壓降至28.2mmHg，患者主訴眼脹稍緩解（VAS評分5分）；8月2日8:00眼壓26.5mmHg，遵醫(yī)囑加用0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（右眼，bid），16:00眼壓23.8mmHg，VAS評分4分；8月3日8:00眼壓22.1mmHg，VAS評分3分，達(dá)到疼痛緩解目標(biāo)。用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者正確滴藥：清潔雙手后取坐位，頭后仰，用左手拉開右眼下方眼瞼，右手持藥瓶（瓶口距眼1-2cm），將藥液滴入下穹窿部（避免直接滴角膜），滴藥后用食指按壓淚囊區(qū)5分鐘（防止藥液經(jīng)鼻淚管吸收引發(fā)全身反應(yīng)）。觀察用藥后不良反應(yīng)，患者使用布林佐胺滴眼液后無口苦、眼部刺痛，使用噻嗎洛爾滴眼液后無心率減慢（監(jiān)測心率維持在75-80次/分）。疼痛緩解：告知患者眼壓升高與疼痛的關(guān)聯(lián)，指導(dǎo)其通過深呼吸（吸氣4秒、屏息2秒、呼氣6秒）、聽舒緩音樂（如古典樂）放松，避免情緒緊張加重眼壓升高，患者執(zhí)行后反饋“頭痛能減輕一點(diǎn)”。心理護(hù)理：首次溝通：8月1日入院后，責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行15分鐘一對一溝通，用通俗語言解釋“糖尿病長期血糖控制不佳，可能導(dǎo)致房角結(jié)構(gòu)改變，引發(fā)青光眼，同時晶狀體混濁形成白內(nèi)障，兩種疾病可通過手術(shù)同時治療”，避免使用“失明”“不可逆”等刺激性詞匯。案例分享：8月2日邀請同病房術(shù)后3天的患者王某（58歲，右眼青白聯(lián)合手術(shù)后視力從0.1提高到0.4）與張某交流，王某分享“手術(shù)不疼，術(shù)后一周就能看清手機(jī)字了”，張某聽后表示“心里踏實(shí)多了”。焦慮評估：8月3日再次用SAS量表評估，評分降至45分，患者主動詢問“手術(shù)當(dāng)天我需要做什么準(zhǔn)備？”，夜間入睡時間縮短至20分鐘，焦慮情緒明顯緩解。知識宣教：分階段宣教：8月2日上午講解疾病知識（病因、治療），下午講解術(shù)前準(zhǔn)備（如術(shù)前8小時禁食禁水、術(shù)眼備皮）；8月3日講解手術(shù)流程（局麻，時長約30分鐘，行白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入+小梁切除術(shù)）及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。回示教訓(xùn)練：8月3日指導(dǎo)患者演示滴眼藥水，首次操作時患者未按壓淚囊區(qū)，護(hù)士再次示范并講解“按壓淚囊區(qū)能減少藥物吸收，避免影響血糖”（結(jié)合患者糖尿病病史），患者二次操作成功，能完整完成“清潔-滴藥-按壓”流程。手冊發(fā)放：發(fā)放《青光眼合并白內(nèi)障患者護(hù)理手冊》，標(biāo)注重點(diǎn)內(nèi)容（如“術(shù)后1周避免低頭”用紅筆圈出），手冊圖文結(jié)合，適合老年患者閱讀。安全護(hù)理：環(huán)境優(yōu)化：整理病房環(huán)境，將床旁垃圾桶、拖鞋放在固定位置（患者右手邊），移除地面電線，增加病房照明（床頭燈、天花板燈均開啟），地面鋪防滑墊。陪護(hù)指導(dǎo)：告知家屬24小時陪護(hù)，患者如廁、行走時需攙扶，床頭呼叫器放在患者易觸及處（右手邊），教會患者使用呼叫器（按紅色按鈕），住院期間患者無跌倒、碰撞事件。（二）術(shù)中護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：8月4日手術(shù)當(dāng)天，術(shù)前30分鐘核對患者信息（姓名、住院號、手術(shù)眼別），協(xié)助患者更換手術(shù)服，去除首飾、眼鏡，測量生命體征（BP120/75mmHg，P78次/分，R18次/分），無異常后送入手術(shù)室。術(shù)中配合：協(xié)助患者取仰臥位，頭偏向左側(cè)（避免壓迫右眼），建立靜脈通路（手背靜脈），告知患者術(shù)中保持頭部不動、不要轉(zhuǎn)動眼球，若有不適可通過手勢示意（如舉手）。術(shù)中密切觀察患者情緒，患者出現(xiàn)輕微緊張時，輕聲安慰“手術(shù)很順利，還有10分鐘就結(jié)束了”，監(jiān)測生命體征（每10分鐘記錄1次），無血壓升高、心率加快等異常。協(xié)助醫(yī)生傳遞手術(shù)器械（如小梁切開刀、人工晶狀體植入器），保持術(shù)野清晰，手術(shù)歷時35分鐘，過程順利。（三）術(shù)后護(hù)理病情觀察：眼壓與視力：術(shù)后6小時（8月4日18:00）測量右眼眼壓21.5mmHg，遠(yuǎn)視力0.15；8月5日8:00眼壓20.3mmHg，視力0.2；8月6日眼壓19.8mmHg，視力0.25；8月7日眼壓18.5mmHg，視力0.3，患者視力逐漸提高，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。眼部體征：每天用裂隙燈檢查右眼：8月4日（術(shù)后當(dāng)天）結(jié)膜輕度充血，切口無滲血、滲液，前房軸深3.0mm，無積血，人工晶狀體位置正；8月5日結(jié)膜充血減輕，角膜后沉著物（-）；8月7日結(jié)膜無充血，前房清亮，人工晶狀體在位，無并發(fā)癥跡象。全身情況：監(jiān)測血糖（空腹6.5-7.0mmol/L，餐后8.5-9.5mmol/L），無血糖大幅波動；體溫維持在36.2-36.8℃，無發(fā)熱（排除感染）。眼部護(hù)理：用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑予0.5%左氧氟沙星滴眼液（右眼，q6h，抗感染）、妥布霉素地塞米松滴眼液（右眼，q4h，抗炎）、普拉洛芬滴眼液（右眼，q6h，減輕術(shù)后反應(yīng)），指導(dǎo)患者滴藥時避免瓶口接觸眼部（距離1-2cm），三種藥物間隔5-10分鐘，滴藥后按壓淚囊區(qū)5分鐘。責(zé)任護(hù)士每天檢查患者滴藥情況，確保操作正確。術(shù)眼保護(hù)：告知患者術(shù)后1周內(nèi)避免揉眼、擠壓術(shù)眼，洗臉時用濕毛巾擦拭面部（避開右眼），避免污水進(jìn)入眼內(nèi)；外出時佩戴防護(hù)眼鏡，防止灰塵、異物入眼。飲食與活動指導(dǎo)：飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的食物，如菠菜（含維生素A）、香蕉（含鉀，預(yù)防便秘）、瘦肉（含蛋白質(zhì)，促進(jìn)傷口愈合），避免辛辣刺激（如辣椒、生姜）、油膩食物（如油炸食品），戒煙酒。告知患者保持大便通暢，避免用力排便（可導(dǎo)致眼壓升高、前房出血），若出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑予乳果糖口服液（10ml，qd）。活動指導(dǎo)：術(shù)后1-2天（8月4日-8月5日）指導(dǎo)患者臥床休息，取半臥位（床頭抬高30°，利于前房形成），避免劇烈運(yùn)動（如跑步、咳嗽）；8月6日可在病房緩慢散步（每次10-15分鐘），避免低頭、彎腰動作（如撿東西、系鞋帶）；8月7日可自主如廁，但需有人陪同，活動后無眼痛、視力模糊加重。并發(fā)癥預(yù)防：感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（如滴藥前洗手、使用無菌棉簽清潔眼部分泌物），觀察眼部有無感染跡象（如結(jié)膜充血加劇、分泌物增多、角膜混濁、視力突然下降），患者術(shù)后無感染表現(xiàn)。前房出血預(yù)防：告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便、揉眼，監(jiān)測前房情況，患者術(shù)后前房始終清亮，無出血。眼壓監(jiān)測：術(shù)后每天測量右眼眼壓，若眼壓>25mmHg，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整降眼壓藥物，患者術(shù)后眼壓控制在18.5-21.5mmHg，無眼壓升高。出院指導(dǎo)：用藥指導(dǎo)：8月8日出院時，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解出院后用藥方案：0.5%左氧氟沙星滴眼液（右眼，q6h，用1周后改為q8h，再用1周停藥）、妥布霉素地塞米松滴眼液（右眼，q4h，1周后改為q6h，逐漸減量，共用藥4周）、普拉洛芬滴眼液（右眼，q6h，用2周），發(fā)放用藥時間表（標(biāo)注每天用藥時間），并通過微信發(fā)送電子版，便于家屬提醒。復(fù)查指導(dǎo)：告知復(fù)查時間：術(shù)后1周（8月15日）、1個月（9月8日）、3個月（11月8日），復(fù)查項(xiàng)目包括眼壓、視力、裂隙燈、眼底檢查；若出現(xiàn)右眼突然眼痛加劇、視力急劇下降、眼紅明顯、分泌物增多，需立即來院就診。生活指導(dǎo)：告知患者出院后1個月內(nèi)避免重體力勞動（如提重物>5kg）、避免游泳、洗澡時避免污水入眼，繼續(xù)控制血糖（按時服用降糖藥，監(jiān)測血糖），保持規(guī)律作息，避免熬夜。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效病情控制：患者術(shù)前右眼眼壓從30.5mmHg降至22.1mmHg，術(shù)后眼壓穩(wěn)定在18.5-21.5mmHg，眼脹、頭痛癥狀緩解（VAS評分從6分降至1分）；術(shù)后1周右眼視力從0.1提高到0.3，能獨(dú)立完成洗漱、進(jìn)食等日常活動，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。心理與知識掌握：患者焦慮情緒明顯緩解（SAS評分從58分降至45分），出院前能正確復(fù)述疾病病因、手術(shù)流程，完整演示滴眼藥水操作（包括按壓淚囊區(qū)），說出術(shù)后“避免揉眼、按時復(fù)查、控制血糖”3項(xiàng)核心注意事項(xiàng)，知識掌握良好。安全與并發(fā)癥：住院期間無跌倒、碰撞等受傷事件，術(shù)后無感染、前房出血、眼壓升高等并發(fā)癥，護(hù)理措施落實(shí)到位。（二）存在不足知識宣教針對性不足：患者對妥布霉素地塞米松滴眼液的“逐漸減量”方案記憶不牢，出院前反復(fù)詢問“第2周是每天滴4次還是3次？”，說明宣教時未結(jié)合患者“退休教師，擅長文字記錄”的特點(diǎn)，僅口頭講解，未提供個性化減量表格。術(shù)后活動監(jiān)督不及時：8月6日患者