繼發(fā)性血小板減少性紫癜個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李艷，女性，48歲，退休工人，因“雙下肢皮膚瘀斑10天，加重伴牙齦出血3天”于202X年X月X日收入我院血液科?；颊呒韧蓄愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史8年，長期規(guī)律口服“甲氨蝶呤10mg/周、羥氯喹0.2gbid”治療，近半年未復(fù)查類風(fēng)濕相關(guān)指標(biāo)；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史；無吸煙、飲酒史，已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好，對疾病治療有一定依從性。（二）現(xiàn)病史患者入院前10天無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚瘀斑，初始瘀斑直徑約0.5-2cm，呈紫紅色，壓之不褪色，無瘙癢、疼痛，偶伴牙齦出血（刷牙時明顯），無鼻出血、嘔血、黑便、血尿等癥狀，未予重視。入院前3天，皮膚瘀斑逐漸增多，蔓延至大腿及腹部，最大瘀斑直徑達2.5cm，牙齦出血加重，每日刷牙均有出血，持續(xù)5-10分鐘可自行停止，無頭暈、乏力、心慌等不適。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示“白細(xì)胞6.5×10?/L，血紅蛋白118g/L，血小板28×10?/L”，予“酚磺乙胺（止血敏）2.0g靜脈滴注”治療2天，癥狀無改善，為進一步診治轉(zhuǎn)診至我院，門診以“血小板減少原因待查”收入院。入院時患者精神尚可，食欲稍差（因擔(dān)心出血不敢進食較硬食物），睡眠可，大小便正常，近10天體重?zé)o明顯變化。入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg；神志清楚，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染，雙下肢、大腿及腹部可見多處紫紅色瘀斑，直徑0.3-2.5cm，壓之不褪色，無破潰；牙齦腫脹，齒齦緣可見少量活動性出血，口腔黏膜無潰瘍；球結(jié)膜無充血、出血，外耳道、鼻腔無出血；淺表淋巴結(jié)（頜下、頸部、腋窩、腹股溝）未觸及腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；神經(jīng)系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)天）：白細(xì)胞6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例62%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例30%（參考值20-40%），血紅蛋白120g/L（參考值110-150g/L），血小板25×10?/L（參考值100-300×10?/L），紅細(xì)胞壓積36%（參考值35-45%），平均血小板體積11.2fL（參考值7-11fL）。凝血功能（入院當(dāng)天）：凝血酶原時間（PT）12.5s（參考值11-14s），活化部分凝血活酶時間（APTT）35s（參考值25-35s），凝血酶時間（TT）16s（參考值12-16s），纖維蛋白原（FIB）2.8g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.3mg/L（參考值<0.5mg/L），無明顯異常。骨髓穿刺檢查（入院第2天）：骨髓增生活躍，粒系占55%（參考值40-60%），各階段比例及形態(tài)正常；紅系占25%（參考值20-25%），以中晚幼紅細(xì)胞為主，形態(tài)無異常；巨核細(xì)胞數(shù)增多，共見85個/片（參考值7-35個/片），其中原始巨核細(xì)胞2個、早幼巨核細(xì)胞5個、中幼巨核細(xì)胞28個、晚幼巨核細(xì)胞35個、顆粒型巨核細(xì)胞10個、產(chǎn)板型巨核細(xì)胞5個，血小板散在少見，提示“巨核細(xì)胞增多伴產(chǎn)板功能障礙”。自身抗體檢測（入院第3天）：抗核抗體（ANA）陽性（1:320，核顆粒型），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽性（滴度1:1000），類風(fēng)濕因子（RF）120IU/ml（參考值<20IU/ml），抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA）陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎免疫異常表現(xiàn)。肝腎功能（入院當(dāng)天）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（參考值2.8-7.1mmol/L），血肌酐（Cr）78μmol/L（參考值44-97μmol/L），無異常。其他檢查：尿常規(guī)示尿蛋白（-）、尿紅細(xì)胞（-）；大便常規(guī)+潛血（-）；胸部CT示雙肺紋理清晰，無明顯異常；腹部超聲示肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，明確診斷為“繼發(fā)性血小板減少性紫癜（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動期）”。二、護理問題與診斷（一）有受傷的風(fēng)險：出血相關(guān)因素：血小板計數(shù)降低（入院時25×10?/L），凝血功能障礙（巨核細(xì)胞產(chǎn)板功能障礙）。護理依據(jù)：患者存在雙下肢、腹部皮膚瘀斑，牙齦活動性出血，血小板計數(shù)顯著低于正常范圍（<30×10?/L），符合出血風(fēng)險評估“高風(fēng)險”標(biāo)準(zhǔn)。（二）有感染的風(fēng)險相關(guān)因素：長期服用免疫抑制劑（甲氨蝶呤），后續(xù)需使用糖皮質(zhì)激素治療，機體免疫力下降；皮膚瘀斑可能增加皮膚破損風(fēng)險。護理依據(jù)：患者有8年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，長期使用甲氨蝶呤（免疫抑制作用），入院后擬行激素治療（進一步抑制免疫），且皮膚存在多處瘀斑，易因皮膚完整性受損引發(fā)感染。（三）焦慮相關(guān)因素：病情反復(fù)（皮膚瘀斑增多、出血加重），對疾病病因及預(yù)后認(rèn)知不足，擔(dān)心激素治療副作用（如向心性肥胖、血糖升高）。護理依據(jù)：患者入院后反復(fù)詢問“為什么會突然血小板低”“會不會一直出血”“吃激素會不會變胖”，夜間偶有失眠，情緒緊張，經(jīng)焦慮自評量表（SAS）評估得分為58分（輕度焦慮，參考值<50分為正常）。（四）知識缺乏：缺乏繼發(fā)性血小板減少性紫癜的疾病知識、治療藥物副作用及自我護理知識相關(guān)因素：患者既往僅關(guān)注類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療，未接受過繼發(fā)性血小板減少性紫癜相關(guān)健康教育；疾病起病較急，患者缺乏主動獲取知識的時間。護理依據(jù)：患者入院時詢問“血小板低和類風(fēng)濕有關(guān)嗎”“平時該吃什么、不能吃什么”“出院后要復(fù)查哪些項目”，對激素減量原則、出血應(yīng)急處理方法均不了解，符合知識缺乏的護理診斷標(biāo)準(zhǔn)。（五）潛在并發(fā)癥：消化道出血、顱內(nèi)出血相關(guān)因素：血小板計數(shù)嚴(yán)重降低（<30×10?/L），胃腸道黏膜及腦血管壁脆性增加，若出現(xiàn)黏膜損傷或血壓波動，易引發(fā)內(nèi)臟及顱內(nèi)出血。護理依據(jù)：臨床指南指出，血小板計數(shù)<20×10?/L時，顱內(nèi)出血風(fēng)險顯著升高；患者入院時血小板25×10?/L，且存在牙齦出血（提示黏膜血管脆弱），需警惕消化道及顱內(nèi)出血風(fēng)險。三、護理計劃與目標(biāo)（一）針對“有受傷的風(fēng)險：出血”的護理計劃與目標(biāo)護理目標(biāo)：住院期間患者無新增皮膚瘀斑，牙齦出血停止，無消化道、顱內(nèi)等嚴(yán)重出血征象；出院時血小板計數(shù)維持在50×10?/L以上，掌握出血自我監(jiān)測方法。護理計劃：（1）病情監(jiān)測：每4小時觀察皮膚瘀斑數(shù)量、大小、顏色變化，記錄牙齦出血時間、量；每日監(jiān)測血常規(guī)（重點關(guān)注血小板計數(shù)），若血小板<20×10?/L，增加監(jiān)測頻率至每12小時1次；觀察有無嘔血、黑便、腹痛（消化道出血征象）及頭痛、嘔吐、意識改變（顱內(nèi)出血征象）。（2）活動與休息指導(dǎo)：臥床休息為主，避免久坐、久站，限制床上活動幅度（如避免翻身過快）；避免劇烈活動（如彎腰、提重物），防止碰撞。（3）飲食護理：給予溫涼、細(xì)軟、易消化飲食，避免辛辣、堅硬、過燙食物（如辣椒、堅果、熱湯），防止刺激口腔及胃腸道黏膜。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑使用升血小板藥物及止血藥物，觀察藥物療效及副作用；嚴(yán)格控制輸液速度（<40滴/分），避免靜脈穿刺次數(shù)過多，穿刺后局部壓迫5-10分鐘。（二）針對“有感染的風(fēng)險”的護理計劃與目標(biāo)護理目標(biāo)：住院期間患者體溫維持在36.0-37.2℃，無咳嗽、咳痰、咽痛等感染癥狀，皮膚瘀斑無破損、紅腫，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例正常。護理計劃：（1）環(huán)境管理：保持病房整潔，每日開窗通風(fēng)2次（每次30分鐘），室溫控制在22-24℃，濕度50-60%；限制探視人員（每次不超過2人），禁止感冒、發(fā)熱者探視。（2）皮膚黏膜護理：每日溫水擦浴（水溫38-40℃），避免用力搓揉瘀斑處；指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，每日口腔護理2次（生理鹽水漱口），飯后及時清潔口腔；保持鼻腔濕潤（使用生理鹽水滴鼻），避免摳鼻。（3）病情監(jiān)測：每6小時測量體溫，若體溫>37.3℃，及時復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP）；觀察皮膚瘀斑有無紅腫、滲液，口腔黏膜有無潰瘍。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑停用甲氨蝶呤（減少免疫抑制），必要時使用預(yù)防性抗感染藥物（如無感染征象，暫不使用）。（三）針對“焦慮”的護理計劃與目標(biāo)護理目標(biāo)：出院前患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能主動配合治療，睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠時間≥7小時）。護理計劃：（1）心理溝通：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其顧慮，用通俗語言解釋疾病病因（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎免疫異常導(dǎo)致血小板減少）及治療方案（激素可有效提升血小板）；分享同類患者治療成功案例（如“前陣子有位類風(fēng)濕相關(guān)血小板減少患者，治療2周后血小板升至80×10?/L，順利出院”）。（2）家庭支持：鼓勵家屬陪伴，指導(dǎo)家屬給予情感支持（如共同參與飲食計劃制定），幫助患者建立治療信心。（3）放松訓(xùn)練：睡前指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練（緩慢吸氣5秒，屏息3秒，緩慢呼氣7秒），改善睡眠質(zhì)量。（四）針對“知識缺乏”的護理計劃與目標(biāo)護理目標(biāo)：出院前患者能準(zhǔn)確說出疾病病因、激素治療的目的及副作用，掌握出血應(yīng)急處理方法、飲食及活動禁忌，知曉復(fù)查時間及項目。護理計劃：（1）疾病知識宣教：采用“一對一講解+圖文手冊”方式，告知患者繼發(fā)性血小板減少性紫癜與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)聯(lián)性（免疫復(fù)合物攻擊血小板），區(qū)別于原發(fā)性血小板減少性紫癜。（2）用藥宣教：詳細(xì)講解激素（甲潑尼龍/潑尼松）的用法、減量原則（如靜脈甲潑尼龍40mg/d使用1周后，改為口服潑尼松30mg/d，每周減5mg至10mg/d維持）及副作用應(yīng)對（如血糖升高可通過飲食控制，向心性肥胖在激素減量后可緩解）。（3）自我護理宣教：指導(dǎo)患者識別出血加重征象（如瘀斑增多、嘔血、頭痛），出現(xiàn)時立即就診；告知飲食禁忌（辛辣、堅硬、過燙食物）及適宜食物（富含維生素C的溫涼食物，如橙子、蒸蛋）；明確活動限制（避免劇烈運動、碰撞）。（4）復(fù)查宣教：制定復(fù)查計劃（出院后每周查血常規(guī)，每月查肝腎功能、類風(fēng)濕因子），告知復(fù)查重要性（根據(jù)血小板調(diào)整激素劑量）。（五）針對“潛在并發(fā)癥：消化道出血、顱內(nèi)出血”的護理計劃與目標(biāo)護理目標(biāo)：住院期間及時發(fā)現(xiàn)并處理早期出血征象，無消化道、顱內(nèi)出血發(fā)生；患者及家屬掌握并發(fā)癥早期識別方法。護理計劃：（1）并發(fā)癥監(jiān)測：密切觀察有無嘔血（咖啡色液體）、黑便（柏油樣便）、腹痛、腹脹（消化道出血），及頭痛、噴射性嘔吐、意識模糊、肢體活動障礙（顱內(nèi)出血）；若患者出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生，完善胃鏡（消化道出血）或頭顱CT（顱內(nèi)出血）檢查。（2）應(yīng)急準(zhǔn)備：備好急救物品（如止血藥物、吸引器、靜脈通路用品），若發(fā)生嚴(yán)重出血，立即遵醫(yī)囑予止血治療（如奧美拉唑抑酸、氨甲環(huán)酸止血），必要時輸注血小板懸液。（3）健康宣教：告知患者及家屬并發(fā)癥早期癥狀，強調(diào)出現(xiàn)不適時及時告知醫(yī)護人員，避免延誤處理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）出血風(fēng)險護理干預(yù)病情監(jiān)測與記錄：入院第1-2天，每4小時觀察皮膚瘀斑，發(fā)現(xiàn)腹部新增2處直徑0.5cm瘀斑，牙齦出血持續(xù)約5分鐘/次，立即記錄并告知醫(yī)生；遵醫(yī)囑每日復(fù)查血常規(guī)，入院第3天血小板升至38×10?/L，第5天升至58×10?/L，第7天升至85×10?/L，瘀斑逐漸變淺（由紫紅色轉(zhuǎn)為淡紫色），牙齦出血停止。期間未出現(xiàn)嘔血、黑便、頭痛等嚴(yán)重出血征象?；顒优c休息指導(dǎo)：入院前3天指導(dǎo)患者絕對臥床休息，協(xié)助翻身（每2小時1次，動作輕柔）；第4天起允許患者在床上緩慢坐起（每次15分鐘），第6天可在病房內(nèi)緩慢行走（每次10分鐘，每日2次），避免碰撞床欄、墻壁。飲食與口腔護理：給予溫涼的小米粥、軟面條、蒸蛋等食物，避免患者食用堅果、骨頭等堅硬食物；指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷（刷頭直徑<1cm），刷牙時動作輕柔，飯后用生理鹽水漱口（每次10ml，含漱30秒后吐出），牙齦出血期間改用涼白開漱口，避免刺激牙齦。用藥護理：入院后遵醫(yī)囑予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注（每日1次，上午9點給藥），維生素C片0.2g口服（每日3次）；靜脈穿刺時選擇粗直血管，使用24G針頭，穿刺后局部壓迫8分鐘（避免揉擦），住院期間共靜脈穿刺6次，無穿刺點出血不止情況。（二）感染預(yù)防護理干預(yù)環(huán)境與探視管理：每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、門把手等高頻接觸表面，開窗通風(fēng)2次（每次30分鐘）；告知家屬探視時需戴口罩、洗手，避免感冒家屬探視，住院期間患者共接待探視3次，均符合探視要求。皮膚與口腔護理：每日協(xié)助患者溫水擦?。ㄋ疁?8℃），重點清潔皮膚褶皺處（如腋窩、腹股溝），擦浴時避開瘀斑部位；每日早晚用生理鹽水進行口腔護理，觀察口腔黏膜有無潰瘍，住院期間患者口腔黏膜完整，無潰瘍。體溫與感染監(jiān)測：每6小時測量體溫，記錄體溫變化，住院期間患者體溫波動在36.5-37.2℃，無發(fā)熱；入院第5天復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，無感染征象；遵醫(yī)囑停用甲氨蝶呤，繼續(xù)口服羥氯喹0.2gbid，告知患者停用甲氨蝶呤是為減少骨髓抑制，待血小板穩(wěn)定后由醫(yī)生評估是否重啟。（三）焦慮情緒護理干預(yù)心理溝通與認(rèn)知干預(yù)：入院當(dāng)天通過溝通發(fā)現(xiàn)患者主要顧慮“出血不止”“激素變胖”，用通俗語言解釋：“您的血小板減少是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的免疫異常導(dǎo)致的，激素能抑制這種異常，幫助血小板恢復(fù)，只要規(guī)范治療，血小板會逐漸升高，出血會停止；激素引起的向心性肥胖在激素減量后會慢慢緩解，不用太擔(dān)心”。入院第3天，患者血小板升至38×10?/L，再次溝通時患者表示“看到血小板升了，心里踏實多了”。家庭支持與放松訓(xùn)練：鼓勵患者丈夫每日陪伴（每日4小時），指導(dǎo)其與患者共同制定飲食計劃（如患者喜歡吃蒸蛋，可每日安排1次）；每晚睡前指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練（每次10分鐘），入院第4天起患者睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達7.5小時，SAS評分降至45分（正常范圍）。（四）健康知識宣教干預(yù)疾病與用藥宣教：采用“分階段宣教”方式，入院第2天講解疾病病因（類風(fēng)濕免疫異常攻擊血小板），第3天講解激素治療方案（靜脈甲潑尼龍使用1周后改口服潑尼松，每周減5mg），第5天講解激素副作用應(yīng)對（如血糖升高需控制甜食攝入，可吃蘋果、梨等低糖水果；出現(xiàn)胃部不適可遵醫(yī)囑加用胃黏膜保護劑）。發(fā)放圖文手冊（包含疾病知識、用藥表、飲食禁忌），讓患者隨時查閱。自我護理與應(yīng)急宣教：指導(dǎo)患者識別出血加重征象：“如果瘀斑突然增多、牙齦出血超過15分鐘止不住，或者出現(xiàn)嘔血、黑便、頭痛，一定要立即來醫(yī)院”；告知活動禁忌：“出院后1個月內(nèi)不要跑步、跳繩，避免提超過5斤的東西，買菜時可以用小推車，避免用力”；飲食指導(dǎo)：“可以吃溫涼的蔬菜（如冬瓜、菠菜）、水果（如橙子、獼猴桃），不要吃火鍋、燒烤這些辛辣、過燙的食物”。復(fù)查計劃宣教：制定復(fù)查時間表（出院后第1、2、4周查血常規(guī)，第1、3個月查肝腎功能、類風(fēng)濕因子），寫在卡片上交給患者，告知：“復(fù)查血常規(guī)是為了看血小板情況，醫(yī)生會根據(jù)結(jié)果調(diào)整激素劑量，不能漏查”。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)并發(fā)癥監(jiān)測與應(yīng)急準(zhǔn)備：每日觀察患者大便顏色（均為黃色軟便，無黑便），詢問有無腹痛、腹脹（患者無不適）；觀察有無頭痛、嘔吐（患者無頭痛，偶有惡心，考慮與激素胃腸道反應(yīng)有關(guān)，遵醫(yī)囑加用鋁碳酸鎂片1.0g口服，每日3次，惡心癥狀緩解）。病房內(nèi)備好急救物品（氨甲環(huán)酸注射液、奧美拉唑注射液、吸引器），告知護士應(yīng)急流程（出現(xiàn)出血征象立即通知醫(yī)生，建立靜脈通路）。血壓與用藥監(jiān)測：每日監(jiān)測血壓（患者血壓波動在120-130/75-85mmHg，無明顯升高），避免患者情緒激動（如避免討論緊張話題），防止血壓驟升引發(fā)顱內(nèi)出血；遵醫(yī)囑使用激素期間，未使用增加出血風(fēng)險的藥物（如阿司匹林、布洛芬）。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院10天，出院時血小板計數(shù)升至92×10?/L，皮膚瘀斑基本吸收（僅雙下肢殘留淡褐色痕跡），牙齦出血停止，無感染、消化道出血、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥；SAS評分降至42分，焦慮情緒明顯緩解；能準(zhǔn)確說出疾病病因（類風(fēng)濕相關(guān)免疫異常）、激素減量原則（每周減5mg）、出血應(yīng)急處理方法（瘀斑增多立即就診）及復(fù)查時間（每周查血常規(guī)），護理目標(biāo)均達成。（二）護理亮點與優(yōu)勢病情觀察細(xì)致：通過每4小時觀察皮膚瘀斑、牙齦出血，及時發(fā)現(xiàn)病情變化（如腹部新增瘀斑），并與醫(yī)生溝通，確保治療方案及時調(diào)整；血小板監(jiān)測頻率根據(jù)數(shù)值動態(tài)調(diào)整（<30×10?/L時每日1次，>50×10?/L時每2日1次），符合臨床護理規(guī)范。個性化心理護理：針對患者“擔(dān)心激素副作用”的核心顧慮，結(jié)合血小板升高的客觀數(shù)據(jù)進行溝通，避免空泛安慰，有效緩解焦慮情緒；同時調(diào)動家屬參與，增強患者治療信心，護理效果顯著。分階段健康宣教：根據(jù)患者病情恢復(fù)階段（急性期、穩(wěn)定期、出院前）制定不同宣教重點，避免一次性灌輸過多知識導(dǎo)致患者記憶困難；發(fā)放圖文手冊和復(fù)查卡片，幫助患者鞏固知識，提升自我護理能力。（三）護理不足與改進措施不足：激素副作用監(jiān)測不夠全面住院期間重點監(jiān)測了激