急性腹痛的臨床診斷思維

公會中心衛(wèi)生院陳藝華

一、腹部的范圍上起：橫膈下至：骨盆前面：腹壁側面：腹壁后面：脊柱腰肌腹部的臟器消化系：胃、十二指腸、小腸、結腸、直腸、膽、肝、胰。泌尿系：腎、輸尿管、膀胱女性：子宮、輸卵管、卵巢其他：脾、腎上腺、腹膜

急性腹痛診治過程中面臨的困惑：起病急、來勢兇，短時間內常難于做出診斷病變復雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內、外、婦等多學科疾病及會診常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財浪費一、急腹癥定義

急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)、需要早期診斷和及時處理的腹部疾病的總稱。具有起病急、進展快、變化多、病情重、病因復雜的共同特點。常需以手術治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療?！啊毙愿雇锤鶕?jù)治療方法的不同，分為內科性和外科性，后者又稱為急腹癥”——《江紹基胃腸病學》蕭樹東主編二、對腹痛機制的認識腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。腹內病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉臟器受牽拉化學物質刺激（如炎癥介質）臟器缺血

Α-δ纖維（肌肉、皮膚）痛刺激痛覺神經(jīng)末梢C纖維（肌肉、腹腔內臟、腹膜壁層）Α-δ纖維：快速傳導，產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動；C纖維：傳導慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對梗阻、牽拉或張力性收縮敏感；

壁層腹膜①含Α-δ纖維、C纖維，與內臟痛相比，對痛刺激定位較好、更明確。②痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內臟痛患者常輾轉反側、冷汗淋漓。內臟痛內臟痛：臟層腹膜，受自主神經(jīng)或者內臟神經(jīng)支配，來自腹腔各器官的病理性刺激，通過內臟的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)自主神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生腹痛，稱內臟痛。特點：彌散性鈍痛，定位差，接近負重現(xiàn)，常伴如惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。主因內臟空腔臟器的管壁張力改變或者實質性臟器的包膜受壓。前者缺血、炎癥、化學或機械刺激、痙攣、強收縮、突然膨脹。后者見于充血、腫大、壓迫。軀體痛軀體痛：壁層腹膜，受脊神經(jīng)支配。壁腹膜受刺激后產(chǎn)生的疼痛。定位精確、疼痛敏銳特點。在病變部位，較劇烈。伴有明確的壓痛和腹肌反射性痙攣甚至強直。牽涉痛內臟痛達到一定程度后，可牽涉相應的淺表部位產(chǎn)生疼痛。放射痛：遠離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部組織)的感覺或痛覺過敏帶（Head’szones），定位較準確。胃、十二指腸、肝膽胰牽涉在上腹，空腸、回腸、橫結腸牽涉于臍周，降結腸、乙狀結腸、直腸牽涉在恥骨上區(qū)。

內臟痛與軀體痛差別內臟痛：腹腔內臟器是植物神經(jīng)支配，疼痛多由臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對疼痛的感覺比較模糊，疼痛部位不易確定（呈片狀）。軀體痛：軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為中樞神經(jīng)(脊神經(jīng)），對觸摸、按壓、冷熱、炎癥等引起的腹痛刺激感覺敏銳，常能指出確切部位。疼痛常呈刀割樣燒灼樣。腹痛按病因分類1、外傷性①腹內實質和空腔臟器外傷腹痛如肝脾破裂，胃腸破裂挫傷等；②腹壁及腰部外傷致腹痛；③其他如顱腦、胸、四肢、泌尿生殖及婦產(chǎn)科外傷后致腹痛。2、炎性和非炎性①炎性有生物、化學源性腹痛，如急性胃腸炎、闌尾炎、各類穿孔及腹膜炎等；②非炎性腹痛如血管、免疫、內分泌、代謝等。3、精神心理性①各種神經(jīng)疾病脊髓癆胃腸危象等；②精神病患者如腹型癔病、腹型癲癇、植物神經(jīng)紊亂腹痛等。按病情分類1、急性腹痛：如各類急性炎癥、穿孔、破裂、扭轉、梗阻、壞死等。2、慢性腹痛：如各種慢性炎癥、血管栓塞、腫瘤、內分泌、寄生蟲、功能紊亂等。腹痛按系統(tǒng)分類1、神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)。植物神經(jīng)。2、心血管系統(tǒng)心絞痛、心肌梗死、心包炎等。3、呼吸系統(tǒng)肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等。4、消化系統(tǒng)炎癥、潰瘍、腫瘤、扭轉、壞死等。5、血液系統(tǒng)急性溶血、血友病、白血病等。6、內分泌系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒、甲亢危象等。7、泌尿系統(tǒng)急性腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎積水、腎結石等。8、運動系統(tǒng)腰部骨和軟組織損傷致腹痛、勞損等。9、免疫系統(tǒng)胃腸道蕁麻疹腹痛、腹型過敏腹痛等。10、結締組織系統(tǒng)腹型風濕性腹痛、紅斑狼瘡、硬度病、皮肌炎等。三、腹痛的診斷遵循“定性、定位、定因”及對征候群“一元化”解釋原則，不要過分依賴復雜的檢查。病史特點體格檢查輔助檢查綜合分析（一）病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系起病方式和誘因腹痛性質腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛與伴隨癥狀的關系既往史、個人史、月經(jīng)史病史（一）一般情況

年齡與性別對診斷有幫助：如幼年期腸道病變多見腸蛔蟲、腸套疊、腸痙攣（受涼）、腸炎、嵌頓疝、原發(fā)性腹膜炎等；青壯年以消化不良、潰瘍、腸道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結炎、腸結核等；中、老年常見膽石癥、膽襄炎、急性胰腺炎、血管疾病、惡性腫瘤蒂扭轉、腎盂腎炎等；男性多見消化道潰瘍、膽石癥、心肌炎和心肌梗死、腎小球腎炎、肝腎癌等。病史（二）疼痛的特點（1）外傷性腹痛：腹部開放性損傷：如槍彈、刀刺、火器等致腹壁全層組織和內臟損傷，如肝、膽、胰、脾、腎和胃腸等。②腹部閉合性損傷：如拳打、腳踢、鐵器木棒打擊、車禍、撞擊、擠壓、高處墜落等傷及腹壁和內臟；但腹腔不與外界相通，例如肝、脾破裂和胃腸破裂及挫傷等。（2）炎癥性腹痛：如急性胃腸炎、闌尾炎、肝膿腫、膽囊炎、胰腺炎（急慢性）脾周圍炎、腎炎、膀胱炎、輸卵管炎、原發(fā)和繼發(fā)性腹膜炎等。（3）穿孔和破裂致腹痛：胃十二指腸、闌尾和傷寒穿孔、肝脾胃腸破裂等。（4）梗阻與扭轉性腹痛：各類腸梗阻、胃腸脾腎卵巢囊腫扭轉等。（5）內臟血管疾病致腹痛：腸系膜血管硬化、血栓形成、栓塞、牌和腎梗死等。（6）腹外疾病致腹痛：如隔胸膜炎、心肌梗死、尿毒癥、血葉琳病、甲狀旁腺功能亢進或減退等。腹型癲癇、瘟病、硬度病、皮肌炎、白血病、血友病、鉛汞砷中毒、過敏性紫瞟流行性出血熱戀瘤等。病史（三）伴隨癥狀

1、發(fā)熱腹痛伴發(fā)熱者，提示腹腔內臟有炎性病變如急性腹膜炎、闌尾炎、胰腺炎等；如先發(fā)熱后腹痛提示內科疾病如肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎、結核性胸膜炎、流行性出血熱、原發(fā)性腹膜炎等。

2、腹痛伴咯血或嘔血者（1）腹痛伴咯血提示胸科疾?。喝缰夤軘U張、炎癥、結核、異物產(chǎn)傷6瘤、膿腫、寄生蟲。囊腫、塵肺、原位癌和轉移癌、肺淤血、肺梗死。支氣管胸膜瘦、血液病、食管疾病、腎病綜合征。特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、子宮內膜異位癥等。（2）腹痛伴嘔血者：多提示食管、胃、十二指腸、空腸上段、膽囊、全身疾病，如門脈高壓癥出血、食管炎癥、慈室炎、異物產(chǎn)傷、急性出血性胃炎、胃十二指腸息肉、胃我膜脫垂、應激性潰瘍、胃腫瘤晚期出血、十二指腸血管病、全身疾病格血液?。┑取?、惡心嘔吐腹痛伴惡心嘔吐者提示主要是消化道疾病。（1）腹腔內：急性胃炎、胃十M指腸潰瘍、十二指腸炎、急性胃腸炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎和膽管炎及結石、膽道蛔蟲癥。急性黃疽性肝炎等。（2）腹痛伴惡心嘔吐：多見于各類腸梗阻（梗阻、扭轉、套疊、穿孔人胃幽門梗阻，胃炎。潰瘍、癌癥、扭轉、穿孔）、責門炎癥、腫瘤、出血、痙攣等。4、腹痛伴排便異常腹脹痛、惡心嘔吐。不排便不排氣多見各類型腸梗阻；腹痛腹瀉者常見急性胃腸炎、痢疾等；腹痛伴部液血便見于小兒腸套疊、成人結腸炎癥、腫痛、息肉、慈室炎、潰瘍等；伴血便常見腸系膜血管血栓形成或栓塞、絞窄性腸梗阻、腸血管瘤破裂、壞死性腸炎等。5、腹痛伴排尿異常腹痛伴少尿和無尿或尿頻、尿急、血尿、膿尿等多提示泌尿系炎癥。外傷、結石、腫瘤、先天性疾病等。如各種外傷疾病致腹痛合并急性腎衰竭、腎炎、腎輸尿管膀腕結石、泌尿系結核、良惡性腫瘤、游走腎等。腹痛部位（“定位”）最先出現(xiàn)腹痛的部位（或最顯著處）常為病變臟器所在。腹痛伴否放射痛

可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官（見表2）。

腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔……腹痛伴腹股溝區(qū)、會陰痛區(qū)：輸尿管結石

（放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問診應注意提示）

腹痛部位 中上腹部胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎右上腹膽囊炎膽石癥、肝膿腫痛在麥氏點闌尾炎臍周部疼痛小腸疾病左下腹痛結腸疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、異位妊娠破裂彌漫性或不定腹膜炎、腸梗阻、腫瘤、鉛中毒等。腹痛誘發(fā)和緩解因素：急性胰腺炎酗酒、暴飲暴食膽道疾病油膩食物消化性潰瘍進食刺激性食物腹痛加重，服堿性藥物疼痛減輕腸粘連腹部手術史肝、脾破裂腹部外傷急性胃炎、幽門梗阻嘔吐后腹痛緩解結腸、直腸的病變隨排便、排氣緩解常見腹痛性質與疾病的關系腹痛性質也反映了腹腔內臟病變的性質，可分為三類：1.持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性病變和出血性病變的持續(xù)性刺激所致。如闌尾炎、胰腺炎、肝破裂出血等。但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征。

2.陣發(fā)性腹痛（絞痛）多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變。如機械性腸梗阻、腸炎等。膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。3、持續(xù)性劇痛：消化道穿孔、結石、腸扭轉、腸系膜血栓4.持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重多表示炎癥和梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結石合并感染。體格檢查體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況一般情況（T、P、R、BP……）第一印象極具價值：神志/體位+表情/皮膚（黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查檢查順序：“視、觸、叩、聽”“肛、殖、量、穿”。急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查視診

腹部呼吸運動/皮膚（手術疤痕、皮疹、靜脈怒張）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕動波/腸型/腹股溝、外生殖器、會陰觸診由非痛部位痛處，由淺深叩診聽診臍右1分鐘/5分鐘

急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查

“肛、殖、量、穿”檢查無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診率、減少誤漏診有很大幫助。肛直腸、子宮直腸陷窩殖陰道（宮體、宮頸、附件）量

肝/脾/腹圍穿腹腔穿刺/腹腔灌洗

（1）視診（內容）

腹部呼吸運動：

腹壁、皮膚：手術疤痕、靜脈曲張

腹部外形：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕動波及腸型：

腹股溝、外生殖器、會陰：（3）叩診（內容）：

腹脹性質：氣、液、實性

腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

肝、脾、腎膀胱腫塊：

（4）聽診（內容）：

腸鳴音：

原則：四個象限每個象限5分鐘

時間緊急時以右下象限近臍部為準，

不少于1分鐘。

診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應癥、禁慎癥、部位、方法、結果判斷。

陽性指標：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內容物或證明是尿液

②灌洗液鏡下紅細胞達0.1×1012/L(105/mm3)，或白細胞大于0.5×109/L(500個/mm3)；

③淀粉酶超過100索氏單位（≥100

/L）；

④灌洗液中發(fā)出細菌者。輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應過分依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。三大常規(guī)例行檢查。尿潛血/尿糖X線

胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結石影）B超

急診B超（腹內積液、結石；盆腔婦科疾病)CT

對實質臟器、血管病變極具診斷價值內鏡

消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺

出血、化膿性病變急腹癥與急性腹痛的鑒別外科急腹癥特點起病急驟、多無先驅癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛急腹癥與急性腹痛的鑒別內科急性腹痛特點起病可急可緩，多有先驅癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征表3急腹癥和內科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內科起病急驟不定先驅癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有急腹癥與急性腹痛的鑒別

內科醫(yī)師遇下列情況應請有關科室會診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)內科處理無好轉者常見引起腹痛的疾病及特點（外科）1、胃-十二指腸穿孔多有潰瘍病史，部分病人訴有反復上腹痛史特點：驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹?？砂閻盒摹I吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏細促、血壓下降，時間稍長伴發(fā)熱及感染全身中毒癥狀。老年人忍受有時疼痛不劇烈。體征：急性痛苦面容。仰臥微屈膝。全腹肌緊張、全腹壓痛、反跳痛。呈板狀腹，尤以右上腹明顯。叩診肝濁音界縮小或消失，啪診腸鳴音消失或明顯減弱。輔查：血常規(guī)白細胞明顯升高，中性為主。血淀粉酶可輕度升高。腹立位片可見膈下游離氣體。2、腸梗阻病因機械性：1、腸腔堵塞：寄生蟲、糞石、異物2、腸管受壓：粘連帶壓迫、腸扭轉、嵌頓疝、腫瘤3、腸壁病變：先天性腸道閉鎖、炎癥狹窄、腫瘤動力性：急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術、麻痹性腸梗阻。血運性：腸系膜栓塞引起血動障礙，少見。特點腹痛：多為陣發(fā)性絞痛，多在中腹部。嘔吐：早期呈反射性，嘔吐物為胃內容物或胃液，梗阻部位愈高，出現(xiàn)愈早、愈頻繁，低位梗阻出現(xiàn)遲而少，吐出物可呈糞樣。腹脹：一般在梗阻發(fā)生一段時間后，程度與部位有關。高位不明顯，低位明顯。肛門停止排氣及排便：完全梗阻病人多不排氣排便，早期高位腸梗阻仍可有排氣排便，不完全性腸梗阻亦可有少量排氣排便。腸套疊、系膜血栓可排出血性粘液樣便。體征腹脹、腸型及蠕動波。單純性時可有輕度壓痛，無反跳痛。絞窄性時可有固定壓痛和腹膜刺激征。叩診：絞窄性滲出液多時可有濁動性濁音。聽診：腸鳴音亢進、氣過水聲或金屬音，麻痹性時腸鳴消失或減弱。全身癥狀：可有缺水表現(xiàn)、中毒、休克等。輔查腹立位片：多個液氣平面、階梯狀。腸梗阻需辨明的問題：一、是否有腸梗阻二、機械性還是動力性梗阻三、高位還是低位四、完全性還是不全完性五、梗阻原因單純性還是絞窄性：下列情況考慮絞窄性1、腹痛發(fā)作急而持續(xù)、劇烈2、病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，且難糾正3、有明顯腹膜刺激征4、腹脹不對稱5、嘔吐物、胃液、肛門排出物等為血性，或腹腔抽出血性液體。6、經(jīng)積極保守治療無效7、腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢、不因時間改變位置，或有假腫瘤狀陰影，或有腹腔積液。3、闌尾炎病因：闌尾管腔阻塞、細菌入侵。特點：腹痛：轉移性右下腹痛，單純性為輕度隱痛；化膿性為陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性為持續(xù)劇烈腹痛；穿孔腹痛可暫時減輕，但伴腹膜炎表現(xiàn)。全身癥狀：可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、排便，里急后重等。查體：右下腹壓痛、反跳痛，右下腹包塊。腸鳴音減弱或消失。結腸充氣試驗陽性。腰大肌試驗：肓腸后位或腹膜后位。閉孔內肌試驗：提示闌尾靠近閉孔內肌。輔查：血常規(guī)：白細胞升高，中性為主。B超、CT可助診斷。4、急性胰腺炎病史：有膽道疾病史、過量飲酒、暴飲暴食等表現(xiàn)：腹痛：呈突發(fā)劇痛，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。腹脹：與腹痛同時存在。惡心、嘔吐：劇烈而頻繁。體征：有腹膜炎體征，多只限于左上腹，膚肌緊張不明顯，壞死性壓腹明顯，伴肌緊張及反跳痛，或可波及全腹。輔查：血、尿淀粉酶升高。血AMS數(shù)小時開始升高，24小時達高峰，4-5天下降至正常。尿淀粉酶在24h開始升高，48h到高峰，1-2周下降正常。血常規(guī)、B超、CT、MRI有助診斷。5、肝膽道疾病膽石癥：多在進食后出現(xiàn)腹痛，表現(xiàn)為右上腹隱痛不適、飽脹，或有陣發(fā)性絞痛，向肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。B超、CT可診斷。肝外膽管結石；腹痛多在劍突下及右上腹部，伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，稱查克三聯(lián)征，如有神志不清、休克表現(xiàn)即為五聯(lián)征，為重癥膽管炎。劍突下和右上腹僅有深壓痛。B超、CT可診斷。膽道蛔蟲癥：表現(xiàn)為突發(fā)劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背放射。伴大汗淋漓、惡心、嘔吐、或吐蛔蟲。查體腹膜征不明顯，劍突下或稍右方有輕深壓痛。膽囊炎：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，可轉為持續(xù)性，可放射到右肩胛及背部。伴發(fā)熱、嘔吐、壓食。查體有右上腹壓痛或有反跳痛及肌緊張。Murphy征陽性。B超、血常規(guī)可助診斷。6、泌尿系結石腎和輸尿管結石診斷要點：①尿中有排石史；②腹痛或腰痛常在運動后發(fā)作或加劇，多呈持續(xù)性痛及絞痛伴惡心嘔吐。坐臥不安、一般一側多見，雙側少見③肉眼或鏡下血尿；④并發(fā)感染出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛及膿尿等，⑤X線平片、泌尿系造影、輸尿管腎鏡查及B超等檢查可確診。膀胱結石診斷要點：①臨床：排尿突然中斷，并感疼痛，呈持續(xù)性脹痛。放射至陰莖頭和遠端尿道排尿困難和膀脫刺激癥狀。②X線平片、B超檢查、膀脫鏡檢查可助診斷。③尿檢查有時有血尿。7、腸道疾病小腸扭轉：常有劇烈活動誘因，突發(fā)劇烈腹部絞痛，多在臍周，持續(xù)性痛陣發(fā)性加重，嘔吐頻繁，腹部可捫及壓痛的擴張腸袢，X線呈腸梗阻表現(xiàn)。結腸扭轉：以老年人多見，常有便秘史，腹痛呈持續(xù)、陣發(fā)性加重性絞痛，腹脹明顯，嘔吐不明顯。X線示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢。鋇灌腸呈“鳥嘴形”腸套疊：多見于2歲以下兒童，主要表現(xiàn)為：腹痛、血便、腹部包塊。呈突發(fā)劇烈的陣發(fā)性腹痛，面色蒼白、出汗，伴有嘔吐及果醬樣血便。腹部可捫及包塊。空氣或鋇灌腸X線檢查可見“口杯”狀、“彈簧狀”急性胃腸炎：常有飲食不潔史，有陣發(fā)性腹痛、伴解爛便、嘔吐、發(fā)熱。查體腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音亢進。大便常規(guī)白細胞升高。8、婦科疾病宮外孕：多為青中年的生育期女性，6周左右停經(jīng)史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿、穿刺不凝血可確診。實驗室檢查：紅細胞和血紅蛋白下降。B超等檢查協(xié)助診斷。卵巢囊腫蒂扭轉本病為婦產(chǎn)科常見病之一，慢性扭轉自行復位，腹痛緩解。急性扭轉，患側呈陣發(fā)性、持續(xù)劇痛，伴惡心嘔吐，有時有休克，數(shù)小時后體溫升高和白細胞增高，查體：下腹部患側飽滿，壓痛明顯，有時觸及包塊；婦產(chǎn)科可觸及患側包塊，下界清、有觸痛、不活動、蒂部劇痛明顯。B超可助診斷。經(jīng)血排出受阻：經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經(jīng)、子宮腺肌癥急性盆腔炎淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增多、宮頸舉痛。9、肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓壬细钩掷m(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。10、變態(tài)反應性疾病過敏性紫癜（腹型）兒童青少年。毛細血管變態(tài)反應性疾病，因腸壁水腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導致腹痛—亨諾(Henoch）型紫癜。上感史及前驅癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下肢伸側、臀部多見。50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù)鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉，嗜酸細胞增多，關節(jié)腫痛等。風濕性腹痛……

11、神經(jīng)、精神性腹痛

腹型癲癇兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、腹肌跳動、惡心嘔吐，無發(fā)熱。注意詢問病史。12、代謝性疾病

糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎）酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。13、盆腔膿腫診斷要點：①有腹腔和盆腔炎性疾病史，腹痛為持續(xù)性疼痛，伴發(fā)熱。盆腔內出現(xiàn)觸痛包塊。當膿腫位于DOllglas腔時，患者有直腸和膀眈刺激癥狀，下腹部墜痛或鈍痛，便次增多、帶粘液、里急后重、尿急、尿痛用尿困難等癥狀。②直腸指檢有觸痛波動感包塊出超檢查盆腔有局限性液暗區(qū)；直腸前壁和陰道后穹窿穿刺抽出膿液確診。③實驗室檢查，白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高。④診斷困難者可行CT或放射性核素掃描檢查。14、嵌頓疝有疝病史，急性腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐。查體多可見明顯嵌頓包塊。診斷思路1、了解一般情況：年齡、性別、精神狀態(tài)2、問病史：誘因、起病緩急、疼痛性質及特點、疼痛部位及程度、有無放射痛、疼痛加重和緩因素、伴隨癥狀、持續(xù)時間。3、查體：有腹膜炎體征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛，注意部位及程度。其他特異性體征：麥氏點壓痛反跳痛---闌尾炎；墨菲征陽性----膽囊炎；。。。。4、輔查：三大常規(guī)、腹平片、B超、血尿淀粉酶、心肌酶、CT等定性診斷

腹內病變致急性腹痛一般由以下五種性質病變引起炎癥性穿孔性梗阻性內臟破裂缺血性定性診斷：炎癥性

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結炎……

腹痛特點：

1、由模糊到明確，由輕到重2、持續(xù)性3、炎性病變所在處癥、征最明顯4、全身中毒反應在腹痛后明顯

定性診斷：穿孔性

胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。

腹痛特點1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣2、持續(xù)性3、腹膜炎強烈4、全身中毒反應在穿孔后發(fā)生5、X線膈下游離氣體定性診斷：梗阻性

腸、膽、輸尿管、卵巢……腹痛特點1、多急驟2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇3、痛時多伴胃腸道癥狀4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀定性診斷：內臟破裂

外傷性（實質臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……）腹痛特點1、起病急驟（+外傷史）2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯3、腹穿為血性液4、失血性休克

定性診斷：缺血性

動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點1、起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時與腹部體征不符3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)定位診斷依腹痛和陽性體征部位定位依腹痛的特征定位如梗阻性病變：梗阻性痛+腸鳴音亢進梗阻性痛+黃疸梗阻性痛+血尿……急性腹痛部位與疾病關系疼痛部位腹內病變腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎癥、痙攣）、十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道蛔蟲心梗、心包炎右膽囊炎、膽結石，膽道蛔蟲、肝破裂、十二指腸穿孔、結腸癌梗阻右肺炎、右腎結石、右腎盂腎炎左急性胰腺炎、脾栓塞、結腸癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左腎結石、左腎盂腎炎下腹痛臍周腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結炎、腹主動脈瘤、闌尾炎(早)右下腹闌尾炎、Crohn病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕左下腹乙狀結腸扭轉、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕彌漫或不固定原（繼發(fā)）腹膜炎、腸穿孔、大網(wǎng)膜扭轉鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥定因診斷對急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸…）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā)？因），結腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍病？NSAIDs？）……初診醫(yī)生需要較扎實、全面的基礎（病理、病生理、解剖學…）及臨床各專業(yè)知識；常需借助輔助檢查（甚或手術/病理）確定病變原因。急診稀鋇灌腸造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：急腹癥診斷思維及程序病史體檢輔助檢查急腹癥定性定位定因內科急性腹痛腹內病變性腹痛腹外病變性腹痛臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學科疾病的基礎知識，也要培養(yǎng)、提高對各種病癥的邏輯思維能力，以達到正確診斷。急性腹痛多病情復雜，對臨床經(jīng)驗不足者來說，采取合理的方案、程序進行妥善處理遠比追求莫衷一是的診斷重要。尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實際上已對該病進行了相應處理。病情復雜時的“剖析診斷法”是診斷思維和程序處理的基本原則、全部內涵。特點：根據(jù)前一階段所獲資料決定下一步處理方法，如此進行、逐步深入到一定程度，病變真相愈發(fā)清晰。“走一步看一步”。本過程內含診治二方面內容?！耙辉苯忉尲毙愿雇此霈F(xiàn)的癥侯群對疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學實踐中必須遵循的一個原則。包括二方面內容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎+血尿/黃疸②將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。對急性腹痛時出現(xiàn)的征候群綜合分析、“一元化”解釋有