自行賠償協(xié)議書(shū)甲方：姓名：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：姓名：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于[具體事件簡(jiǎn)述，例如甲乙雙方因[具體行為或事件]產(chǎn)生糾紛，經(jīng)友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議]，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方給予甲方賠償事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償事由及標(biāo)的物或服務(wù)具體描述[詳細(xì)說(shuō)明導(dǎo)致賠償?shù)木唧w事件經(jīng)過(guò)，包括時(shí)間、地點(diǎn)、涉及的行為等，例如：在[具體日期]，于[具體地點(diǎn)]，甲方因乙方[具體行為]遭受了[具體損害情況，如身體傷害、財(cái)產(chǎn)損失等]。若涉及財(cái)產(chǎn)損失，需詳細(xì)列出受損財(cái)產(chǎn)的名稱、數(shù)量、型號(hào)、價(jià)值等信息；若涉及人身傷害，需說(shuō)明受傷部位、程度、醫(yī)療費(fèi)用支出等情況。如甲方的車(chē)輛[車(chē)牌號(hào)]在此次事件中受到損壞，車(chē)輛品牌為[品牌名稱]，型號(hào)為[具體型號(hào)]，受損部位包括車(chē)身左側(cè)凹陷、前擋風(fēng)玻璃破碎等，經(jīng)評(píng)估維修費(fèi)用預(yù)計(jì)為[X]元。又如甲方身體受到傷害，受傷部位為右臂骨折，在[醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療，已產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用[X]元，預(yù)計(jì)后續(xù)還需康復(fù)費(fèi)用[X]元等。]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付賠償款。有權(quán)要求乙方對(duì)本協(xié)議的履行情況進(jìn)行說(shuō)明和提供相關(guān)證明材料。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述賠償事由及損失情況，提供真實(shí)、有效的證明材料，包括但不限于醫(yī)療病歷、診斷證明、財(cái)產(chǎn)購(gòu)置憑證、維修發(fā)票等。積極配合乙方辦理與賠償相關(guān)的手續(xù)，協(xié)助乙方核實(shí)損失情況。在收到乙方支付的賠償款后，向乙方出具收款憑證。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與賠償相關(guān)的合理證明材料，對(duì)甲方陳述的賠償事由及損失情況進(jìn)行核實(shí)。在按照本協(xié)議約定支付賠償款后，有權(quán)要求甲方履行本協(xié)議約定的其他義務(wù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額、方式和時(shí)間向甲方支付賠償款。對(duì)甲方因本次事件所遭受的損失承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于直接損失和間接損失（如有）。不得向甲方主張與本協(xié)議約定無(wú)關(guān)的任何權(quán)利或要求。三、賠償金額及支付方式（一）賠償金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方應(yīng)向甲方支付的賠償款總額為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額寫(xiě)法]）。此賠償款涵蓋了甲方因本次事件所遭受的全部損失，包括但不限于[詳細(xì)列舉各項(xiàng)損失，如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、財(cái)產(chǎn)損失等]。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：銀行賬號(hào)：戶名：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述賠償事由及損失情況，或提供虛假證明材料，導(dǎo)致乙方支付的賠償款超出實(shí)際應(yīng)賠償范圍，甲方應(yīng)退還乙方多支付的賠償款，并按照多支付金額的[X]%向乙方支付違約金。同時(shí)，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于重新核實(shí)損失所產(chǎn)生的費(fèi)用、因甲方違約導(dǎo)致乙方遭受的其他經(jīng)濟(jì)損失等。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的金額、方式和時(shí)間向甲方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于因追討賠償款所產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、爭(zhēng)議解決若雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日