脊髓空洞癥伴Chiari畸形個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，農(nóng)民，因“雙側(cè)上肢麻木、無(wú)力3年，加重伴行走不穩(wěn)6個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過敏史。家族中無(wú)類似疾病患者。入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重55kg。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)手指麻木，以食指、中指為主，夜間明顯，未予重視。2年前麻木感逐漸加重并蔓延至雙側(cè)前臂，伴雙手握力下降，無(wú)法完成扣紐扣、系鞋帶等精細(xì)動(dòng)作。1年前出現(xiàn)雙下肢乏力，行走時(shí)易疲勞。6個(gè)月前上述癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)行走不穩(wěn)，呈“醉酒樣”步態(tài)，需他人攙扶，同時(shí)伴有胸背部束帶感，大小便功能正常。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診行頸椎MRI檢查提示“ChiariⅠ型畸形，頸段脊髓空洞癥（C2-T4）”，門診以“脊髓空洞癥伴Chiari畸形”收入我科。（三）身體評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：意識(shí)清楚，精神尚可，言語(yǔ)流利。顱神經(jīng)檢查未見異常。雙側(cè)上肢痛溫覺減退，以C5-T1節(jié)段為主，觸覺及深感覺正常；雙側(cè)下肢痛溫覺、觸覺及深感覺均正常。雙側(cè)上肢肌力：三角肌肌力4級(jí)，肱二頭肌、肱三頭肌肌力3級(jí)，腕背伸肌、指屈肌肌力3級(jí)；雙側(cè)下肢肌力：髂腰肌、股四頭肌肌力4級(jí)，脛前肌、腓腸肌肌力4級(jí)。雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射減弱，膝反射、跟腱反射正常，病理征未引出。Romberg征陽(yáng)性，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。其他系統(tǒng)評(píng)估：皮膚黏膜完整，無(wú)壓瘡及破損；胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常；脊柱生理曲度存在，頸椎活動(dòng)輕度受限，無(wú)明顯壓痛、叩擊痛。（四）輔助檢查1.頸椎MRI（2025年3月8日，門診）：小腦扁桃體下疝至枕骨大孔下方約5mm，頸段脊髓（C2-T4）內(nèi)可見長(zhǎng)條狀T1低信號(hào)、T2高信號(hào)影，邊界清晰，脊髓輕度增粗，提示ChiariⅠ型畸形伴頸段脊髓空洞癥。2.血常規(guī)（2025年3月10日，入院）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。3.血生化（2025年3月10日，入院）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L、鈉138mmol/L、氯102mmol/L）均正常。4.凝血功能（2025年3月10日，入院）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，均在正常范圍。5.肌電圖（2025年3月11日，入院后）：雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度輕度減慢，提示周圍神經(jīng)損害（以感覺纖維為主）。二、護(hù)理問題與診斷（一）感覺紊亂：雙側(cè)上肢痛溫覺減退與脊髓空洞壓迫脊髓感覺傳導(dǎo)束有關(guān)?；颊唠p側(cè)上肢C5-T1節(jié)段痛溫覺減退，夜間麻木感明顯，影響睡眠質(zhì)量，且存在燙傷、割傷等意外傷害風(fēng)險(xiǎn)。（二）肢體活動(dòng)障礙：雙側(cè)上肢肌力下降、行走不穩(wěn)與脊髓空洞壓迫脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束及小腦扁桃體下疝導(dǎo)致小腦功能受損有關(guān)?；颊唠p側(cè)上肢肌力3-4級(jí)，雙手精細(xì)動(dòng)作完成困難，行走時(shí)Romberg征陽(yáng)性，易發(fā)生跌倒，日常生活自理能力下降。（三）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：跌倒、燙傷、割傷與感覺減退、肢體活動(dòng)障礙、行走不穩(wěn)有關(guān)。患者感覺遲鈍，對(duì)溫度、疼痛等刺激不敏感，且肢體控制能力差，在日常活動(dòng)中如進(jìn)食、洗漱、行走時(shí)容易發(fā)生意外傷害。（四）焦慮與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)?；颊卟〕梯^長(zhǎng)，癥狀逐漸加重，對(duì)脊髓空洞癥伴Chiari畸形的疾病性質(zhì)、治療方案及術(shù)后恢復(fù)情況不了解，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后能否恢復(fù)正常生活，表現(xiàn)為情緒緊張、睡眠欠佳、反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情。（五）知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)及康復(fù)鍛煉方法與患者為農(nóng)民，文化程度較低，信息獲取渠道有限有關(guān)?；颊邔?duì)疾病的病因、發(fā)展過程、治療措施不清楚，不了解手術(shù)前的準(zhǔn)備要求、術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)及如何進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉，不利于疾病的治療與康復(fù)。（六）潛在并發(fā)癥：切口感染、腦脊液漏、脊髓損傷加重與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。手術(shù)為有創(chuàng)操作，存在切口感染風(fēng)險(xiǎn)；若手術(shù)部位縫合不嚴(yán)密或患者術(shù)后劇烈咳嗽、用力排便等，可能導(dǎo)致腦脊液漏；手術(shù)過程中若對(duì)脊髓造成牽拉、壓迫，可能引起脊髓損傷加重，出現(xiàn)癥狀惡化。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院至術(shù)后1周）1.患者雙側(cè)上肢感覺減退癥狀得到關(guān)注，未發(fā)生燙傷、割傷等意外傷害。2.患者肢體活動(dòng)能力得到維護(hù)，在協(xié)助下可完成日常生活活動(dòng)，未發(fā)生跌倒。3.患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，睡眠質(zhì)量改善。4.患者掌握疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)，能配合完成術(shù)前準(zhǔn)備。5.術(shù)后患者切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液，未發(fā)生腦脊液漏、脊髓損傷加重等并發(fā)癥。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后1周至出院及出院后3個(gè)月）1.患者雙側(cè)上肢感覺功能逐漸恢復(fù)，痛溫覺較前改善。2.患者肢體肌力逐漸增強(qiáng)，雙手精細(xì)動(dòng)作能力及行走穩(wěn)定性提高，日常生活自理能力恢復(fù)。3.患者焦慮情緒消失，以積極樂觀的心態(tài)配合康復(fù)治療。4.患者及家屬熟練掌握康復(fù)鍛煉方法，并能堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉。5.患者出院后3個(gè)月內(nèi)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，定期復(fù)查，病情穩(wěn)定。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.感覺功能護(hù)理密切觀察患者雙側(cè)上肢感覺減退的范圍及程度，每日用針刺法、溫度覺測(cè)試法（冷毛巾、溫毛巾）評(píng)估感覺功能，并做好記錄。告知患者感覺減退區(qū)域避免接觸高溫物品（如熱水瓶、熱水袋），水溫調(diào)節(jié)至37-40℃以下，洗澡時(shí)先由家屬測(cè)試水溫；避免使用鋒利刀具，做家務(wù)時(shí)戴手套；注意保暖，避免受涼。為患者提供安全的住院環(huán)境，病房?jī)?nèi)物品擺放整齊，無(wú)障礙物，地面保持干燥，防止滑倒。2.肢體活動(dòng)護(hù)理根據(jù)患者肢體肌力情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，如雙側(cè)上肢的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，手指的抓握、伸展練習(xí)，每次15-20分鐘，每日3次。鍛煉時(shí)動(dòng)作要輕柔緩慢，避免過度用力。協(xié)助患者進(jìn)行下肢活動(dòng)，如直腿抬高、屈膝屈髖等，防止肌肉萎縮?；颊咝凶邥r(shí)需有家屬或護(hù)士陪同，使用助行器輔助，確保安全。定期評(píng)估患者肌力變化，及時(shí)調(diào)整鍛煉方案。3.心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因。向患者詳細(xì)介紹脊髓空洞癥伴Chiari畸形的疾病知識(shí)、手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方法、成功率及術(shù)后恢復(fù)情況，展示成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予心理支持和安慰，指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。夜間巡視時(shí)注意觀察患者睡眠情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。4.健康教育采用通俗易懂的語(yǔ)言，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，包括病因、癥狀、發(fā)展過程、治療方案等。告知患者術(shù)前需要進(jìn)行的各項(xiàng)檢查（如血常規(guī)、血生化、MRI等）的目的和注意事項(xiàng)，協(xié)助患者完成檢查。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水），術(shù)前一日洗澡、更換手術(shù)衣，術(shù)區(qū)備皮（枕部及頸后部皮膚），保持皮膚清潔。告知患者術(shù)前避免感冒、咳嗽，戒煙戒酒，訓(xùn)練患者床上大小便，以適應(yīng)術(shù)后臥床需求。5.術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，確保檢查結(jié)果正常，無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前一日遵醫(yī)囑給予抗生素皮試，交叉配血。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、減少呼吸道分泌物。準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，如病歷、影像學(xué)資料等。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察術(shù)后將患者安置在監(jiān)護(hù)病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（氧流量2-3L/min），密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1-2小時(shí)記錄一次。觀察患者四肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能變化，尤其是雙側(cè)上肢痛溫覺、肌力情況，與術(shù)前對(duì)比，判斷有無(wú)脊髓損傷加重。觀察患者呼吸情況，注意有無(wú)呼吸節(jié)律改變、呼吸困難等癥狀，因手術(shù)部位靠近延髓，若出現(xiàn)呼吸異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.體位護(hù)理術(shù)后患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。術(shù)后6小時(shí)可協(xié)助患者翻身，采用軸線翻身法，即頭、頸、軀干保持一條直線，避免頸部扭曲，防止脊髓損傷。翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔緩慢，每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。術(shù)后24小時(shí)可根據(jù)患者病情，協(xié)助患者抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。避免患者頸部過度前屈、后伸或旋轉(zhuǎn)，術(shù)后一周內(nèi)頸部制動(dòng)，可使用頸托固定，頸托松緊度以能伸入一指為宜。3.切口及引流管護(hù)理觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。若切口敷料有滲濕，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換。術(shù)后留置引流管（硬膜外引流管），妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，正常引流液為淡紅色血性液體，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量逐漸減少。記錄引流液量，若引流液量突然增多或顏色異常（如變?yōu)榍辶烈后w），提示可能存在腦脊液漏，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后48-72小時(shí)根據(jù)引流情況遵醫(yī)囑拔除引流管，拔管后觀察切口有無(wú)腫脹、滲液。4.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）切口感染：遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素靜脈滴注，保持切口清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。觀察患者體溫變化，若體溫持續(xù)升高（超過38.5℃），伴有切口紅腫、疼痛加劇，提示可能存在切口感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予血常規(guī)、切口分泌物培養(yǎng)等檢查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。（2）腦脊液漏：密切觀察切口敷料及引流情況，若發(fā)現(xiàn)切口有清亮液體滲出或引流液為清亮液體，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊呷∑脚P位，抬高床頭15-30°，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加顱內(nèi)壓的動(dòng)作。遵醫(yī)囑給予甘露醇脫水治療，必要時(shí)行二次縫合。（3）脊髓損傷加重：術(shù)后密切觀察患者四肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能變化，若出現(xiàn)雙側(cè)上肢麻木、無(wú)力加重，下肢活動(dòng)障礙，大小便失禁等癥狀，提示脊髓損傷加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行MRI檢查，明確診斷，并給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。5.飲食護(hù)理術(shù)后6小時(shí)若患者無(wú)惡心、嘔吐，可給予少量溫開水。術(shù)后第1天給予流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯），逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、面條）、軟食，術(shù)后3天可給予普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素和膳食纖維，預(yù)防便秘。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml。6.康復(fù)鍛煉術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)，如上肢的屈伸、旋轉(zhuǎn)，下肢的直腿抬高、屈膝屈髖等，每次10-15分鐘，每日2次，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，如雙手抓握練習(xí)、上肢自主屈伸等，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。術(shù)后一周可協(xié)助患者坐起、床邊站立，逐漸過渡到行走，行走時(shí)需有人陪同，使用助行器輔助。指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部功能鍛煉，如緩慢左右旋轉(zhuǎn)、前后屈伸，動(dòng)作輕柔，避免過度用力，每次5-10分鐘，每日2次。（三）出院護(hù)理1.出院指導(dǎo)（1）休息與活動(dòng)：告知患者出院后注意休息，避免過度勞累，保證充足睡眠。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免頸部劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭工作或看手機(jī)、電視。繼續(xù)佩戴頸托1-2個(gè)月，根據(jù)復(fù)查情況決定是否取下。逐漸增加活動(dòng)量，避免突然改變體位，防止跌倒。（2）飲食指導(dǎo)：保持飲食清淡、營(yíng)養(yǎng)均衡，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和膳食纖維的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜、水果等，預(yù)防便秘。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。（3）切口護(hù)理：出院后保持切口清潔干燥，若切口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時(shí)就醫(yī)。術(shù)后7-10天可根據(jù)切口愈合情況拆線。（4）康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)患者及家屬繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如上肢精細(xì)動(dòng)作練習(xí)（扣紐扣、系鞋帶、抓小球等）、肢體肌力鍛煉、頸部功能鍛煉等，每次20-30分鐘，每日3次，堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉。（5）定期復(fù)查：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查頸椎MRI，觀察脊髓空洞及小腦扁桃體下疝恢復(fù)情況。若出現(xiàn)四肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能異常加重，大小便失禁，呼吸困難等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。2.心理支持出院前與患者及家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給予鼓勵(lì)和支持。告知患者術(shù)后恢復(fù)需要一定時(shí)間，要保持耐心和信心，積極配合康復(fù)鍛煉。鼓勵(lì)患者回歸家庭和社會(huì)，逐漸恢復(fù)正常生活。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.感覺功能護(hù)理細(xì)致到位：術(shù)前密切觀察患者感覺變化，采取了有效的防燙傷、防割傷措施，為患者提供了安全的住院環(huán)境，患者術(shù)前未發(fā)生意外傷害。術(shù)后及時(shí)評(píng)估感覺功能，與術(shù)前對(duì)比，準(zhǔn)確判斷病情變化。2.康復(fù)鍛煉計(jì)劃個(gè)體化：根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后的肌力情況，制定了循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，從床上活動(dòng)到行走鍛煉，符合患者的病情恢復(fù)特點(diǎn)，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。3.心理護(hù)理貫穿全程：術(shù)前針對(duì)患者的焦慮情緒，進(jìn)行了詳細(xì)的疾病知識(shí)講解和心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)了患者的治療信心；術(shù)后及出院時(shí)繼續(xù)給予心理支持，幫助患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病和康復(fù)過程。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者術(shù)后疼痛的評(píng)估與干預(yù)不夠及時(shí)：術(shù)后患者出現(xiàn)切口疼痛，但未及時(shí)使用疼痛評(píng)估工具（如NRS評(píng)分）進(jìn)行量化評(píng)估，止痛措施采取不夠及時(shí)，影響了患者的舒適度。2.康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)方式不夠多樣化：主要采用口頭講解和示范的