自備藥品協(xié)議書甲方（藥品提供方）：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（藥品使用方）：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方有使用自備藥品的需求，甲方具備提供相關(guān)藥品的能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》的相關(guān)規(guī)定，就乙方自備藥品事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.藥品清單甲方提供給乙方的自備藥品清單如下（詳細列出藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量等）：[藥品名稱1]，規(guī)格為[X]，劑型為[X]，數(shù)量[X]；[藥品名稱2]，規(guī)格為[X]，劑型為[X]，數(shù)量[X]；……2.藥品質(zhì)量保證甲方所提供的藥品均符合國家藥品質(zhì)量標準，具備有效的藥品批準文號，且在有效期內(nèi)。藥品的來源合法合規(guī)，不存在假冒偽劣、變質(zhì)過期等質(zhì)量問題。3.藥品使用指導甲方負責為乙方提供藥品使用的相關(guān)指導，包括用法用量、用藥注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施等。指導方式包括但不限于書面說明、電話溝通、當面講解等。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取藥品費用及相關(guān)服務(wù)費用。對乙方自備藥品的使用情況進行必要的了解和監(jiān)督，以確保藥品使用安全、合理。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的藥品清單、質(zhì)量標準及交付時間，向乙方提供合格的自備藥品。嚴格遵守藥品儲存、運輸?shù)南嚓P(guān)規(guī)定，確保藥品在交付乙方前的質(zhì)量不受影響。藥品的儲存條件應(yīng)符合藥品說明書要求，運輸過程中應(yīng)采取必要的防護措施，防止藥品受損、變質(zhì)。如因甲方原因?qū)е绿峁┑乃幤反嬖谫|(zhì)量問題，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并負責免費更換合格藥品或采取其他合理的補救措施。按照約定為乙方提供藥品使用指導服務(wù)，確保乙方正確、安全地使用藥品。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供合格的自備藥品及相關(guān)服務(wù)。在使用藥品過程中，如發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題或?qū)λ幤肥褂糜幸蓡?，有?quán)向甲方咨詢并要求解決。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和支付方式，及時向甲方支付藥品費用及相關(guān)服務(wù)費用。嚴格按照甲方提供的藥品使用指導使用自備藥品，不得擅自改變用法用量或使用方式。如因乙方未按指導使用藥品導致的不良后果，乙方應(yīng)自行承擔責任。妥善保管甲方提供的自備藥品，按照藥品說明書要求的儲存條件進行儲存。如因乙方保管不善導致藥品受損、變質(zhì)，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的責任。乙方應(yīng)向甲方如實告知自身的健康狀況、用藥史、過敏史等相關(guān)信息，以便甲方提供準確的藥品使用指導。如因乙方隱瞞重要信息導致的不良后果，乙方應(yīng)自行承擔責任。三、費用及支付方式1.藥品費用乙方應(yīng)向甲方支付的藥品費用總計人民幣[X]元。藥品費用明細如下：[藥品名稱1]，單價[X]元，數(shù)量[X]，金額[X]元；[藥品名稱2]，單價[X]元，數(shù)量[X]，金額[X]元；……2.服務(wù)費用甲方為乙方提供藥品使用指導等服務(wù)，乙方應(yīng)支付服務(wù)費用人民幣[X]元。3.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將藥品費用及服務(wù)費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：戶名：四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的藥品清單、質(zhì)量標準或交付時間向乙方提供自備藥品，每逾期一日，應(yīng)按照未交付藥品價值的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的費用，同時甲方應(yīng)按照協(xié)議總金額的[X%]向乙方支付違約金。如甲方提供的藥品存在質(zhì)量問題，導致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金、財產(chǎn)損失等。若甲方未按照約定為乙方提供藥品使用指導服務(wù)，導致乙方因用藥不當造成不良后果的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定的支付方式和時間支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已使用藥品的費用及相應(yīng)的違約金。如乙方擅自改變藥品用法用量或使用方式，導致自身人身損害或財產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)自行承擔全部責任。同時，乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未妥善保管甲方提供的自備藥品，導致藥品受損、變質(zhì)的，乙方應(yīng)按照受損藥品的價值向甲方賠償。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。