智齒拔除協(xié)議書甲方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方需要拔除智齒，乙方具備提供智齒拔除醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方智齒拔除事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述乙方為甲方提供智齒拔除醫(yī)療服務(wù)。具體智齒情況如下：[詳細(xì)描述智齒的位置、數(shù)量、生長狀態(tài)等信息]乙方應(yīng)按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用專業(yè)的技術(shù)和設(shè)備，為甲方安全、有效地拔除智齒，并提供術(shù)后必要的護(hù)理指導(dǎo)和建議。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解智齒拔除手術(shù)的相關(guān)流程、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等信息。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范提供服務(wù)。在手術(shù)過程中，如出現(xiàn)不適或異常情況，有權(quán)向乙方提出詢問和要求合理處置。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身健康狀況、過敏史、疾病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求，在手術(shù)前進(jìn)行必要的檢查和準(zhǔn)備工作，如支付檢查費(fèi)用、遵循術(shù)前飲食和作息要求等。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。嚴(yán)格遵守乙方制定的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)和注意事項(xiàng)，如有疑問及時(shí)與乙方溝通。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并對(duì)甲方提供信息的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。按照本協(xié)議約定及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范收取服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的具體情況，制定合理的手術(shù)方案，并有權(quán)根據(jù)實(shí)際手術(shù)過程中的情況進(jìn)行必要的調(diào)整，但應(yīng)及時(shí)告知甲方。2.義務(wù)具備合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并確保參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)。向甲方詳細(xì)說明智齒拔除手術(shù)的流程、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等信息，保障甲方知情權(quán)。按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供安全、有效的智齒拔除醫(yī)療服務(wù)。在手術(shù)過程中，密切關(guān)注甲方的身體狀況，采取必要的措施確保手術(shù)順利進(jìn)行，并妥善處理可能出現(xiàn)的突發(fā)情況。術(shù)后為甲方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和建議，告知甲方可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)方法，定期對(duì)甲方進(jìn)行回訪。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用本次智齒拔除服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、一次性醫(yī)用耗材費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)等乙方為完成智齒拔除服務(wù)所需的全部費(fèi)用，但不包括甲方因個(gè)人原因額外要求的特殊檢查、治療費(fèi)用。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日向乙方支付定金人民幣[X]元（大寫：[大寫定金金額]）；在智齒拔除手術(shù)完成且乙方確認(rèn)甲方身體狀況穩(wěn)定后，甲方應(yīng)向乙方支付剩余款項(xiàng)人民幣[X]元（大寫：[大寫剩余金額]）。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項(xiàng)后，向甲方出具合法有效的收費(fèi)憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)告知自身健康狀況等重要信息，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下進(jìn)行手術(shù)，由此引發(fā)的一切后果由甲方自行承擔(dān)，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。同時(shí)，甲方已支付的定金不予退還，乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付全部服務(wù)費(fèi)用。2.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方有權(quán)解除本協(xié)議，已支付的定金不予退還。甲方應(yīng)按照乙方實(shí)際提供服務(wù)的情況，向乙方支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。3.若甲方違反乙方制定的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)和注意事項(xiàng)，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果或并發(fā)癥，乙方不承擔(dān)責(zé)任，但乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方進(jìn)行后續(xù)治療，所需費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方不具備合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員不具備相應(yīng)資質(zhì)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)立即退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用總額的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方未按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供服務(wù)，導(dǎo)致甲方身體受到損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等一切因乙方違約行為給甲方造成的損失。同時(shí)，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用總額的[X%]向甲方支付違約金。3.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方詳細(xì)說明手術(shù)相關(guān)信息，侵犯甲方知情權(quán)，甲方有權(quán)要求乙方作出解釋說明，并視情況要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，違約責(zé)任的承擔(dān)方式由雙方協(xié)商確定，但乙方應(yīng)確保甲方的合法權(quán)益得到保障。4.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)進(jìn)行回訪或提供術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，甲方有權(quán)要求乙方改正，并可要求乙方按照服務(wù)費(fèi)用總額的[X%]支付違約金。若因乙方未履行上述義務(wù)導(dǎo)致甲方出現(xiàn)健康問題，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法