兒科小兒哮喘急性發(fā)作管理指南演講人：日期:CONTENTS目錄01疾病概述與識(shí)別02嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估03急診處理流程04藥物治療方案05住院管理要點(diǎn)06出院與健康教育01疾病概述與識(shí)別PART哮喘急性發(fā)作是指患兒喘息、咳嗽、胸悶或呼吸困難等癥狀突然加重或持續(xù)惡化，通常伴隨呼氣流量下降，需緊急干預(yù)以緩解癥狀。癥狀突然加重或持續(xù)惡化急性發(fā)作的核心病理機(jī)制為氣道炎癥反應(yīng)加劇和支氣管平滑肌痙攣，導(dǎo)致氣道狹窄、黏液分泌增多，進(jìn)而引發(fā)通氣功能障礙。氣道炎癥與支氣管痙攣根據(jù)癥狀頻率、夜間發(fā)作情況、活動(dòng)受限程度及肺功能指標(biāo)（如FEV1或PEF），將急性發(fā)作分為輕度、中度、重度和危重度，以指導(dǎo)治療決策。需分級(jí)評(píng)估嚴(yán)重程度010203哮喘急性發(fā)作定義呼吸系統(tǒng)癥狀聽診可聞及雙肺彌漫性哮鳴音，危重時(shí)呼吸音減弱甚至消失；血氧飽和度降低（<92%），血?dú)夥治隹赡茱@示低氧血癥或高碳酸血癥。體征與輔助檢查異常非典型表現(xiàn)需警惕部分嬰幼兒可能僅表現(xiàn)為慢性咳嗽或運(yùn)動(dòng)后氣促，需結(jié)合病史及支氣管激發(fā)試驗(yàn)等輔助檢查明確診斷?；純罕憩F(xiàn)為反復(fù)喘息（呼氣相延長伴哮鳴音）、咳嗽（夜間或清晨加重）、胸悶及呼吸困難（嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)三凹征或發(fā)紺）。典型臨床表現(xiàn)常見誘發(fā)因素環(huán)境暴露因素包括室內(nèi)外過敏原（塵螨、花粉、寵物皮屑）、空氣污染（PM2.5、二氧化氮）、冷空氣吸入以及煙草煙霧暴露，這些因素可直接刺激氣道黏膜引發(fā)炎癥反應(yīng)。其他系統(tǒng)性誘因劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)（如大哭大笑）、胃食管反流以及氣候變化（濕度、氣壓突變）均可通過神經(jīng)反射或機(jī)械刺激途徑觸發(fā)急性發(fā)作。感染與藥物因素病毒性呼吸道感染（如鼻病毒、RSV）是兒童急性發(fā)作的主要誘因；非甾體抗炎藥（如阿司匹林）或β受體阻滯劑可能誘發(fā)敏感患兒癥狀加重。02嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估PART患兒表現(xiàn)為呼吸頻率略高于同齡正常范圍，但無明顯呼吸困難或輔助呼吸肌參與，血氧飽和度維持在正常水平或僅輕微下降。輕中度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率輕度增快患兒仍能進(jìn)行輕度活動(dòng)，如行走或說話，但可能出現(xiàn)活動(dòng)后氣促或咳嗽加重，夜間癥狀可能影響睡眠質(zhì)量但未導(dǎo)致完全無法入睡?？蛇M(jìn)行日?；顒?dòng)雙肺可聞及散在哮鳴音，但哮鳴音范圍較局限，呼氣相延長不明顯，無顯著呼吸音減弱或消失。肺部聽診特征重度發(fā)作指征肺部聽診異常雙肺廣泛哮鳴音或呼吸音顯著減弱甚至消失，提示嚴(yán)重氣道阻塞或通氣不足，可能伴隨心率增快和血壓波動(dòng)。活動(dòng)嚴(yán)重受限患兒因呼吸困難無法完成日?；顒?dòng)，如說話困難或僅能單字表達(dá)，喜坐位或前傾體位，煩躁不安或嗜睡。顯著呼吸窘迫患兒表現(xiàn)為明顯呼吸困難，呼吸頻率顯著增快，出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征等輔助呼吸肌參與呼吸的表現(xiàn)，血氧飽和度明顯下降需氧療維持。意識(shí)狀態(tài)改變患兒表現(xiàn)為呼吸淺慢或不規(guī)則，哮鳴音消失（沉默肺），血氧飽和度持續(xù)低于臨界值，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥。呼吸衰竭征象循環(huán)系統(tǒng)受累患兒出現(xiàn)心率失常、血壓下降或休克表現(xiàn)，提示病情進(jìn)展至瀕危狀態(tài)，需立即進(jìn)行高級(jí)生命支持?；純撼霈F(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡或昏迷，提示嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，可能伴隨皮膚蒼白或發(fā)紺，需緊急干預(yù)。危重狀態(tài)識(shí)別03急診處理流程PART初始快速評(píng)估通過評(píng)估呼吸頻率、輔助呼吸肌使用情況、血氧飽和度及意識(shí)狀態(tài)，明確患兒屬于輕度、中度、重度或危重度發(fā)作，以指導(dǎo)后續(xù)治療優(yōu)先級(jí)。癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)病史采集重點(diǎn)體格檢查關(guān)鍵指標(biāo)需快速了解既往哮喘發(fā)作頻率、住院史、當(dāng)前用藥情況（如吸入性糖皮質(zhì)激素使用情況）及可能的誘因（如過敏原暴露或呼吸道感染）。重點(diǎn)關(guān)注三凹征、哮鳴音特征（如減弱或消失提示氣道嚴(yán)重阻塞）、心率及皮膚黏膜顏色（發(fā)紺提示嚴(yán)重缺氧）。氧療實(shí)施規(guī)范目標(biāo)氧飽和度范圍維持血氧飽和度≥94%，對(duì)于低氧血癥患兒需通過鼻導(dǎo)管或面罩給予濕化氧氣，避免長時(shí)間高濃度氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)。氧療設(shè)備選擇輕中度患兒可采用鼻導(dǎo)管（流量1-2L/min），重度患兒需使用儲(chǔ)氧面罩或高流量氧療系統(tǒng)，確保氧合效果穩(wěn)定。動(dòng)態(tài)監(jiān)測與調(diào)整每15-30分鐘監(jiān)測一次血氧及臨床表現(xiàn)，根據(jù)患兒反應(yīng)調(diào)整氧流量或切換氧療方式，避免氧中毒或治療不足。通過霧化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg/次）或特布他林，每20分鐘重復(fù)一次，連續(xù)3次后評(píng)估療效，嚴(yán)重者可聯(lián)合異丙托溴銨增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張作用。支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用首選短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）霧化吸入需使用面罩或咬嘴，確保藥物有效沉積；無霧化條件時(shí)可采用加壓定量吸入器（pMDI）加儲(chǔ)霧罐，但需指導(dǎo)患兒正確呼吸配合。給藥途徑優(yōu)化警惕心動(dòng)過速、震顫及低鉀血癥等副作用，尤其對(duì)于頻繁給藥或合并心血管疾病的患兒，需密切監(jiān)測心電圖及電解質(zhì)水平。不良反應(yīng)監(jiān)測04藥物治療方案PART短效β2激動(dòng)劑用法霧化吸入優(yōu)先靜脈給藥限制定量氣霧劑配合儲(chǔ)霧罐短效β2激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）首選霧化吸入給藥，通過支氣管直接作用快速緩解氣道痙攣，推薦初始劑量為2.5mg/次，必要時(shí)可重復(fù)給藥。對(duì)于無法配合霧化治療的患兒，可使用定量氣霧劑聯(lián)合儲(chǔ)霧罐，確保藥物有效沉積于下呼吸道，單次噴吸劑量為100μg，間隔20分鐘重復(fù)使用。僅在霧化吸入無效或患兒出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)考慮靜脈注射β2激動(dòng)劑，需嚴(yán)格監(jiān)測心率及血鉀水平以避免心律失常等不良反應(yīng)。全身性糖皮質(zhì)激素選擇口服與靜脈等效性潑尼松龍或甲潑尼龍口服與靜脈注射在療效上無顯著差異，推薦口服為首選，劑量為1-2mg/kg/天（最大40mg），療程3-5天。早期足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)在哮喘發(fā)作早期足量使用，通過抑制炎癥反應(yīng)降低氣道高反應(yīng)性，縮短癥狀持續(xù)時(shí)間并減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。長效制劑禁忌避免使用地塞米松等長效糖皮質(zhì)激素，因其半衰期長可能導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制，增加不良反應(yīng)發(fā)生率。異丙托溴銨與短效β2激動(dòng)劑聯(lián)用可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，尤其適用于中重度發(fā)作患兒，霧化劑量為250μg/次，每20分鐘重復(fù)1次。協(xié)同支氣管擴(kuò)張作用抗膽堿能藥物通過阻斷M受體抑制氣道黏液過度分泌，改善通氣功能，但需警惕口干、尿潴留等副作用。減少黏液分泌合并青光眼或前列腺肥大的患兒需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后使用，必要時(shí)調(diào)整劑量或監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。特殊人群慎用抗膽堿能藥物聯(lián)用05住院管理要點(diǎn)PART持續(xù)霧化治療頻率聯(lián)合抗膽堿能藥物對(duì)于中重度發(fā)作患兒，建議每6-8小時(shí)聯(lián)合霧化異丙托溴銨，增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果并減少黏液分泌。β2受體激動(dòng)劑霧化頻率根據(jù)患兒病情嚴(yán)重程度，初始階段每20分鐘至1小時(shí)重復(fù)一次霧化吸入，癥狀緩解后逐漸延長間隔至每4-6小時(shí)一次，確保支氣管持續(xù)舒張。霧化后評(píng)估與調(diào)整每次霧化治療后需評(píng)估患兒呼吸頻率、血氧飽和度及喘息程度，動(dòng)態(tài)調(diào)整給藥頻率，避免過度治療或療效不足。生命體征監(jiān)護(hù)參數(shù)定時(shí)測量心率（警惕心動(dòng)過速>160次/分）及血壓，注意有無奇脈（提示嚴(yán)重氣道阻塞），必要時(shí)進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)。心血管指標(biāo)對(duì)氧療無效或意識(shí)狀態(tài)改變的患兒，需緊急檢測動(dòng)脈血?dú)?，重點(diǎn)關(guān)注PaCO2（>45mmHg提示呼吸衰竭）和pH值。血?dú)夥治鲋刚髦委煙o效應(yīng)對(duì)策略升級(jí)靜脈藥物治療若霧化治療1-2小時(shí)后癥狀無改善，需靜脈注射糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍）及硫酸鎂，同時(shí)評(píng)估是否需啟動(dòng)靜脈β2激動(dòng)劑。無創(chuàng)通氣支持對(duì)難治性病例，立即召集呼吸科、ICU團(tuán)隊(duì)會(huì)診，討論氣管插管指征及機(jī)械通氣策略，避免延誤搶救時(shí)機(jī)。對(duì)合并Ⅱ型呼吸衰竭的患兒，應(yīng)盡早采用BiPAP通氣，參數(shù)設(shè)置以改善氧合和降低CO2潴留為目標(biāo)。多學(xué)科會(huì)診流程06出院與健康教育PART出院標(biāo)準(zhǔn)判定用藥效果達(dá)標(biāo)支氣管擴(kuò)張劑使用頻率降至每4-6小時(shí)一次以下，且無需額外輔助通氣支持（如氧療）。臨床癥狀穩(wěn)定患兒呼吸頻率恢復(fù)正常，無喘息、氣促或呼吸困難表現(xiàn)，血氧飽和度持續(xù)維持在安全范圍（≥95%）。家長監(jiān)護(hù)能力評(píng)估監(jiān)護(hù)人已掌握基礎(chǔ)哮喘癥狀識(shí)別、急救藥物使用方法及緊急就醫(yī)指征，具備家庭護(hù)理能力。家庭用藥指導(dǎo)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測告知常見副作用如聲音嘶?。↖CS）或心悸（SABA），并指導(dǎo)漱口、間隔用藥等預(yù)防措施。03明確短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）的應(yīng)急使用場景、單次劑量上限及24小時(shí)內(nèi)最大使用頻次，避免藥物濫用導(dǎo)致不良反應(yīng)。02急救藥物備用方案控制藥物規(guī)范使用詳細(xì)指導(dǎo)吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）或白三烯調(diào)節(jié)劑的每日劑量、吸入技巧及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)長期規(guī)律用藥的必要性。01定期清潔家居環(huán)境以減少塵螨