帶狀皰疹相關性疼痛研究進展演講人：醫(yī)學生文獻學習參考文獻：葉國強

鄢

毅

張達穎.帶狀皰疹相關性疼痛的研究進展[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2025,31(6):461~466概述01一、核心定義與分類帶狀皰疹（HZ）：由潛伏在人體內的水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）再激活引發(fā)的感染性皮膚病，核心特征為水皰性皮疹和受累皮膚神經(jīng)病理性疼痛。帶狀皰疹相關性疼痛（ZAP）：皰疹患者在出疹前、出疹期或皮損愈合后出現(xiàn)的神經(jīng)痛，涵蓋急性帶狀皰疹神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）兩類。一、核心定義與分類急性帶狀皰疹神經(jīng)痛：國內定義為皰疹發(fā)病后1個月內的疼痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）：國內標準為皮損愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，屬難治性慢性疼痛綜合征歐美地區(qū)定義為皮損愈合后持續(xù)3個月及以上的疼痛。二、疾病危害帶狀皰疹皮疹通常幾周后消退，但ZAP可持續(xù)數(shù)月甚至更久，嚴重降低患者生活質量，影響其日常生活活動能力。PHN患者常伴隨情緒波動、睡眠障礙等問題，長期治療會給患者帶來顯著的心理壓力和經(jīng)濟負擔。三、國內外發(fā)病與治療差異發(fā)病情況：歐美地區(qū)因疫苗普及度高、早期藥物控制效果好，ZAP發(fā)生率低于國內，且疼痛慢性化概率更低。治療共識：國外在帶狀皰疹疫苗研發(fā)方面投入較多，ZAP治療以藥物為主，且藥物治療方案已形成廣泛共識，但介入治療相關研究較少。國內現(xiàn)狀：已提出藥物、介入等多種治療手段，但由于不同疾病階段ZAP發(fā)病機制復雜且相互交叉，導致同種治療方法療效差異較大，不同治療措施的適用時期尚不明確，目前尚未形成統(tǒng)一治療標準。四、治療原則與方向現(xiàn)有治療核心目標：減輕HZ急性期疼痛，預防或延緩疼痛慢性化。優(yōu)化治療路徑：由于單一治療效果有限，聯(lián)合治療或可提升療效，需為患者制定個性化治療方案。研究方向：聚焦ZAP治療相關最新研究證據(jù)及進展，為臨床治療提供新思路。流行病學02一、全球發(fā)病概況發(fā)病范圍：ZAP在全球范圍內均有發(fā)生，但不同地區(qū)研究數(shù)據(jù)分布不均。發(fā)病率數(shù)據(jù)：中國發(fā)病率約為4.28‰北美及歐洲地區(qū)與亞太地區(qū)相似，發(fā)病率在3‰～5‰之間拉丁美洲及非洲相關研究報道較少，缺乏系統(tǒng)性發(fā)病率數(shù)據(jù)。一、全球發(fā)病概況全球發(fā)病趨勢：全球普通人群帶狀皰疹發(fā)病率為（3～5）/1000人年，亞太地區(qū)為（3～10）/1000人年。中國雖缺乏全國性數(shù)據(jù)，但基于局部地區(qū)調查推算，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，與人口老齡化進程一致。二、人群分布特征年齡分布ZAP在≥60歲的老年群體中更容易發(fā)生，在≥70歲時其發(fā)病率達到峰值。65歲及以上人群帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）發(fā)生率約為普通人群的5倍，80歲以上者風險進一步攀升。性別分布女性相對于男性更易發(fā)生PHN。中國北京市調查數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)調整后女性帶狀皰疹發(fā)病率（2.4/千人年）高于男性（1.7/千人年）。二、人群分布特征疾病相關分布系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人中帶狀皰疹普遍流行，可能與糖皮質激素的使用有關。造血細胞移植、癌癥、艾滋病和實體器官移植等免疫功能低下的成年病人，ZAP發(fā)病率明顯高于正常成年人。合并高血壓、高血脂、糖尿病、慢阻肺等慢性疾病的群體，患病風險會隨合并疾病數(shù)量增多而顯著上升。三、高危人群綜合年齡、性別及健康狀況等因素，高齡女性和免疫功能低下病人是ZAP的高危群體，其中免疫低下人群包括風濕免疫疾病患者、血液腫瘤及實體瘤患者、長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑者、慢性基礎病患者等。發(fā)病機制03發(fā)病機制核心機制（尚未完全明確）可能與兩種敏化相關：中樞敏化：脊髓及脊髓以上痛覺相關神經(jīng)元興奮性異常升高、突觸傳遞增強外周敏化：傷害性感受神經(jīng)元對傳入信號的敏感性增加相關分子機制Li等研究證實：水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）通過上調背根神經(jīng)節(jié)和脊髓背角中T型鈣離子通道α1H亞基上Cav3.2基因的表達，參與ZAP的維持發(fā)病機制不同病程機制差異急性期疼痛：屬傷害感受性疼痛，部分伴神經(jīng)病理性疼痛非急性期疼痛：屬典型神經(jīng)病理性疼痛影響：機制差異對疼痛表現(xiàn)和治療決策有一定影響臨床表現(xiàn)04一、分期及疼痛表現(xiàn)前驅癥狀：發(fā)疹前常有乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀疼痛出現(xiàn)時期：皮損出現(xiàn)前（前驅痛）、皮損期、皮損出現(xiàn)后疼痛性質：燒灼樣、針刺樣、電擊樣痛或鈍痛，可伴皮膚感覺過敏或瘙癢（一）急性與亞急性期疼痛一、分期及疼痛表現(xiàn)疼痛范圍：受累部位通常大于皮損區(qū)域疼痛表現(xiàn)：燒灼樣或針刺樣痛，常持續(xù)發(fā)作電擊樣痛、撕裂樣痛、放射樣痛或跳痛，間斷性發(fā)作痛覺過敏或痛覺超敏皮膚感覺過敏和感覺異常（二）PHN（帶狀皰疹后神經(jīng)痛）二、皮損特點典型表現(xiàn)：沿皮節(jié)單側分布的成簇性水皰伴疼痛常見部位：單側胸背部或頭面部部位分布占比：肋間神經(jīng)50%頸枕神經(jīng)、三叉神經(jīng)（主要眼支）、腰叢各10%～20%骶尾神經(jīng)2%～8<1%三、特殊臨床類型眼帶狀皰疹（HZO）：VZV累及三叉神經(jīng)眼支表現(xiàn)為前額、眼部等區(qū)域皰疹區(qū)疼痛及水皰/丘疹簇常伴結膜炎、葡萄膜炎等眼部不適，嚴重可致視力喪失50歲以上人群發(fā)病率高，PHN發(fā)生概率高于其他部位，屬眼科急癥耳帶狀皰疹：特征為耳痛、耳郭/外耳道紅斑水皰，常伴聽力損失、頭暈合并面神經(jīng)麻痹時為拉姆齊-亨特綜合征（RHS），部分無皮疹易與貝爾麻痹混淆，可能多顱神經(jīng)受累三、特殊臨床類型頓挫型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)紅斑、丘疹，無水皰無疹型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)皮區(qū)疼痛，無皮疹播散型帶狀皰疹（DHZ）：多見于惡性腫瘤或免疫極度低下者全身廣泛性水皰樣疹（≥10個），伴高熱等全身中毒癥狀可出現(xiàn)視網(wǎng)膜炎、腦炎等并發(fā)癥，部分合并內臟受累，病死率高三、特殊臨床類型中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶狀皰疹：VZV侵犯腦實質及腦膜，引發(fā)病毒性腦炎、腦膜炎表現(xiàn)為人格改變、意識模糊、頭痛、惡心、步態(tài)問題深型帶狀皰疹：常見肛周侵犯內臟神經(jīng)可致胃腸道、泌尿系統(tǒng)癥狀（腹痛、潰瘍、尿潴留、排尿困難等）三、特殊臨床類型復發(fā)型帶狀皰疹：免疫正常人群罕見，免疫抑制者復發(fā)率高發(fā)病部位不確定，臨床表現(xiàn)及疼痛程度輕重不一泛發(fā)型帶狀皰疹：累及2個及以上神經(jīng)節(jié)，對側或同側多個皮節(jié)出現(xiàn)皮損治療方法05一、急性期ZAP的藥物治療治療目的減輕神經(jīng)刺激快速抑制急性期疼痛預防PHN（帶狀皰疹后神經(jīng)痛）發(fā)生。一、急性期ZAP的藥物治療鎮(zhèn)痛藥物輕中度疼痛：非甾體抗炎藥（氟比洛芬酯、布洛芬等）、弱阿片類藥物（曲馬多）。中重度疼痛：離子通道調節(jié)劑、三環(huán)類抗抑郁藥、5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、阿片類藥物。各類藥物作用：非甾體抗炎藥：鎮(zhèn)痛、抗炎。阿片類藥物（羥考酮、嗎啡等）：結合μ、k受體抑制外周及中樞敏化。離子通道阻滯劑：鈣離子通道阻滯劑（加巴噴丁等）抑制痛覺過敏與中樞敏化；鈉離子通道阻滯劑（利多卡因）減少外周神經(jīng)異常放電。三環(huán)類抗抑郁藥（多塞平等）：控制神經(jīng)病理性疼痛，與離子通道阻滯劑聯(lián)用有協(xié)同作用。5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（度洛西汀等）：提高突觸間隙遞質濃度，抑制疼痛傳導。一、急性期ZAP的藥物治療糖皮質激素歐洲最新指南未推薦系統(tǒng)應用國內皮膚科使用謹慎，神經(jīng)科認為早期使用可抑制神經(jīng)炎癥疼痛，疼痛科認為適用于復雜病情或并發(fā)癥患者，免疫抑制者禁用。營養(yǎng)神經(jīng)藥物包括甲鈷胺、維生素B12、牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物等，對緩解神經(jīng)病理性疼痛有一定作用。一、急性期ZAP的藥物治療干擾素α具有抗病毒、抗腫瘤和免疫調節(jié)作用干擾素α-2b凝膠或注射液聯(lián)合其他治療可緩解疼痛、降低炎癥因子水平，但樣本量小、研究少，療效尚未定論。二、PHN的藥物治療治療原則輕度疼痛單獨局部治療中重度疼痛聯(lián)合全身性藥物治療。二、PHN的藥物治療局部治療5%利多卡因貼劑、辣椒素為歐美批準用藥，利多卡因屬一線治療；8%辣椒素貼劑療效優(yōu)于0.075%乳膏，但有刺激性。肉毒桿菌毒素A（BTX-A）皮下注射緩解疼痛效果優(yōu)于0.5%利多卡因注射，不良反應為注射時局部疼痛，數(shù)小時內緩解。椎旁神經(jīng)注射干擾素α對PHN有效。全身治療一線用藥：抗驚厥藥（加巴噴丁、普瑞巴林）、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）。臨床常用：曲馬多（雖缺乏有效性證據(jù)）。三、微創(chuàng)介入治療阻滯方式：包括周圍神經(jīng)阻滯、三叉神經(jīng)半月節(jié)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）、椎旁神經(jīng)阻滯（PVB）、硬膜外阻滯、奇神經(jīng)節(jié)阻滯等。適用部位：頭面部：阻滯眶上、眶下神經(jīng)等，SGB可緩解頭面部ZAP及治療拉姆齊-亨特綜合征（RHS），阻滯成功標志為患側霍納征。頸胸腰段：選擇性PVB抑制炎癥反應、阻斷痛覺傳導；下肢根性癥狀用硬膜外阻滯；骶尾會陰區(qū)PHN用奇神經(jīng)節(jié)阻滯。優(yōu)化方案：急性期可聯(lián)合少量糖皮質激素與局部麻醉藥物，抑制“炎癥風暴”，提升鎮(zhèn)痛效果。（一）神經(jīng)阻滯（NB）三、微創(chuàng)介入治療作用原理：利用高頻電流產(chǎn)生高溫效應，41℃-45℃阻滯神經(jīng)傳導，60℃以上破壞痛溫覺纖維，70℃-75℃保留觸覺纖維，85℃以上無差別破壞神經(jīng)纖維。優(yōu)點：操作簡單、可操控性強、并發(fā)癥少、可重復實施，側重于神經(jīng)物理性調節(jié)。局限性：存在神經(jīng)損傷風險，可能導致鄰近組織破壞、感覺和運動功能喪失，脊神經(jīng)根等部位推薦神經(jīng)調控治療。（二）連續(xù)射頻（CRF）三、微創(chuàng)介入治療作用原理：通過場效應發(fā)揮作用，電極尖端溫度不超過42℃，不破壞感覺運動神經(jīng)功能機制包括抑制傷害性C纖維、失活脊髓背角小膠質細胞、減少促炎細胞因子等。優(yōu)勢類型：高電壓長時程PRF近期與遠期效果優(yōu)于標準PRF，2次重復治療可有效緩解急性期皰疹痛。適用部位：推薦用于背根神經(jīng)節(jié)（DRG）、三叉神經(jīng)節(jié)等部位ZAP，骶尾會陰區(qū)可聯(lián)合骶神經(jīng)與奇神經(jīng)節(jié)PRF。（三）脈沖射頻（PRF）三、微創(chuàng)介入治療脊髓電刺激（SCS）：電極植入硬膜外腔，通過電流抑制痛覺信號傳遞、增加中樞阿片類受體表達，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PRF。周圍神經(jīng)電刺激（PNS）：電極植入皮下外周神經(jīng)旁，適用于眼帶狀皰疹（HZO）及頂枕部ZAP，機制可能與加強疼痛下行抑制通路、促進內啡肽釋放有關。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：通過皮膚輸入低頻脈沖電流，操作簡單、創(chuàng)傷小，可調節(jié)神經(jīng)、緩解疼痛。（四）神經(jīng)電刺激三、微創(chuàng)介入治療PRF聯(lián)合NB治療頑固性ZAP及PHN，短期和遠期效果優(yōu)于單一治療。PNS聯(lián)合三叉神經(jīng)半月節(jié)PRF或眶上神經(jīng)PRF，療效優(yōu)于單獨PNS，遠期效果顯著。（五）聯(lián)合治療三、微創(chuàng)介入治療也稱鞘內泵注射，將鎮(zhèn)痛藥物直接輸入椎管內作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，適用于頑固性HZ疼痛病人。（六）中樞靶控輸注四、其他治療物理治療：包括光療（碳素光、半導體激光效果優(yōu)于紅外線）、三氧治療（消除致痛因子、促進神經(jīng)修復）、低溫沖擊波療法（阻斷痛覺信號傳導）。中醫(yī)治療：通過中藥口服、外敷及針灸，疏通經(jīng)脈、調節(jié)氣血、增強免疫力，縮短疼痛持續(xù)時間。心理治療：認知行為療法、正念療法、健康宣教及心理支持，可有效干預PHN等慢性疼痛?？偨Y與展望06一、疾病現(xiàn)狀總結疾病定位：ZAP為臨床常見病，PHN（帶狀皰疹后神經(jīng)痛）屬頑固性慢性疾病，診治難度大。發(fā)病相關因素：區(qū)域、性別、季節(jié)性對群體分布的影響尚不明確人口老齡化、免疫功能降低將導致未來發(fā)病率持續(xù)增長。發(fā)病機制：核心為中樞敏化與外周敏化，不同病程機制交叉復雜神經(jīng)膠質細胞、神經(jīng)元修復等藥物靶點是未來研究方向。一、疾病現(xiàn)狀總結國內外研究差異：國外（發(fā)達國家）：側重帶狀皰疹疫苗研發(fā)以降低發(fā)病率，已發(fā)病患者的治療研究證據(jù)較少，以抗病毒藥物治療為主。國內：因人口基數(shù)大、老齡化嚴重、ZAP發(fā)病率高，更側重治療研究。國內治療現(xiàn)狀：治療手段多樣：藥物（鎮(zhèn)痛藥、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥、生物因