法律援助文書格式

關于轉發(fā)《法律援助文書格式》的通知

各市法律援助中心、運城市法律援助科、臨汾市法律援

助科：

根據《辦理法律援助案件程序規(guī)定》，司法部印發(fā)了新

修改的《法律援助格式文書》，于2013年3月19日起執(zhí)行,

《法律援助文書格式》目錄與樣本、《法律援助文書格式》

修改及使用說明可通過電子郵箱下載。2005年《法律援助格

式文書》同時停上使用。

請各市迅速通知所屬縣區(qū)并按司法部要求認真貫徹執(zhí)

行，在執(zhí)行中遇到問題請及時報省中心。

山西省法律援助中心

2013年4月7日

附件1

《法律援助文書格式》目錄與樣本

1.法律援助來訪/電話/信函/網絡咨詢登記表

2.法律援助申請表

3.法律援助申請委托書

4.法律援助申請人經濟狀況證明表

5.法律援助申請材料接收憑證

6.補充材料/說明通知書

7.法律援助協(xié)作函

8.法律援助審批表

9.給予法律援助決定書

10.不予法律援助決定書

11.送達回證

12.指派通知書

13.委托代理/辯護協(xié)議

14.法律援助公函

15.法律援助公函（轉交申請）

16.法律援助公函（通知辯護）

17.法律援助公函（強制醫(yī)療通知代理）

18.法律援助案件承辦情況通報/報告記錄

19.法律援助中心（處）介紹信

20.更換法律援助人員審批表

21.更換法律援助人員通知書

22.終止法律援助決定書

23.終止法律援助公函

24.結案報告表

法律援助申請表

援申字［］第號

申請人基本情況

姓名性別出生日期民族

身份證號

戶籍所在地

住所地

（經常居住地）

郵政編碼聯(lián)系電話

工作單位

代理人基本情況

姓名□法定代理人口委托代理人

身份證號

案情及申請理由概述

本人承諾以上所填內容與提交的證件、證明材料均真實。

申請人（簽字）：

代理人（簽字）：

年月日

法律援助文書格式三

法律援助申請委托書

本人（身份證號）

委托（身份證號）,

系本人（與本人關系），辦理

一案法律援助申請有關事宜。

委托人（簽字）：

年月日

法律援助文書格式四

法律援助申請人經濟狀況證明表

申請人：工作單位:

工資性生產經營性其他

姓名關系合計〔元）

住所收入（元）收入（元）收入（元）

地

本人

（經

常居

住

地）：

申請

此

財總計家庭人均收入（元）

房產：口無□有套，平方米

資產汽車（經營性運輸工具除外）：口無口有

狀況

現金、存款、有價證券等資產：元

本人承諾以上內容真實無誤，如有不實，將承擔相應法律后果。

申請人或者者出證單位（公章）

法定代理人（簽字）：聯(lián)系電話：

年月日年月日

注：1.出證單位是指法律援助地方性法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的有權出具經濟困難證明的

機關、單位。無有關規(guī)定的，申請人住所地或者者經常居住地的村民委

員會、居民委員會或者者所在單位為出證單位c

2.申請事項的對方當事人是與申請人共同生活的家庭成員的，申請人僅填報

個人情況。

3.重大支出是指自提出申請之日前12個月內的家庭或者者個人重大支出。

法律援助文書格式五

法律援助申請材料接收憑證

本中心（處）收到（申請人）一案

法律援助申請材料如下:

編號提交材料名稱頁數

1口原件□復印件

2口原件口復印件

3□原件口復印件

4口原件□復印件

5□原件口復印件

6□原件口復印件

7□原件口復印件

8□原件口復印件

9□原件口復印件

10口原件口復印件

注：本憑證一式二份，申請人、法律援助中心（處）各一份。

申請人（簽字）：收件人（簽字）：

（公章）

年月日

法律援助文書格式六存根

補充材料/說明通知書

申請人：

案由：

經辦人（簽字）：

日期：

法律援助文書格式六

補充材料/說明通知書

經審查，你提交的法律援助申請材料不齊全/內容不清晰，根據

《辦理法律援助案件程序規(guī)定》第十三條第二款規(guī)定，請自收到本通

知書之日起個工作日內補充下列材料/說明有關情況。未按要

求提交補充材料/進行說明的，視為撤銷申請。

需要補充的材料：

1....................................................

2....................................................

3....................................................

需要說明的情況：

（公章）

年月0

法律援助文書格式七存根

法律援助協(xié)作函

援協(xié)字［］第號

發(fā)往單位：

申請人/受援人：

案由：

協(xié)作事項：

經辦人（簽字）：

日期：

法律援助文書格式七

法律援助協(xié)作函

援協(xié)字［］第號

法律援助中心（處）：

本中心（處）受理的一案，案件基

本情況是：

因

,現根據《辦理法律援助案件程序規(guī)定》第

十四條第二款、第二十八條規(guī)定，請貴中心（處）協(xié)助調查下列事項,

并請于年月日前回復我中心（處）。

1...................................................

2.................................................

3..................................................

請予協(xié)助。

聯(lián)系人:

聯(lián)系方式:

（公章）

年月0

法律援助文書格式八

法律援助審批表

援審字［］第號

申請人基本情況

姓名案由申請日期

文化程度□文盲口小學口中學口大專以上

□女性□未成年人口殘疾人口老年人（60歲以上）

人群類別□農民□農民工□少數民族口軍人軍屬

（可重復交叉）□通常貧困者□外國籍人或者無國籍人

口其他（注明）

經濟狀況

是否符合法律援助經濟困難標準口是口否

案件來源

□當事人直接申請

口轉交申請（口人民法院□人民檢察院□公安機關口監(jiān)獄口看守所口勞動教養(yǎng)

管理所口強制隔離戒毒所）

口其他來源（注明）

申請事項

□刑事案件

□請求國家賠償

□請求給予最低生活喋障待遇或者社會保險待遇

口請求發(fā)給撫恤金、救濟金

口請求給付贍養(yǎng)費、撫養(yǎng)費、扶養(yǎng)費

□請求支付勞動報酬口主張因見義勇為行為產生的民事權益

口工傷口交通事故口醫(yī)療糾紛

口婚姻家庭（不含請求給付贍養(yǎng)費、撫養(yǎng)費、扶養(yǎng)費）

口其他（注明）

申請事項所處階段

口尚未進入法律程序

□偵查

口審查起訴

□訴訟（口一審□二審口審判監(jiān)督程序）

□仲裁口調解

□行政處理□行政復議口國家賠償

□死刑復核

□申訴

口執(zhí)行

案件概況

審查意見

簽字:

年月H：

審批意見

簽字：

年月日:

注：1.審查意見由對法律援助申請進行初審的工作人員出具。

2.審批意見由法律援助機構負責人或者者其池有權簽署意見的人員出具。

法律援助文書格式九存根

給予法律援助決定書

援決字［］第號

申請人：

案由：

經辦人（簽字）：

日期：

法律援助格式文書九

給予法律援助決定書

援決字［］第號

你于年月日向本中心（處）提出

的一案法律援助申請，

經

審查，符合法律援助條件，決定給予法律援助。

（公章）

年月日

法律援助文書格式十存根

不予法律援助決定書

援拒字［］第號

申請人：

案由：

經辦人（簽字）：

日期：

法律援助文書格式十

不予法律援助決定書

援拒字［］第號

你于年—月—日向本中心（處）提出的

一案法律援助申請，經審查，不符合

的規(guī)定，決定不予法律援助。

如對本決定有異議，能夠自收到本決定書之日起

個工作日內向司法局（廳）提出。

（公章）

年月日

法律援助文書格式十一

送達回證

送達文書名稱

送達人送達方式

送達地址

受送達人

送達日期

（簽字）

代收人（簽字）

及代收理由

拒絕或者無法

送達原因

備注

注：1.送達回證用于記明向受送達人送達了給予法律援助決定書、不予法律援

助決定書或者者終止法律援助決定書。

2.送達方式參照民事訴訟法關于送達的規(guī)定。

3.送達回證簽收后退還法律援助中心（處）。

法律援助文書格式十二存根

指派通知書

第

援指字［號

拈樸

保

受

援

案X:

由

辦

經

人

z簽字\

x(7

日

期

法律援助文書格式十二

指派通知書

援指字［］第號

本中心（處）決定對一案提供法律援助，現指派

你單位承辦該案。請自收到本通知書之日起個工作日內安排

合適承辦人，并自安排之日起5個工作日內將承辦人姓名與聯(lián)系方式

告知受援人及本中心（處），與受援人或者者其法定代理人、近親屬

簽訂委托代理/辯護協(xié)議。

特此通知。

法律援助中心（處）地址：

聯(lián)系人：

聯(lián)系方式：

（公章）

年月日

法律援助文書格式十三

委托代理/辯護協(xié)議

甲方受援人姓名：性別：出生日期：民族：

身份證號碼：

法定代理人（或者近親屬）姓名：系受援人（關系）：

身份證號碼：

聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：

乙方（承辦機構）：

地址：

聯(lián)系電話：

甲方一案，經法律援助中心（處）審

查，決定給予法律援助，并指派乙方承辦。現雙方就委托事項達成如下協(xié)議：

一、乙方同意甲方的委托，安排（承辦人）擔任本案

__________階段的代理/辯護人，提供下列第項的法律援助：

（一）刑事辯護；（二）刑事被害人代理；（三）刑事附帶民事訴訟代理；（四）

自訴代理；（五）民事訴訟代理；（六）行政訴訟代理；（七）勞動仲裁代理；（A）

其他非訴訟代理。

二、甲方委托乙方承辦人的權限包含

三、乙方承辦人應當遵守職業(yè)道德與執(zhí)業(yè)紀律，在受委托的權限內依法完成

受托事項，保護甲方的合法權益。

乙方承辦人代理甲方以與解或者者調解方式解決糾紛的，應當征得甲方同

意。

關于民事訴訟法律援助案件，乙方承辦人應當告知甲方能夠向人民法院申請

司法救助，并提供協(xié)助。

四、乙方及承辦人不得要求甲方支付任何形式的費用，不得同意甲方的財物

或者者牟取其他利益。

五、甲方應當真實完整地敘述案件事實，提出的要求應當明確、合法、合理,

并對所提供證據材料的真實性、合法性負責；與案件有關的事實或者者經濟狀況

發(fā)生變化的，應當及時告知乙方承辦人。

六、甲方有權向乙方承辦人熟悉委托事項辦浬進展情況，進行法律咨詢。乙

方承辦人應當向甲方通報案件辦理情況，答復甲方詢問。

七、甲方有證據證明乙方承辦人不依法履行職責的，能夠請求法律援助機構

更換承辦人。

法律援助機構決定更換的，乙方應當另行安排承辦人，并與甲方變更本協(xié)

議。乙方因客觀原因無法另行安排的，應當書面報告法律援助機構。法律援助機

構另行指派承辦機構的，乙方與甲方解除本協(xié)議。

八、乙方承辦人遇有下列情形之一的，有權中止委托事項，并向法律援助機

構報告：

（一）甲方不再符合法律援助經濟困難標準的；

（二）案件依法終止審理或者者被撤銷的；

（三）甲方又自行委托其他代理人或者者辯護人的；

（四）甲方要求終止法律援助的；

（五）甲方利用法律援助從事違法活動的；

（六）甲方有意隱瞞與案件有關的重要事實或者者提供虛假證據的；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定應當終止的其他情形。

法律援助機構決定終止法律援助的，甲乙雙方解除本協(xié)議。

九、甲乙雙方就下列事項進行約定：

十、本協(xié)議自雙方簽署之日起生效,至終

止。本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份,法律援助機構備案一份。

甲方:乙方:

（公章）

年月日年月日

法律援助文書格式十四存根

法律援助公函

援函字［:］第號

發(fā)往單位

受援人

案由

經辦人（簽字）：

日期：

注：本函用于承辦人向辦理案件的人民法院、人民檢察院、公安機關、仲裁機構、

行政機關與看守所等說明身份。

法律援助文書格式十四

法律援助公函

援函字［］第號

本中心（處）對（受援人）

案，已指派（承辦機構）

（承辦人）擔任其代理人/辯護人。

特此函告。

承辦人聯(lián)系方式:

（公章）

年月日

法律援助文書格式十五存根

法律援助公函（轉交申請）

援轉函字［］第號

發(fā)往單位：

申請人：

案由：

經辦人（簽字）：

日期：

注：本函用于法律援助機構對人民法院、人民檢察院、公安機關、監(jiān)獄、看守所、

勞動教養(yǎng)管理所、強制隔離戒毒所轉交申請的回復。

法律援助文書格式十五

法律援助公函（轉交申請）

援轉函字［］第號

本中心（處）于年一月一日收到貴單位轉來的

（申請人）一案的法律援助

申請。經審查，本中心（處）認為符合下列第種情形:

申請人符合法律援助條件，決定給予法律援助。

2.申請人不符合

的規(guī)定，決定不予法律援助。

特此函告。

（公章）

年月日

法律援助文書格式十六存根

法律援助公函（通知辯護）

援刑通函字［］第號

發(fā)往單位：

受援人：

案由：

經辦人（簽字）：

0期：

注：本函用于法律援助機構回復人民法院、人民檢察院、公安機關通知辯護公函。

法律援助文書格式十六

法律援助公函（通知辯護）

援刑通函字［］第號

本中心（處）于年月日收到你單位通知

為（犯罪嫌疑人/被告人）

一案提供法律援助的函，現指派（承辦機

構）律師擔任其辯護人。

特此函告。

律師聯(lián)系方式：

（公章）

年月日

法律援助文書格式十七存根

法律援助公函（強制醫(yī)療通知代理）

援醫(yī)代函字［］第號

發(fā)往單位：

受援人：

案由：

經辦人（簽字）：

日期：

注：本函用于強制醫(yī)療案件中法律援助機構回復人民法院通知代理公函。

法律援助文書格式十七

法律援助公函（強制醫(yī)療通知代理）

援醫(yī)代函字［］第號

人民法院：

本中心（處）于年月日收到你單位通知為

（被申請人/被告人）一案提供法律援

助的函，現指派（承辦機構）

律師擔任其代理人。

特此函告。

律師聯(lián)系方式：

（公章）

年月日

法律援助文書格式十八

法律援助案件承辦情況通報/報告記錄

受援人:

案由:

承辦人:

編號時間方式內容

1

2

3

4

5

6

7

8

注：通報/報告記錄用于承辦人記載向受援人通報與向法律援助機構報告案件辦

理進展情況，需存檔。

法律諼助格式文書十九行根

法律援助格式文書十九

法律援助中心（處）介紹信法律援助中心（處）介紹信

援介字［］第號援介字［］笫號

發(fā)往單位：茲介紹等人前往貴單

使用人：

位辦理C

共人

請予協(xié)助。

事由：

經辦人（簽字）：

0期：聯(lián)系人：

聯(lián)系方式：

（公章）

年月日

法律援助文書格式二十

更換法律援助人員審批表

援更審字［］第號

申請人基本情況

姓名案由

承辦機構承辦人

申請更換日期

申請更換理由

申請人（簽字）：

承辦人履行義務情況

審批意見

簽字：

年月日

備注：

注：工作人員應當及時告知受援人變更決定等有關事項。

法律援助文書格式二十一存根

更換法律援助人員通知書

援更通字［］第號

發(fā)

位

營

受

人

辦

案

由

經

人

日（簽字）：

期

注：本函用于法律援助機構告知原承辦機構更換承辦人的決定。

法律援助文書格式二十一

更換法律援助人員通知書

援更通字［］第號

（原承辦機構）：

（受援人）于年月日向本

中心（處）提出申請更換一案承辦人，經審

查符合條件，現決定予以更換，并按下列第種情形辦理:

1.請自收到本通知書之口起個工作口內另行安排合適承辦

人，并自安排之日起個工作日內將更換后的承辦人姓名與聯(lián)系

方式告知受援人及本中心（處），與受援人變更委托代理/辯護協(xié)議。

原承辦人要及時與更換后的承辦人辦理案件材料移交手續(xù)。

2.你單位不再承辦本案，請自收到本通知書之日起個工作

日內與受援人解除委托代理/辯護協(xié)議，并將案件材料交回本中心

（處）。

特此通知。

（公章）

年月日

法律援助文書格式二十二存根

終止法律援助決定書

援終決字［］第號

受援人：

案由：

經辦人（簽字）：

0期：

法律援助文書格式二十二

終止法律援助決定書

援終決字［］第號

本中心（處）正在辦理你的一案，

因，

根據的規(guī)定，決定終止法律援助。

如對本決定有異議，能夠自收到本決定書之日起個工

作日內向司法局（廳）提出。

（公章）

年月日

法律援助文書格式二十三存根

終止法律援助公函

援終函字［］第號

砂

/位

人

受

援

由

案

辦

經

人

日

期（簽字）：

注：本函用于法律援助機構告知案件承辦機構，與人民法院、人民檢察院、公安

機關、仲裁機構、行政機關等有關終止法律援助的決定。

法律援助文書格式二十三

終止法律援助公函

援終函字［］第號

本中心（處）給予（受援人）一案

的法律援助，因，根據

_________________________的規(guī)定，決定終止法律援助。

特此函告。

（公章）

年月日

法律援助文書格式二十四

結案報告表

填表日期：

承辦人

承辦機構

口法律援助機構工作人員口律師事務所律師

承辦人分類

口基層法律服務工作者□社會組織人員□法律援助志愿者

受援人案由

辦案機關

所處階段

（單位）

指派日期結案日

□刑事辯護口刑事被害人代理口刑事附帶民事訴訟代理

援助形式□自訴代理□民事訴訟代理口行政訴訟代理

口勞動仲裁代理□其他非訴訟代理

承辦情況

小結

（可另附頁）

民事/行政：□判決/裁決結案（口勝訴□敗訴

口部分勝訴）

口調解或者與解□撤訴

承辦結果

刑事：口全部采納□部分采納□未采納

其他：

其他：

備注

注：訴訟案件以法律援助人員收到判決書、裁定書、調解書等法律文書之日為結案日。仲裁

案件或者者行政復議案件以法律援助人員收到仲裁裁決書、行政復議決定書原件或者者復印

件之日為結案日；其他非訴訟法律事務以受援人與對方當事人達成與解、調解協(xié)議之日為結

案日；無有關文書的，以義務人開始履行義務之日為結案日。法律援助機構終止法律援助的,

以法律援助人員所屬單位收到終止法律援助決定函之日為結案日。

附件2

《法律援助文書格式》修改及使用說明

2005年，司法部印發(fā)了《法律援助格式文書（示范文

本）》（共計25種），對規(guī)范法律援助工作發(fā)揮了重要作用。

隨著工作實踐不斷推進，特別是修改后的刑事訴訟法、《辦

理法律援助案件程序規(guī)定》頒布實施后，原格式文書部分內

容與有關法律法規(guī)規(guī)定不一致、一些重要環(huán)節(jié)缺少必要的文

書等問題逐步顯現，已不能很好地習慣工作開展需要。為做

好《辦理法律援助案件程序規(guī)定》貫徹執(zhí)行工作，提高法律

援助案件辦理規(guī)范化、標準化水平，根據《辦理法律援助案

件程序規(guī)定》第三十八條規(guī)定，我們在廣泛征求各地法律援

助機構與法律援助人員意見的基礎上對原格式文書進行了

修改完善，形成了《法律援助文書格式》。

《法律援助文書格式》按照法律援助申請、審查、承辦

的流程，對法律援助案件辦理中涉及的文書樣式進行了規(guī)

范，共計24種,與原格式文書相比，所作修改要緊包含下