2025/12/08氣管切開對呼吸和吞咽

功能的影響及臨床管理匯報(bào)人：0

1氣管切開術(shù)概述02氣管切開對呼吸功能的影響CONTENTS目錄03氣管切開對吞咽功能的影響04呼吸與吞咽功能的相互作用0507氣管切開患者呼吸

功能的干預(yù)與管理臨床案例分享與總

結(jié)06氣管切開患者吞咽

功能的干預(yù)與管理01氣管切開術(shù)概述氣管切開術(shù)的定義與適應(yīng)癥氣管切開術(shù)的基本概念氣管切開術(shù)是一種通過外科手術(shù)在頸部氣管前壁切開并置入氣管套管，以建立人

工氣道的技術(shù)，旨在保證氣道通暢，改善通氣功能。嚴(yán)重氣道梗阻的適應(yīng)癥適用于喉部腫瘤、急性喉頭水腫、異物梗阻等導(dǎo)致上呼吸道嚴(yán)重狹窄或阻塞，藥

物及其他保守治療無效的緊急情況。長期機(jī)械通氣支持的適應(yīng)癥對于需長期(通常>14天)機(jī)械通氣輔助呼吸的急慢性呼吸衰竭患者，如重癥肺

炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等，可降低氣道阻力，減少并發(fā)癥。不同手術(shù)方式的適用場景對比傳統(tǒng)開放手術(shù)多用于緊急搶救、

頸部解剖異?；蚋腥净颊?；經(jīng)皮

擴(kuò)張術(shù)則在ICU等非緊急場景中更常用，可減少手術(shù)相關(guān)出血及

切口感染風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)采用穿刺針引導(dǎo)，通過擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張氣管前組織后置入套管，具有創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、并發(fā)

癥少等特點(diǎn)，適用于病情相對穩(wěn)定、凝血功能正常的患者。傳統(tǒng)開放氣管切開術(shù)通過頸部切開皮膚、皮下組織及

氣管前筋膜，直視下切開氣管并

置入套管，適用于病情復(fù)雜、解

剖結(jié)構(gòu)不清或需緊急建立氣道的情況，操作時(shí)間相對較長但暴露

充

分

。氣管切開術(shù)的手術(shù)方式簡介02氣管切開對呼吸功能的

影響氣道阻力的變化氣管切開建立人工氣道，可繞過上呼吸道生理狹窄，氣

道阻力較經(jīng)鼻/口呼吸降低約30%-50%,但氣管套管管徑

過小或分泌物堵塞可能反向增加局部阻力。呼吸肌功能的影響氣管切開后，膈肌和肋間肌負(fù)荷因氣道阻力變化重新調(diào)

整，初期可能出現(xiàn)呼吸肌協(xié)調(diào)性下降，長期帶管可能導(dǎo)

致呼吸肌廢用性萎縮，影響自主呼吸恢復(fù)。肺通氣與換氣功能的調(diào)整機(jī)械通氣時(shí)，氣管切開可提升肺通氣效率，潮氣量增加

約15%-20%;但氣體直接進(jìn)入下呼吸道，鼻黏膜加濕加

溫功能喪失，可能導(dǎo)致氣道黏膜干燥，影響氣體交換。對呼吸生理機(jī)制的改變肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增高氣管切開破壞上呼吸道屏障，院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率較未切開患者升高2-3倍，主要致病菌為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等，需加強(qiáng)氣道護(hù)理預(yù)防感染。排痰困難與氣道阻塞因咳嗽反射減弱，約30%-40%氣管切開患者存在排痰困難，痰

液黏稠易形成痰痂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致氣道阻塞，需通過霧化吸入、翻身拍背等措施促進(jìn)排痰。呼吸困難與氣促氣管切開后氣道濕化不足或套管

堵塞時(shí)，患者可出現(xiàn)呼吸頻率加

快(>28次/分)、三凹征等呼

吸困難表現(xiàn)，需及時(shí)吸痰或調(diào)整套管參數(shù)。常見呼吸功能異常表現(xiàn)呼吸功能評估指標(biāo)與方法血氧飽和度監(jiān)測通過指脈氧儀持續(xù)監(jiān)測SpO?,

正常應(yīng)維持在95%-100%,若SpO?<90%提示缺氧，需結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治雠袛嗪粑δ軤顟B(tài)。動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)饪芍苯臃从撤螕Q氣功能，重點(diǎn)關(guān)注PaO?(正常80-100mmHg)、PaCO?

(正常35-45mmHg)

及pH

值，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整和酸堿失衡糾正。肺功能檢查與影像學(xué)評估床旁肺功能監(jiān)測(如潮氣量、肺活量)可評估呼吸儲(chǔ)備能力，胸部X線或CT

有助于發(fā)現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，為呼吸功能恢復(fù)提供依據(jù)。03氣管切開對吞咽功能的

影響正常吞咽的生理分期正常吞咽分為口腔期(食物咀嚼與塑形)、咽期(食團(tuán)推送與氣道保護(hù)，約0.5秒完成)、食管期(食團(tuán)通過食管入胃)三個(gè)階段，各階段依賴神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)與氣道關(guān)閉機(jī)制。氣管切開對咽期氣道保護(hù)的干擾氣管切開套管占據(jù)氣道空間，導(dǎo)致聲帶關(guān)閉不全，會(huì)厭谷與梨狀隱窩食物殘留風(fēng)險(xiǎn)增加；氣囊壓迫使喉上抬受限，氣道保護(hù)反射延遲，誤吸發(fā)生率升高30%-50%。吞咽肌群協(xié)調(diào)障礙機(jī)制氣管切開后頸部組織水腫、疼痛及制動(dòng)，影響舌骨下肌群與咽縮肌收縮協(xié)

調(diào)性，導(dǎo)致吞咽啟動(dòng)延遲(>1.5秒),食團(tuán)通過時(shí)間延長，增加吞咽困難發(fā)生

率

。吞咽生理過程及氣管切開的干擾吞咽功能障礙的臨床表現(xiàn)顯性癥狀：嗆咳與誤吸

隱性癥狀：吞咽延遲與殘留

全身影響：營養(yǎng)不良與脫水因吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食量減少，蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)35%,表現(xiàn)

為血清白蛋白<30g/L、血紅蛋白降低，同時(shí)伴隨尿量減少、皮膚彈性差

等脫水癥狀。表現(xiàn)為吞咽動(dòng)作啟動(dòng)緩慢(>3秒),

進(jìn)食后口腔或咽部殘留食物，患者自

覺“食物粘在喉嚨”,易導(dǎo)致反復(fù)肺

部感染或營養(yǎng)不良(體重下降>5%/

月

)

?；颊咄萄蕰r(shí)或吞咽后出現(xiàn)劇烈嗆咳，

伴咳嗽、氣促，嚴(yán)重者誘發(fā)吸入性肺

炎(發(fā)生率約40%-70%),聽診可

聞及濕啰音或哮鳴音。影像學(xué)評估：視頻熒光吞咽造影(VFSS)通過動(dòng)態(tài)觀察鋇劑食團(tuán)通過各期情況，可明確誤吸程度(穿透/誤吸分級)、殘留部位及吞咽時(shí)間，

是診斷吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”,需在放射科配合

下完成。評估流程與注意事項(xiàng)流程：病史采集→洼田試驗(yàn)初篩→異常者行VFSS/FEES→制定個(gè)性化方案；注意事項(xiàng)：評估

前禁食4小時(shí)，備好吸痰設(shè)備，氣囊充氣患者需監(jiān)

測血氧飽和度變化。初步篩查工具：洼田飲水試驗(yàn)患者飲用30ml溫水，觀察嗆咳情況及完成時(shí)間，分為5級(I

級：5秒內(nèi)順利咽下，無嗆咳；

V級：

頻繁嗆咳，不能全部咽下),敏感度約80%,適

用于床旁快速評估。內(nèi)鏡評估：纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(FEES)經(jīng)鼻插入內(nèi)鏡直接觀察咽腔結(jié)構(gòu)、黏膜敏感度及

食物殘留，可評估吞咽后喉前庭與聲門下誤吸情

況，無需輻射，適用于重癥或無法搬動(dòng)患者，評

估耗時(shí)約15-20分鐘。吞咽功能評估工具與流程04呼吸與吞咽功能的相互作用氣管切開對協(xié)調(diào)機(jī)制的破壞氣管切開后，氣道壓力變化、喉上抬幅度降低及感覺傳入減弱，導(dǎo)致吞咽時(shí)聲門關(guān)閉不全、呼吸暫停時(shí)間縮短，

約30%-50%患者出現(xiàn)呼吸-吞咽時(shí)序

紊

亂

。惡性循環(huán)的形成路徑協(xié)調(diào)機(jī)制破壞可引發(fā)誤吸性肺炎(發(fā)

生率增加2-3倍),肺部感染進(jìn)一步削弱呼吸功能，導(dǎo)致咳嗽排痰能力下降，反過來加重吞咽時(shí)氣道保護(hù)障礙，

形成惡性循環(huán)。正常呼吸與吞咽的協(xié)調(diào)關(guān)系正常情況下，呼吸與吞咽通過神經(jīng)調(diào)控形成時(shí)序性協(xié)調(diào)：吞咽時(shí)聲門關(guān)閉、

呼吸暫停(約0.3-1.5秒),避免食物誤入氣道；吞咽后氣道開放，呼吸恢

復(fù)

。呼吸-吞咽協(xié)調(diào)機(jī)制的變化臨床中兩者相互影響的案例分析案例一：呼吸功能異常加重吞咽障礙0

1

58歲男性腦外傷氣管切開患者，因呼吸肌無力導(dǎo)致咳嗽峰值流量<160L/min,

吞咽時(shí)無法有效清除殘留食物，誤吸發(fā)生率達(dá)每周2-3次，經(jīng)呼吸訓(xùn)練后誤吸頻率降至每月1次以下。案例二：吞咽困難反作用于呼吸功能72歲COPD

合并氣管切開患者，吞咽時(shí)誤吸引發(fā)吸入性肺炎，導(dǎo)致血氧飽和度波動(dòng)(85%-92%),呼吸頻率增至28次/分，抗感染聯(lián)合吞咽康復(fù)治療后，血氧穩(wěn)定至95%以上。案例三：雙向干預(yù)的臨床效果45歲脊髓損傷氣管切開患者，同步實(shí)施呼吸肌訓(xùn)練(吸氣壓力訓(xùn)練)與吞咽電刺激治療，2周后呼吸-吞咽協(xié)調(diào)指數(shù)提升40%,住院期間未再發(fā)生肺部感染。020305氣管切開患者呼吸功能

的干預(yù)與管理縮唇呼吸訓(xùn)練用鼻吸氣后，嘴唇縮成口哨狀緩

慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2-3,每次訓(xùn)練5-10分鐘，每

日3-4次，能增加氣道內(nèi)壓力，防止小氣道過早陷閉，減少殘氣

量。腹式呼吸訓(xùn)練患者取半臥位或坐位，一手放于

腹部，一手放于胸部，用鼻緩慢

吸氣使腹部隆起，屏氣2-3秒后

用口緩慢呼氣，每次訓(xùn)練10-15

分鐘，每日2-3次，可增強(qiáng)膈肌收縮力，改善通氣效率。呼吸肌力量訓(xùn)練使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行吸氣阻力訓(xùn)練，從低阻力開始，逐漸增加，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次，可提高呼吸肌耐力和力量，改善

呼吸功能。呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練方法濕化氣道采用氣道濕化器或霧化吸入，保持氣

道濕度在60%-70%,每日濕化液量

200-300ml,

防止痰液干結(jié)，維持氣

道通暢。有效排痰定時(shí)翻身拍背，每2小時(shí)一次，必要

時(shí)使用吸痰管吸痰，吸痰前給予高濃

度吸氧2分鐘，避免吸痰過程中缺氧，

促進(jìn)痰液排出。合理使用抗生素根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感

抗生素，避免濫用，療程一般7-10天，

防止耐藥菌產(chǎn)生和二重感染。套管清潔與更換內(nèi)套管每日取出清潔消毒2-3次，外套

管每1-2周更換一次，嚴(yán)格無菌操作，

避免套管堵塞和感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格無菌操作醫(yī)護(hù)人員操作前后嚴(yán)格洗手，吸痰管

一次性使用，呼吸機(jī)管路每周更換，

減少醫(yī)源性感染機(jī)會(huì)。氣道護(hù)理與感染預(yù)防策略06氣管切開患者吞咽功能的干預(yù)與管理球囊擴(kuò)張術(shù)通過內(nèi)鏡或?qū)蚬軐⑶蚰抑糜诃h(huán)咽肌處，逐步充氣擴(kuò)張以解除肌肉痙攣或狹窄，主要用于環(huán)咽肌功能障礙患者，術(shù)后吞咽成功率可提升40%-60%,

需由專業(yè)醫(yī)師操作。吞咽肌群力量訓(xùn)練包括門德爾松手法(吞咽時(shí)主動(dòng)延長喉

上抬時(shí)間)、Shaker

訓(xùn)練(仰臥抬頭訓(xùn)練

舌骨上肌群)等，可

提高吞咽肌群肌力，改善環(huán)咽肌開放不全，適用于肌力減弱患者，

每周訓(xùn)練5天，每天3組，每組10次動(dòng)作。神經(jīng)肌肉電刺激治療采用低頻電流刺激咽

喉部肌肉(如舌骨下

肌群),促進(jìn)肌肉收

縮與神經(jīng)重塑，適用

于中樞性吞咽障礙患者，通常每日治療20分鐘，連續(xù)治療2-4周可改善吞咽協(xié)調(diào)性。口腔感覺刺激訓(xùn)練通過冰棉簽刺激軟腭、

舌根等部位，或使用

不同溫度、質(zhì)地的食物(如冷果泥、溫?zé)?/p>

糊狀食物)增強(qiáng)口腔敏感度，適用于感覺減退導(dǎo)致的吞咽啟動(dòng)延遲患者，每日訓(xùn)練

3-5次，每次10-15分

鐘。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)鼻飼喂養(yǎng)支持短期(≤4周)吞咽障礙患者首選，通過鼻胃管或鼻腸管

輸注營養(yǎng)液，每日輸注量根據(jù)患者體重計(jì)算(通常25-

30kcal/kg),需定期監(jiān)測胃殘余量以防反流誤吸。飲食質(zhì)地調(diào)整策略依據(jù)吞咽功能評估結(jié)果選擇食物質(zhì)地：輕度障礙者選用

軟食(如煮爛的面條),中度障礙者用糊狀食物(如米

糊、菜泥),重度障礙者需使用均質(zhì)化流質(zhì)，避免干硬、黏性食物(如湯圓、年糕)以防噎嗆。營養(yǎng)監(jiān)測與個(gè)性化方案定期檢測患者體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，結(jié)合吞咽能力動(dòng)態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案，例如添加膳食纖維預(yù)防便秘，

補(bǔ)充維生素B12改善神經(jīng)功能，確保每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺喂養(yǎng)適用于長期(>4周)無法經(jīng)口進(jìn)食患者，通過內(nèi)鏡在

腹壁建立胃造瘺通道，可減少鼻咽部刺激，降低吸入性

肺炎風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需注意造瘺口護(hù)理，預(yù)防感染。營養(yǎng)支持與飲食管理0402010307臨床案例分享與總結(jié)典型病例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)病例一：重癥肺炎合并呼吸功能障礙患者患者男性，56歲，因重癥肺炎行氣管切開，術(shù)后出現(xiàn)呼吸肌無力、潮氣量不足