2025ERNReCONNET/SLICC/SLEuro專家共識：系統(tǒng)性紅斑狼瘡罕見表現(xiàn)的治療管理罕見表現(xiàn)診療的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章背景與概述罕見表現(xiàn)分類診斷評估方法目錄第四章第五章第六章治療管理原則具體治療方案共識總結(jié)與臨床實(shí)踐背景與概述1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡基礎(chǔ)簡介高度異質(zhì)性的自身免疫?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及多系統(tǒng)的慢性炎癥性疾病，其特征為自身抗體產(chǎn)生和免疫復(fù)合物沉積，臨床表現(xiàn)從輕度皮膚損害到致命性器官受累不等，疾病異質(zhì)性極大。全球發(fā)病率持續(xù)上升：流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，SLE全球患病率約為20-150/10萬人，且呈逐年上升趨勢，女性發(fā)病率顯著高于男性（9:1），亞洲和非洲裔人群疾病嚴(yán)重程度更高。治療面臨重大挑戰(zhàn)：盡管生物靶向治療取得進(jìn)展，但約40%患者仍出現(xiàn)器官損傷，5年生存率在低收入國家僅為50%，凸顯疾病管理的復(fù)雜性和未滿足的臨床需求。罕見表現(xiàn)的定義與臨床意義如SLE胰腺炎和腸炎易誤診為感染性胃腸炎，心肌炎和彌漫性肺泡出血等表現(xiàn)死亡率可達(dá)30-50%，早期識別和干預(yù)至關(guān)重要。診斷陷阱與臨床危害當(dāng)前SLE指南主要關(guān)注狼瘡腎炎、皮膚關(guān)節(jié)病變等常見表現(xiàn)，對罕見表現(xiàn)的循證推薦不足，導(dǎo)致臨床決策缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有指南的局限性罕見表現(xiàn)常需風(fēng)濕科、消化科、呼吸科等多學(xué)科聯(lián)合診療，共識的制定為跨科室協(xié)作提供了標(biāo)準(zhǔn)化框架。多學(xué)科協(xié)作的必要性針對24種罕見SLE表現(xiàn)（如脊髓炎、假性腸梗阻、肺動脈高壓等）制定分級治療策略，覆蓋診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情評估和藥物選擇全流程。明確羥氯喹（HCQ）為基礎(chǔ)治療的核心地位，細(xì)化環(huán)磷酰胺（CYC）、霉酚酸酯（MMF）等二線藥物的適用場景和劑量調(diào)整原則。整合歐洲（ERNReCONNET）、北美（SLICC）和亞洲（SLEuro）三大區(qū)域119名專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過德爾菲法達(dá)成治療推薦強(qiáng)度共識。制定治療決策表，將證據(jù)等級（A-D）與專家支持率（≥80%為強(qiáng)推薦）可視化，便于全球臨床醫(yī)生快速參考應(yīng)用。填補(bǔ)臨床實(shí)踐空白建立國際化標(biāo)準(zhǔn)專家共識目的與范圍罕見表現(xiàn)分類2.010203大皰性狼瘡皮損：表現(xiàn)為張力性水皰或血皰，病理特征為表皮下水皰伴基底膜帶IgG/IgM沉積，需與獲得性大皰性表皮松解癥鑒別，治療推薦羥氯喹聯(lián)合中高劑量糖皮質(zhì)激素（0.5-1mg/kg/d）。深在性狼瘡（狼瘡性脂膜炎）：特征性表現(xiàn)為深部皮下結(jié)節(jié)伴脂肪壞死，好發(fā)于面部、上肢和臀部，病理可見淋巴細(xì)胞性脂膜炎伴透明樣壞死，治療需采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（如甲氨蝶呤或硫唑嘌呤）?？谇火つゎB固性潰瘍：不同于常見阿弗他潰瘍，表現(xiàn)為持續(xù)4周以上、直徑>1cm的深大潰瘍，可能伴發(fā)軟骨炎，治療推薦局部激素注射聯(lián)合全身免疫調(diào)節(jié)治療。皮膚黏膜罕見臨床表現(xiàn)狼瘡性腸系膜血管炎臨床表現(xiàn)為急性腹痛、腸梗阻或消化道出血，CT顯示腸壁增厚伴"靶征"，需緊急采用甲基強(qiáng)的松龍沖擊（500-1000mg/d×3天）聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。彌漫性肺泡出血突發(fā)咯血伴血紅蛋白急劇下降，HRCT顯示彌漫性磨玻璃影，屬內(nèi)科急癥，需立即血漿置換聯(lián)合環(huán)磷酰胺（750mg/m2）和甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。狼瘡性胰腺炎特征為腹痛伴淀粉酶升高但無膽道梗阻，增強(qiáng)CT顯示胰腺彌漫性腫大，治療推薦禁食+全腸外營養(yǎng)同時(shí)給予大劑量激素（甲強(qiáng)龍1-2mg/kg/d）聯(lián)合霉酚酸酯（MMF）。內(nèi)臟器官罕見并發(fā)癥狼瘡性脊髓炎急性橫貫性脊髓損傷表現(xiàn)，MRI顯示長節(jié)段T2高信號，需與多發(fā)性硬化鑒別，治療采用甲基強(qiáng)的松龍沖擊（1000mg/d×3-5天）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（每月750mg/m2×6次）。無菌性腦膜炎表現(xiàn)為頭痛伴腦膜刺激征但CSF培養(yǎng)陰性，需排除感染后使用鞘內(nèi)注射地塞米松（5mg/次）聯(lián)合全身免疫抑制治療。視神經(jīng)炎急性視力下降伴視野缺損，光學(xué)相干斷層掃描（OCT）顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄，緊急治療包括靜脈甲基強(qiáng)的松龍（1000mg/d×3天）后過渡至口服激素聯(lián)合硫唑嘌呤維持。神經(jīng)系統(tǒng)罕見病變診斷評估方法3.需綜合皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)表現(xiàn)，結(jié)合ACR/EULAR2025分類標(biāo)準(zhǔn)中抗核抗體滴度≥1:80及臨床評分≥10分的核心指標(biāo)。多系統(tǒng)癥狀整合分析采用SLEDAI-2K量表對疾病活動度進(jìn)行量化，其中癲癇發(fā)作、精神癥狀等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)每項(xiàng)計(jì)8分，提示需緊急干預(yù)。動態(tài)病情評估工具對罕見表現(xiàn)如狼瘡性胰腺炎采用CTSI評分（≥4分提示重癥），腸炎則通過改良DAI指數(shù)評估黏膜損傷程度。器官特異性分級系統(tǒng)建立三級會診制度，由風(fēng)濕免疫科牽頭聯(lián)合胃腸病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等?？七M(jìn)行多學(xué)科討論（MDT）。專家委員會復(fù)核機(jī)制臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)評估技術(shù)除常規(guī)抗dsDNA、抗Sm抗體外，新增抗核小體抗體（敏感性92%）及抗核糖體P蛋白抗體（對神經(jīng)精神狼瘡特異性達(dá)95%）。特異性抗體檢測組合中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累優(yōu)先采用7TMRI檢測微小病灶，肺部病變使用HRCT聯(lián)合PET-CT鑒別感染與活動性炎癥。先進(jìn)影像模態(tài)選擇血清TWEAK水平>400pg/ml提示狼瘡腎炎進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，IL-6>50pg/ml與腸系膜血管炎顯著相關(guān)。生物標(biāo)志物動態(tài)監(jiān)測對所有發(fā)熱患者必查降鈣素原（PCT）與G試驗(yàn)，區(qū)分膿毒癥與狼瘡活動，避免免疫抑制治療加重感染。感染性疾病排除持續(xù)淋巴結(jié)腫大需進(jìn)行EBV-DNA檢測及全身PET-CT，年齡>50歲患者加做副腫瘤抗體譜。惡性腫瘤篩查策略重點(diǎn)分析抗組蛋白抗體特征，停用可疑藥物（如普魯卡因胺）后癥狀應(yīng)在8周內(nèi)緩解。藥物性狼瘡鑒別對表現(xiàn)為急腹癥者需排除卟啉?。蜻材懺栃裕┘斑z傳性血管性水腫（C1酯酶抑制劑缺乏）。模擬綜合征識別鑒別診斷關(guān)鍵要點(diǎn)治療管理原則4.要點(diǎn)三疾病活動度評估根據(jù)SLEDAI-2K或BILAG等標(biāo)準(zhǔn)化評分系統(tǒng)量化疾病嚴(yán)重程度，結(jié)合血清學(xué)標(biāo)志物（如抗dsDNA抗體、補(bǔ)體水平）動態(tài)監(jiān)測，制定階梯式治療方案。要點(diǎn)一要點(diǎn)二器官受累特異性針對不同靶器官損傷（如CNS狼瘡、腸系膜血管炎）選擇差異化的免疫抑制方案，例如神經(jīng)精神性狼瘡需考慮血腦屏障穿透性藥物。共病與并發(fā)癥管理綜合評估患者合并癥（如感染風(fēng)險(xiǎn)、骨質(zhì)疏松）及藥物相互作用，調(diào)整免疫抑制劑劑量或種類（如環(huán)磷酰胺與腎功能不全患者的劑量調(diào)整）。要點(diǎn)三個(gè)體化治療策略制定01輕中度活動推薦羥氯喹（HCQ）聯(lián)合低劑量激素（潑尼松≤0.5mg/kg/d），重癥患者采用激素沖擊（甲強(qiáng)龍500-1000mg/d×3天）聯(lián)合環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯（MMF）。分層治療理念02對傳統(tǒng)治療無效的難治性病例，依據(jù)病理機(jī)制選擇CD20單抗（利妥昔單抗）或I型干擾素受體拮抗劑（阿尼魯單抗），需監(jiān)測感染風(fēng)險(xiǎn)和疫苗接種時(shí)機(jī)。生物制劑精準(zhǔn)應(yīng)用03誘導(dǎo)緩解后逐步減量激素，過渡至硫唑嘌呤、MMF等維持藥物，維持期HCQ作為基礎(chǔ)用藥需持續(xù)使用以降低復(fù)發(fā)率。長期維持治療優(yōu)化04妊娠期患者避免使用霉酚酸酯和環(huán)磷酰胺，優(yōu)先選用硫唑嘌呤；兒童患者需根據(jù)體表面積調(diào)整環(huán)磷酰胺劑量。特殊人群用藥規(guī)范藥物治療基本原則?？坡?lián)合診療模式組建風(fēng)濕免疫科主導(dǎo)，聯(lián)合腎內(nèi)科、神經(jīng)科、呼吸科等專科的MDT團(tuán)隊(duì)，對復(fù)雜病例進(jìn)行多維度評估（如腎臟病理分型聯(lián)合神經(jīng)影像學(xué)檢查）。實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)建設(shè)建立電子化隨訪平臺跟蹤實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如尿蛋白/肌酐比值、腦脊液檢查）和藥物不良反應(yīng)（如環(huán)磷酰胺的骨髓抑制）?；颊呓逃w系通過標(biāo)準(zhǔn)化患教工具（如SLE活動度自評量表）提升患者治療依從性，設(shè)立緊急癥狀預(yù)警通道（如肺泡出血的早期識別）。多學(xué)科協(xié)作管理框架具體治療方案5.免疫抑制劑應(yīng)用指南環(huán)磷酰胺（CYC）優(yōu)先用于重癥：對于危及生命的罕見表現(xiàn)（如彌漫性肺泡出血、SLE心肌炎），推薦靜脈沖擊治療（0.5-1g/m2/月），聯(lián)合高劑量糖皮質(zhì)激素，需同步監(jiān)測骨髓抑制和出血性膀胱炎風(fēng)險(xiǎn)。霉酚酸酯（MMF）作為替代選擇：針對中重度非感染性腸炎或胰腺炎，建議1.5-3g/日分次口服，需通過治療藥物監(jiān)測（TDM）調(diào)整劑量，特別注意腹瀉患者需評估是否為疾病活動或藥物不良反應(yīng)。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑適用特殊情況：對于難治性血小板減少或肝炎，他克莫司（血藥濃度5-10ng/ml）或環(huán)孢素A（2-3mg/kg/日）可作為二線方案，需嚴(yán)格監(jiān)測腎毒性和高血壓。01抗CD20單抗（利妥昔單抗）突破性應(yīng)用：針對傳統(tǒng)治療無效的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎或冷球蛋白血癥，推薦375mg/m2/周×4次聯(lián)合血漿置換，B細(xì)胞重建期需預(yù)防性使用IVIG。02Ⅰ型干擾素受體拮抗劑（Anifrolumab）創(chuàng)新方案：適用于伴發(fā)嚴(yán)重皮膚潰瘍或抗磷脂抗體綜合征患者，300mg皮下注射每4周1次，需篩查結(jié)核及乙肝病毒再激活風(fēng)險(xiǎn)。03JAK抑制劑靶向治療：對合并間質(zhì)性肺病的難治性病例，巴瑞替尼4mg/日可顯著改善肺功能參數(shù)，但需警惕深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。04補(bǔ)體C5抑制劑（Eculizumab）急救使用：確診補(bǔ)體介導(dǎo)的血栓性微血管病時(shí)，立即900mg靜脈輸注每周1次×4周，后續(xù)每2周維持，必須覆蓋腦膜炎球菌疫苗接種。生物制劑及新療法選擇多學(xué)科協(xié)作管理臟器衰竭：對于SLE相關(guān)急性胰腺炎，需胃腸外科、重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合干預(yù)，包括連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）和腸外營養(yǎng)支持，同時(shí)維持糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)治療?？垢腥静呗陨墸菏褂酶邚?qiáng)度免疫抑制時(shí)，建議磺胺甲噁唑預(yù)防肺孢子菌肺炎，更昔洛韋預(yù)防CMV再激活，并動態(tài)監(jiān)測β-D葡聚糖和半乳甘露聚糖抗原。血栓預(yù)防個(gè)體化方案：合并抗磷脂抗體陽性者，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇治療劑量（依諾肝素1mg/kgbid）或預(yù)防劑量（那屈肝素2850IU/日），危重期過渡至華法林（INR2-3）。并發(fā)癥支持性治療共識總結(jié)與臨床實(shí)踐6.關(guān)鍵治療共識要點(diǎn)羥氯喹(HCQ)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素作為基礎(chǔ)方案，中重度病例需加用環(huán)磷酰胺(CYC)或霉酚酸酯(MMF)，形成"HCQ+激素+免疫抑制劑"的三聯(lián)階梯治療模式。核心藥物組合根據(jù)器官受累嚴(yán)重程度分層管理，如肺炎患者采用環(huán)磷酰胺沖擊治療（重癥）或嗎替麥考酚酯（輕中度），心肌炎則需聯(lián)合靜脈免疫球蛋白(IVIG)治療。分級治療策略明確24種罕見表現(xiàn)的診斷閾值，包括SLE腸炎需滿足CT顯示腸壁增厚≥4mm伴低補(bǔ)體血癥，胰腺炎需排除其他病因后血清脂肪酶升高3倍以上。罕見表現(xiàn)識別標(biāo)準(zhǔn)胃腸受累管理SLE腸炎急性期推薦甲基強(qiáng)的松龍1mg/kg/d聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.5-1g/m2每月沖擊，維持期切換為嗎替麥考酚酯1.5-2g/d，同時(shí)監(jiān)測腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)。狼瘡性腦病需在72小時(shí)內(nèi)完成腦脊液檢測和MRI評估，激素沖擊后聯(lián)合利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺，難治性病例考慮血漿置換。對于威脅生命的血小板減少（<10×10?/L），建議IVIG1g/kg/d×2天聯(lián)合大劑量激素，無效者加用促血小板生成素受體激動劑。妊娠期患者避免使用霉酚酸酯和環(huán)磷酰胺，可替換為硫唑嘌呤（≤2mg/kg/d）聯(lián)合低分子肝素預(yù)防抗磷脂抗體相關(guān)并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)病變處理血液系統(tǒng)急癥特殊人群用藥臨床實(shí)踐推薦建議靶向治療探