*年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療風(fēng)險分析報告為確保病人安全，減少醫(yī)療各環(huán)節(jié)差錯，我院制定并多次修訂了《醫(yī)療安全(不良）事件報告制度》及《醫(yī)療風(fēng)險管理方案》，通過醫(yī)療風(fēng)險分析，尋求風(fēng)險防范措施，超前防范醫(yī)患糾紛，減少醫(yī)療差錯。醫(yī)務(wù)科每季度、半年、年度對全院發(fā)生的醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療風(fēng)險及我院投訴進行匯總分析，以期全面掌握醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療風(fēng)險及我院投訴發(fā)生情況及其內(nèi)在關(guān)聯(lián)，根據(jù)數(shù)據(jù)及分析結(jié)果制定針對性整改措施，減少醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療風(fēng)險及我院投訴發(fā)生的發(fā)生，提高醫(yī)療活動的安全性和有效性?，F(xiàn)將202*年第一季度醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療風(fēng)險、投訴進行統(tǒng)計分析如下：202*年第一季度醫(yī)療安全(不良)事件報告總體情況：（一）不良事件上報數(shù)量統(tǒng)計：202*年醫(yī)務(wù)科共收到醫(yī)療安全(不良)事件報告43例。其中1月份3例，2月份3例，3月份3例。分析：202*年第一季度不良事件1-3月份無顯著差異。不良事件按上報科室統(tǒng)計：202*年第一季度不良事件上報產(chǎn)科2例、婦科門診0例、兒科2例、新生兒科2例、兒童康復(fù)2例、檢驗科2例、超聲科0例、心電圖室0例、麻醉科0例、外科0例、孕期保健科1例、孕產(chǎn)保健科0例、婚檢1例。分析：本季度各科室上報不良事件例數(shù)少，有診療活動就有風(fēng)險存在，季度甚至全年仍有0不良事件上報的科室可能存在著對不良事件管理認(rèn)識不足對制度執(zhí)行不到位的情況，未能及時識別存在隱患事件，存在漏報情況。（三）按級別統(tǒng)計第一季度共上報不良事件9例，Ⅰ級事件0例，Ⅱ級事0例，Ⅲ級事件1例，Ⅳ級事件8例。不良事件按發(fā)生地點統(tǒng)計：第一季度不良事件病區(qū)5例，門診1例、醫(yī)技區(qū)域2例。其他1例。分析：病區(qū)不良事件發(fā)生較高，與病區(qū)不良事件科室管理規(guī)范，上報及時，漏報少有關(guān)，但是病區(qū)是全面質(zhì)量管理的重點，我院重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)均在病區(qū)，因此加大病區(qū)管理是不良事件管控的重點。目的是通過鼓勵Ⅲ、Ⅳ級事件主動上報，通過分析根本原因制定整改措施，達到避免和減少Ⅰ、Ⅱ級不良事件的目的。第一季度Ⅲ級事件共1例患者因“瘢痕子宮”于202*年03月04日06點18分-07點30分在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，患者自訴頭抱過敏，術(shù)中給予奧硝唑100ml靜脈滴注，術(shù)后值班醫(yī)生未仔細(xì)查看患者過敏史及術(shù)中用藥，醫(yī)囑給予09氯化鈉注射液100ml+頭抱味辛1.5靜滴預(yù)防感染，值班護士配藥后再次核對病人情況立即報告醫(yī)師患者過敏史，停止醫(yī)囑。原因分析：1.值班醫(yī)生在開具醫(yī)囑時未仔細(xì)查看患者的過敏史和術(shù)中用藥情況，導(dǎo)致錯誤地開具了頭孢類藥物的醫(yī)囑。2.值班護士在配藥前雖然再次核對了病人的情況，但由于醫(yī)生開具的醫(yī)囑存在錯誤，仍然可能會導(dǎo)致患者接受過敏藥物。3.系統(tǒng)中沒有過敏史提示或提醒功能，醫(yī)生在開具醫(yī)囑時無法直接看到患者的過敏史信息。4.團隊協(xié)作和溝通存在問題，醫(yī)生與護士之間未能充分交流患者的過敏情況和術(shù)中用藥情況。整改措施：加強醫(yī)生對過敏史和術(shù)中用藥情況的重視，在開具醫(yī)囑前必須仔細(xì)查看患者的過敏史和術(shù)中用藥記錄，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和安全性。2.系統(tǒng)中增加過敏史提示或提醒功能，醫(yī)生在開具醫(yī)囑時能夠直接看到患者的過敏史信息，避免錯誤開具過敏藥物。3.加強團隊協(xié)作和溝通，醫(yī)生與護士之間應(yīng)充分交流患者的過敏情況和術(shù)中用藥情況，確保信息的準(zhǔn)確性和一致性。4.對醫(yī)護人員進行過敏藥物使用和安全管理的培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員的藥物過敏意識和安全管理水平。5.建立完善的藥物過敏管理制度和流程，規(guī)范藥物過敏的預(yù)防、監(jiān)測和處理流程，確保患者的用藥安全。下一步我們要繼續(xù)加強不良事件及醫(yī)療風(fēng)險管理，發(fā)現(xiàn)診療活動中存在的隱患及不足，具體從以下幾各方面進行改進。1、嚴(yán)格執(zhí)行各項關(guān)鍵性醫(yī)療制度、診療規(guī)范，明確各級各類醫(yī)師職責(zé)，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有質(zhì)的飛躍，全院形成好的學(xué)習(xí)氛圍。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、對重點病人多觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。3、科主任要重視患者安全，加強“三基”培訓(xùn)，科室要根據(jù)?？铺攸c，針對薄弱環(huán)節(jié)，對科室人員及時進行培訓(xùn)，要求科室人員不斷提業(yè)務(wù)水平及團隊配合能力。4、充分做到有效醫(yī)患溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并做好應(yīng)對準(zhǔn)備。避免因溝通不到位導(dǎo)致糾紛發(fā)生。5、科室應(yīng)倡導(dǎo)主動上報不良事件，形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，對發(fā)生不良事件科室小組活動進行分析并整改。不良事件在醫(yī)院管理中屬于負(fù)性事件的范疇，是風(fēng)險管理的重要內(nèi)容。它通過不良事件及醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)現(xiàn)、上報、分析事件發(fā)生的原因、提出整改措施，也讓同仁們引以為鑒。一個不良事件的發(fā)生，往往是多種隱患之上的冰山一角，而對于一個事件的深入分析，并發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，能夠幫助我們發(fā)