一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學生護理外科神經(jīng)外科護理課件01前言前言我在神經(jīng)外科輪轉(zhuǎn)的第三年，仍清晰記得第一次獨立參與腦疝患者搶救時的緊張——監(jiān)護儀的警報聲刺耳，患者雙側(cè)瞳孔散大，血壓飆升至200/120mmHg，家屬抓著我的白大褂哭著問“還能救嗎”。那一刻，我深刻意識到：神經(jīng)外科護理不僅是技術(shù)的較量，更是與時間、與生命的賽跑。神經(jīng)外科患者的特殊性，在于他們的病情往往“瞬息萬變”。一顆花生大小的腦出血，可能在2小時內(nèi)從“嗜睡”進展為“深昏迷”；一次輕微的頭部撞擊，也可能因硬膜下血腫悄然增大而奪走生命。這里的護理，需要護士同時具備“顯微鏡般的觀察力”“教科書級的專業(yè)知識”和“春風化雨的人文關(guān)懷”——既要精準識別瞳孔0.5mm的變化、正確判斷GCS評分的細微波動，又要在患者意識模糊時握住他們的手輕聲安撫，在家屬六神無主時用專業(yè)語言給予希望。前言今天，我想用一個真實的病例，帶大家走進神經(jīng)外科護理的全流程。從接患者入院時的第一句“您哪里不舒服”，到出院時那句“記得定期復查”，每一個護理環(huán)節(jié)都是生命的防線。02病例介紹病例介紹2023年8月15日，急診送來了58歲的張叔。他是建筑工人，上午9點施工時從2米高腳手架墜落，右側(cè)頭部撞擊鋼管，當場昏迷約5分鐘，清醒后自述“頭痛得像要炸開”，伴惡心、嘔吐2次（非噴射性）。工友送醫(yī)途中，他逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)但回答含糊。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg；GCS評分13分（睜眼3分，語言4分，運動6分）；右側(cè)顳部可見3cm頭皮裂傷，局部腫脹；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；右側(cè)肢體肌力4級（正常5級），左側(cè)5級；病理征未引出。急診CT提示：右側(cè)顳葉腦挫裂傷（約3cm×2cm），周圍伴輕度水腫，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。初步診斷：閉合性顱腦損傷（中型）、右側(cè)顳葉腦挫裂傷、頭皮裂傷。病例介紹治療方案：收入神經(jīng)外科監(jiān)護室，予脫水降顱壓（20%甘露醇125mlq8h）、止血（氨甲環(huán)酸）、營養(yǎng)神經(jīng)（神經(jīng)節(jié)苷脂）治療，密切觀察病情變化，必要時手術(shù)。03護理評估護理評估接到張叔的那一刻，我的大腦就像啟動了“掃描模式”——神經(jīng)外科護理的第一步，是通過系統(tǒng)評估鎖定“潛在風險點”。主觀資料評估我半蹲著與張叔平視，輕聲問：“叔，現(xiàn)在頭還疼嗎？哪里最疼？”他皺眉說：“右邊太陽穴像被錘子砸，惡心，不想吃東西?！碧弁丛u分（NRS）6分（10分為劇痛）。接著問家屬：“他平時身體怎樣？有高血壓、糖尿病嗎？”家屬答：“有高血壓，平時吃硝苯地平，但最近忙忘了吃藥?！笨陀^資料評估生命體征：BP155/95mmHg（偏高，需警惕顱內(nèi)壓升高導致的Cushing反應(yīng)）；P88次/分（正常）；R20次/分（規(guī)律，無呼吸抑制）；SPO?98%（正常）。神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評分13分（較入院前無明顯下降）；瞳孔3mm，對光反射靈敏（需每1小時觀察1次）；右側(cè)肢體肌力4級（需動態(tài)對比）；腦膜刺激征陰性（無頸強直）。輔助檢查：CT提示腦挫裂傷伴水腫（水腫可能在傷后24-72小時達高峰，需警惕中線移位）；血常規(guī)、凝血功能正常（無凝血障礙，降低再出血風險）。其他：頭皮裂傷已清創(chuàng)縫合，無滲血；二便未解（需關(guān)注是否因顱內(nèi)壓升高導致自主神經(jīng)功能紊亂）。心理社會評估張叔是家里的頂梁柱，兒子剛上大學，妻子無固定工作。他反復說：“別讓我老伴擔心，我能挺過去?！奔覍賱t拉著我問：“會留后遺癥嗎？得花多少錢？”可見患者存在“疾病不確定感”，家屬有“經(jīng)濟壓力”和“照護焦慮”?？偨Y(jié)評估重點：當前風險點——顱內(nèi)壓升高（腦挫裂傷+水腫）、血壓控制不佳（可能加重腦水腫）、潛在的病情惡化（如血腫擴大）；需重點觀察指標——意識、瞳孔、生命體征、肢體肌力。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，按照“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”順序排列護理診斷：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高（與腦挫裂傷、腦水腫有關(guān)）——首優(yōu)診斷。神經(jīng)外科患者的“頭號殺手”是腦疝，而顱內(nèi)壓增高是腦疝的前驅(qū)信號。急性疼痛（與腦挫裂傷、頭皮裂傷有關(guān)）——中優(yōu)診斷。疼痛不僅影響患者舒適度，還可能誘發(fā)血壓升高，加重腦水腫。有受傷的危險（與意識模糊、肢體肌力下降有關(guān)）——中優(yōu)診斷?；颊呖赡芤蛟陝踊蚣×Σ蛔銐嫶?、跌倒。焦慮（與疾病預后、經(jīng)濟壓力有關(guān)）——次優(yōu)診斷。但焦慮會影響依從性，需及時干預。05護理目標與措施目標1：預防顱內(nèi)壓增高，避免腦疝發(fā)生短期目標（24小時內(nèi)）：患者顱內(nèi)壓維持在正常范圍（70-200mmH?O），GCS評分≥13分，無劇烈頭痛、嘔吐加重。長期目標（住院期間）：腦水腫逐漸消退，CT復查中線結(jié)構(gòu)無移位。措施：體位管理：抬高床頭15-30（我親自用角度尺測量，確保床頭搖高20），頭頸部保持中立位（避免扭曲影響靜脈回流）。脫水治療護理：甘露醇需快速靜滴（125ml在15-30分鐘內(nèi)輸完），我會提前與藥房溝通配送時間，輸注時觀察穿刺部位（曾遇甘露醇外滲導致組織壞死的案例，必須警惕）；記錄24小時出入量（每日尿量需＞2000ml，避免脫水過度）。目標1：預防顱內(nèi)壓增高，避免腦疝發(fā)生生命體征監(jiān)測：每1小時測BP、P、R，特別關(guān)注“兩慢一高”（Cushing反應(yīng)：呼吸慢、心率慢、血壓高）；每日監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在5-12cmH?O（過低提示血容量不足，過高可能加重腦水腫）。避免顱內(nèi)壓驟升誘因：指導患者避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖）、劇烈咳嗽（拍背排痰時手呈杯狀，動作輕柔）；控制探視人數(shù)（減少情緒波動）。目標2：減輕疼痛，疼痛評分≤3分措施：非藥物干預：用冰袋冷敷頭皮裂傷處（每次15分鐘，避免凍傷）；調(diào)整病房光線（拉上窗簾，減少強光刺激）；播放張叔喜歡的豫?。覍僬f他平時愛聽），分散注意力。藥物干預：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊（避免使用嗎啡，以免抑制呼吸），用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況（張叔服藥1小時后說“頭沒那么炸了”）。目標3：確?；颊甙踩?，住院期間無跌倒/墜床措施：拉起床欄（雙側(cè)），床頭掛“防跌倒”標識；右側(cè)肢體加用約束帶（松緊以能伸入2指為宜），每2小時松解1次并活動關(guān)節(jié)；協(xié)助如廁時攙扶，地面鋪防滑墊（張叔第一次如廁時，我全程守在旁邊，他說：“閨女，我自己能行。”我說：“叔，您現(xiàn)在右腿沒勁兒，我扶著更安全?！保Ｄ繕?：緩解焦慮，患者及家屬能配合治療措施：每日晨交班后，用5分鐘向家屬講解病情（“叔的CT顯示水腫沒擴大，這是好現(xiàn)象”）；用手機播放類似病例康復視頻（經(jīng)患者同意），家屬看后說：“原來有人和他情況差不多，恢復得挺好?！保宦?lián)系醫(yī)院社工，評估經(jīng)濟需求（幫申請了部分醫(yī)療救助）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理神經(jīng)外科并發(fā)癥就像“暗礁”，看似平靜，卻可能突然“觸礁”。我們護理團隊每天交班時都會強調(diào)：“多盯一眼，可能就多救一命。”顱內(nèi)再出血/血腫擴大觀察：重點看“三變”——意識變（從嗜睡到昏迷）、瞳孔變（一側(cè)散大，對光反射遲鈍）、肢體變（右側(cè)肌力從4級降至3級）。張叔入院第2天凌晨，我巡視時發(fā)現(xiàn)他呼之不應(yīng)（GCS評分降至10分），右側(cè)瞳孔4mm（左側(cè)3mm），立即通知醫(yī)生，復查CT提示血腫擴大至4cm×3cm，急診行開顱血腫清除術(shù)。護理：術(shù)前快速備皮（用電動剃須刀，避免刮傷）、配血；術(shù)后觀察引流液顏色（鮮紅色提示活動性出血）、量（每小時＞100ml需警惕）；保持引流管低位（低于頭部10-15cm），避免折疊。肺部感染觀察：張叔術(shù)后長期臥床，咳嗽反射減弱，需觀察體溫（＞38.5℃）、痰液性狀（黃膿痰）、呼吸頻率（＞24次/分）。護理：每2小時翻身拍背（從下往上，避開傷口）；予霧化吸入（氨溴索稀釋痰液）；指導家屬用棉簽沾水濕潤口唇（張叔說“嘴里干得像砂紙”）；意識清醒后鼓勵深呼吸訓練（吹氣球，每天3組，每組10次）。深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢是否腫脹（測量腿圍，兩側(cè)相差＞2cm）、皮膚溫度（患側(cè)偏高）、有無疼痛（Homan征陽性：足背屈時小腿疼痛）。護理：術(shù)后6小時開始被動活動雙下肢（我握著張叔的腳做“踝泵運動”，他說“像小時候我媽給我揉腿”）；使用氣壓治療（每天2次，每次30分鐘）；低分子肝素抗凝（注射時捏起腹部皮膚，避免皮下出血）。07健康教育健康教育神經(jīng)外科的康復是“三分治療，七分護理”，而健康教育就是把“護理權(quán)”交給患者和家屬的過程。入院時：建立信任，普及基礎(chǔ)“叔，您現(xiàn)在需要好好休息，床頭搖高20會舒服些；如果覺得頭疼加重或者看東西重影，一定要按呼叫器。阿姨，您記著，他現(xiàn)在不能用力大便，有便意就叫我們，咱們用開塞露。”圍手術(shù)期：針對性指導術(shù)前：“明天手術(shù)，今晚12點后不能吃飯喝水；我們會給叔剃頭發(fā)，別擔心，頭發(fā)還能長?！毙g(shù)后：“叔，您現(xiàn)在躺著的時候頭偏向左側(cè)（健側(cè)），這樣傷口不容易受壓；咳嗽時用手按住傷口，疼會輕些?！背鲈呵埃簭娀祻?，預防復發(fā)“叔，回家后3個月內(nèi)別干重活，爬樓梯慢點兒；降壓藥一定要按時吃（我在藥盒上貼了便簽：‘早飯后一片’），血壓要控制在140/90mmHg以下；如果出現(xiàn)頭疼、嘔吐、手腳沒勁兒，馬上來醫(yī)院?！薄鞍⒁?，他可能會有點記性差，別著急，每天陪他看看老照片、聊聊天，慢慢鍛煉；飲食要清淡，多吃蔬菜（比如菠菜、西蘭花），少吃咸的?！?8總結(jié)總結(jié)從張叔入院時的痛苦呻吟，到出院時握著我的手說“閨女，多虧你們”，這段護理經(jīng)歷讓我更深刻理解了神經(jīng)外科護理的意義——我們不僅是“生命體征的記錄者”，更是“病情變化的偵察兵”“患者心靈的守護者”。神經(jīng)外科護理的核心，是“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。一個瞳孔的變