一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論動(dòng)脈血管損傷修復(fù)后血管通暢性維持要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在血管外科摸爬滾打了12年的老護(hù)士，我見(jiàn)過(guò)太多因動(dòng)脈損傷后血管不通暢而導(dǎo)致肢體壞死的悲劇。記得2019年冬天，一位工地塌方被鋼筋貫穿大腿的工人被送進(jìn)急診，當(dāng)時(shí)他的股動(dòng)脈斷裂，手術(shù)臺(tái)上醫(yī)生用了3個(gè)小時(shí)完成吻合，但術(shù)后第3天，患者患肢突然冰冷、發(fā)紫——血栓堵了。盡管緊急取栓，最終還是因缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)截了肢。從那以后，我總在想：如果我們能更早、更細(xì)致地關(guān)注血管通暢性的維持，是不是能改寫(xiě)很多結(jié)局？動(dòng)脈是人體的“生命通道”，承擔(dān)著向組織輸送氧氣和營(yíng)養(yǎng)的重任。無(wú)論是車(chē)禍、刀刺傷等外傷導(dǎo)致的動(dòng)脈斷裂，還是手術(shù)中意外損傷的動(dòng)脈（比如腹腔腫瘤切除時(shí)損傷髂動(dòng)脈），修復(fù)術(shù)后的血管通暢性直接決定了患者的肢體存活、器官功能甚至生命安全。據(jù)統(tǒng)計(jì)，動(dòng)脈損傷修復(fù)術(shù)后血栓形成率約為5%-15%，而一旦發(fā)生血栓，40%的患者會(huì)因缺血時(shí)間超過(guò)6小時(shí)面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)。因此，“維持血管通暢”絕不是一句口號(hào)，而是需要護(hù)士從術(shù)后第一分鐘開(kāi)始，用“顯微鏡式”的觀察和“精準(zhǔn)化”的護(hù)理去實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。02病例介紹病例介紹去年9月，我們科收了一位讓我印象深刻的患者——35歲的李師傅。他是貨車(chē)司機(jī)，凌晨送貨時(shí)被一輛闖紅燈的轎車(chē)追尾，左小腿被卡在變形的駕駛艙里近2小時(shí)。120送到醫(yī)院時(shí)，左小腿腫脹明顯，皮膚呈青紫色，足背動(dòng)脈摸不到，下肢多普勒超聲提示：左腘動(dòng)脈完全斷裂，遠(yuǎn)端血流信號(hào)消失。急診行“左腘動(dòng)脈端端吻合+血管外膜修復(fù)術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)動(dòng)脈斷端整齊，無(wú)明顯挫傷，吻合口用8-0無(wú)損傷線縫合6針，術(shù)畢足背動(dòng)脈可觸及弱搏動(dòng)，皮膚轉(zhuǎn)淡紅。術(shù)后李師傅被送進(jìn)監(jiān)護(hù)室，我是他的責(zé)任護(hù)士。記得他剛清醒時(shí)，第一句話是“護(hù)士，我腿還能保住嗎？”那帶著哭腔的詢(xún)問(wèn)，讓我更覺(jué)肩頭的責(zé)任——必須讓他的血管“活”起來(lái)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估皮膚顏色與溫度：術(shù)后30分鐘，左足皮膚呈淡紅色（右側(cè)為正常紅潤(rùn)），左足背溫度32℃（右側(cè)34℃），溫差2℃；毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）：輕壓左足趾甲，松開(kāi)后4秒恢復(fù)（正常2-3秒），提示末梢灌注不足；動(dòng)脈搏動(dòng)：足背動(dòng)脈可觸及弱搏動(dòng)（右側(cè)+++，左側(cè)+），腘動(dòng)脈吻合口處可聞及血管雜音（提示血流通過(guò)吻合口時(shí)的湍流，屬正?，F(xiàn)象）；腫脹程度：左小腿周徑（髕骨下10cm）較右側(cè)粗3cm，皮膚張力高，無(wú)張力性水皰。（一）患肢血運(yùn)評(píng)估（術(shù)后1小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估，之后每小時(shí)觀察1次）針對(duì)李師傅的情況，我們從術(shù)后即刻開(kāi)始了動(dòng)態(tài)評(píng)估，重點(diǎn)圍繞“血管通暢性”這一核心，涵蓋以下維度：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容全身狀態(tài)評(píng)估生命體征：血壓125/78mmHg（術(shù)前因失血曾降至90/50mmHg），心率88次/分（竇性心律），血氧飽和度98%（未吸氧）；凝血功能：術(shù)前因失血輸注了2單位紅細(xì)胞，術(shù)后查D-二聚體1.2μg/mL（正常＜0.5），纖維蛋白原3.5g/L（正常2-4），提示高凝狀態(tài)；合并癥：李師傅有5年吸煙史（每日10支），無(wú)高血壓、糖尿病史，這增加了血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)。心理狀態(tài)評(píng)估李師傅反復(fù)詢(xún)問(wèn)“腿會(huì)不會(huì)爛掉”“什么時(shí)候能走路”，家屬在旁抹淚，提示明顯焦慮（SAS焦慮量表評(píng)分52分，屬輕度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：01疼痛（左小腿）：與手術(shù)創(chuàng)傷、局部缺血再灌注損傷有關(guān)（患者主訴疼痛評(píng)分VAS5分，拒絕活動(dòng)患肢）；03焦慮：與擔(dān)心肢體預(yù)后及功能恢復(fù)有關(guān)（SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情）。05組織灌注無(wú)效（左下肢）：與血管吻合術(shù)后血流通暢性不足、高凝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：CRT延長(zhǎng)、皮溫低、動(dòng)脈搏動(dòng)弱）；02潛在并發(fā)癥：血栓形成/血管痙攣/吻合口出血；0405護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)左下肢血運(yùn)顯著改善（皮溫與對(duì)側(cè)溫差≤1℃，CRT≤3秒，足背動(dòng)脈搏動(dòng)++）；72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生血栓、出血等并發(fā)癥；患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤40分）。圍繞目標(biāo)，我們實(shí)施了以下措施：優(yōu)化局部灌注：“三控”策略控體位：術(shù)后取平臥位，左下肢抬高15（腘窩下墊軟枕），避免屈膝超過(guò)30（防止吻合口受壓）。李師傅愛(ài)動(dòng)，夜間總不自覺(jué)蜷腿，我便用彈力繃帶在膝關(guān)節(jié)處做了“松約束”，并每2小時(shí)幫他調(diào)整一次體位。01控痙攣：李師傅是煙民，血管對(duì)刺激敏感，我們嚴(yán)格禁止病房?jī)?nèi)有煙味，同時(shí)遵醫(yī)囑泵入罌粟堿（30mg加入5%葡萄糖250mL，2ml/h）。術(shù)后8小時(shí)，他主訴“腿沒(méi)那么緊繃了”，足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)至++。03控溫度：局部保暖是關(guān)鍵——用38℃的恒溫墊包裹左小腿（避免直接熱敷，以防血管擴(kuò)張導(dǎo)致出血），室溫保持25℃。術(shù)后6小時(shí)，左足皮溫升至33.5℃（右側(cè)34℃），溫差縮小到0.5℃。02抗凝與監(jiān)測(cè)：“雙軌”管理藥物抗凝：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始皮下注射低分子肝素（4000IUq12h），注射部位選腹部（避開(kāi)臍周5cm），左右交替。每次注射前檢查注射點(diǎn)有無(wú)瘀斑，注射后按壓5分鐘（李師傅凝血功能正常，未出現(xiàn)皮下血腫）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)查一次末梢血糖（排除高糖導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷），每12小時(shí)復(fù)查D-二聚體（術(shù)后24小時(shí)降至0.8μg/mL），同時(shí)觀察有無(wú)牙齦出血、黑便等出血傾向（李師傅未出現(xiàn)）。疼痛管理：“階梯”干預(yù)李師傅VAS評(píng)分5分（中度疼痛），我們先采用非藥物干預(yù)——播放輕音樂(lè)、指導(dǎo)深呼吸，1小時(shí)后評(píng)分降至4分；仍不緩解時(shí)，遵醫(yī)囑肌注地佐辛5mg，30分鐘后評(píng)分2分（輕度疼痛）。特別注意：未使用哌替啶（可能引起血管痙攣）。心理護(hù)理：“共情”溝通我每天陪李師傅坐10分鐘，聽(tīng)他說(shuō)“上有老下有小，不能丟了腿”，然后給他看之前類(lèi)似病例的康復(fù)照片（比如一位28歲患者術(shù)后3個(gè)月正常行走的對(duì)比圖）。他妻子說(shuō)：“護(hù)士，我家老李這兩天話多了，不像剛來(lái)時(shí)那樣愁眉苦臉。”術(shù)后第3天復(fù)查SAS評(píng)分，降到了38分。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后72小時(shí)是并發(fā)癥的“高危期”，我們像“哨兵”一樣盯著每一個(gè)變化：血栓形成（最危險(xiǎn)！）表現(xiàn)：如果血管突然堵了，患肢會(huì)“一冷二白三沒(méi)脈”——皮溫驟降（溫差＞2℃）、皮膚蒼白、動(dòng)脈搏動(dòng)消失，患者常主訴“腿像泡在冰水里”。應(yīng)對(duì)：術(shù)后第2天凌晨3點(diǎn)，我巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)李師傅左足背溫度從33℃降到31℃，CRT延長(zhǎng)至5秒，搏動(dòng)摸不到了！立即通知醫(yī)生，急查下肢超聲提示吻合口處血栓（長(zhǎng)度約1cm）。醫(yī)生用尿激酶局部溶栓（20萬(wàn)單位+生理鹽水20mL緩慢推注），30分鐘后足背動(dòng)脈再次出現(xiàn)搏動(dòng)，皮溫回升。血管痙攣表現(xiàn)：多因寒冷、疼痛、情緒緊張誘發(fā)，患肢陣發(fā)性刺痛，皮膚發(fā)紺（青紫色），動(dòng)脈搏動(dòng)減弱但未消失。應(yīng)對(duì)：李師傅術(shù)后第1天下午說(shuō)“腿抽筋似的疼”，我摸他左足有點(diǎn)涼，趕緊調(diào)高室溫，用熱毛巾（40℃）包裹（避開(kāi)吻合口），同時(shí)加快罌粟堿泵入速度（3ml/h），1小時(shí)后癥狀緩解。吻合口出血表現(xiàn)：傷口滲血增多（敷料2小時(shí)內(nèi)浸透），血壓下降（＜90/60mmHg），心率增快（＞100次/分）。應(yīng)對(duì)：我們每2小時(shí)檢查一次傷口，李師傅的敷料始終干燥，僅少量滲血（24小時(shí)總滲血量＜50mL），未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。07健康教育健康教育術(shù)后第5天，李師傅轉(zhuǎn)到普通病房，馬上要出院了。這時(shí)候的健康教育，是“最后一道防線”——居家護(hù)理“三要三不要”要：每天早中晚檢查患肢（顏色是否紅潤(rùn)、溫度是否和對(duì)側(cè)差不多、足背動(dòng)脈能不能摸到）；睡覺(jué)抬高下肢（墊2個(gè)枕頭）；按醫(yī)囑吃藥（低分子肝素打滿2周，阿司匹林終身服用）。不要：不要長(zhǎng)時(shí)間下垂腿（比如坐矮凳子打麻將）；不要吸煙（包括二手煙?。?；不要自己熱敷吻合口（可能燙傷或誘發(fā)出血）?！拔ｋU(xiǎn)信號(hào)”早識(shí)別我給李師傅做了張“提示卡”，寫(xiě)著：如果出現(xiàn)“腿突然變白/變紫、摸不到腳腕跳動(dòng)、疼得睡不著”，立刻打120！他攥著卡片說(shuō)：“護(hù)士，我記著呢，比記貨單還清楚。”康復(fù)鍛煉“漸進(jìn)式”指導(dǎo)他從術(shù)后2周開(kāi)始做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每天3組，每組20次），4周后扶拐下地（患肢不負(fù)重），3個(gè)月后復(fù)查血管超聲，沒(méi)問(wèn)題再正常行走。08總結(jié)總結(jié)回想起李師傅出院那天，他舉著復(fù)查的超聲報(bào)告說(shuō)：“護(hù)士，你看！血管里的血流像小噴泉似的！”那一刻，我比任何時(shí)候都確信：動(dòng)脈血管損傷修復(fù)后的通暢性維持，是一場(chǎng)“醫(yī)護(hù)患”的共同戰(zhàn)役——醫(yī)生用精準(zhǔn)的技術(shù)“搭橋”，護(hù)士用細(xì)致的護(hù)理“護(hù)橋”，患者用配合的行動(dòng)“守橋”。從李師傅的病例中，我們總結(jié)出關(guān)鍵要