一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論下肢靜脈曲張手術(shù)皮膚準(zhǔn)備范圍要點課件01前言前言站在手術(shù)室門口，看著王護(hù)士推著準(zhǔn)備好的手術(shù)器械車匆匆而過，我想起上周那個因皮膚準(zhǔn)備不規(guī)范導(dǎo)致術(shù)后切口感染的病例——患者是位52歲的紡織女工，術(shù)前僅簡單擦拭了小腿前側(cè)皮膚，卻遺漏了腹股溝區(qū)的毛發(fā)和褶皺處的污垢，術(shù)后第三天切口紅腫滲液，多住了一周院才康復(fù)。這個案例讓我深切體會到：下肢靜脈曲張手術(shù)雖看似“常規(guī)”，但皮膚準(zhǔn)備的每一處細(xì)節(jié)，都直接關(guān)系著患者的康復(fù)質(zhì)量。下肢靜脈曲張是普外科常見疾病，我國成人發(fā)病率約10%-20%，以長期站立、妊娠、重體力勞動者高發(fā)。手術(shù)（如大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)、激光閉合術(shù)等）是中重度患者的主要治療手段。而皮膚準(zhǔn)備作為術(shù)前關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不僅是預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）的第一道防線，更直接影響術(shù)野暴露、操作精準(zhǔn)度及術(shù)后愈合。前言我曾在護(hù)理查房時聽主任說過：“皮膚準(zhǔn)備不是‘擦把臉’的小事，范圍不對、清潔不徹底，細(xì)菌就可能順著切口‘溜’進(jìn)身體，小則紅腫，大則化膿，甚至引發(fā)深靜脈炎?！币虼?，今天我們就從臨床實際出發(fā)，結(jié)合具體病例，詳細(xì)梳理下肢靜脈曲張手術(shù)皮膚準(zhǔn)備的范圍要點及全程護(hù)理。02病例介紹病例介紹讓我們先看一個典型病例：患者李女士，50歲，超市收銀員，因“雙下肢酸脹3年，靜脈迂曲1年”入院。3年來久站后小腿沉重、脹痛，休息后緩解；近1年左小腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)“蚯蚓狀”靜脈團(tuán)，偶有皮膚瘙癢，抓撓后局部色素沉著。既往體健，孕2產(chǎn)2，無糖尿病、下肢外傷史。入院查體：左下肢膝下至內(nèi)踝可見迂曲擴張的淺靜脈，皮膚菲薄、色素沉著（C4期），無潰瘍；足背動脈搏動正常，Trendelenburg試驗（+）（提示大隱靜脈瓣膜功能不全），Pratt試驗（-）（深靜脈通暢）。下肢靜脈超聲示：大隱靜脈全程擴張（內(nèi)徑約6mm），反流時間3.2秒；深靜脈未見血栓及狹窄。經(jīng)多學(xué)科討論，擬行“左下肢大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)”。術(shù)前護(hù)理團(tuán)隊需完成皮膚準(zhǔn)備、心理疏導(dǎo)等工作，其中皮膚準(zhǔn)備范圍與方法是重點。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李女士這樣的患者，我們的護(hù)理評估不能只盯著“皮膚準(zhǔn)備”，而要從整體出發(fā)，才能精準(zhǔn)制定方案。健康史與致病因素李女士的職業(yè)（每天站立8小時）、妊娠史（兩次分娩增加腹壓）是靜脈曲張的主要誘因。這類患者常因長期靜脈高壓，導(dǎo)致皮膚營養(yǎng)障礙——這意味著她的下肢皮膚可能更脆弱，清潔時稍用力就可能破損，增加感染風(fēng)險。身體狀況評估靜脈曲張范圍：李女士的病變集中在左下肢大隱靜脈走行區(qū)（從腹股溝至內(nèi)踝），手術(shù)需暴露腹股溝區(qū)（高位結(jié)扎點）及小腿多個剝脫切口，因此皮膚準(zhǔn)備必須覆蓋這些區(qū)域。皮膚完整性：她的小腿內(nèi)側(cè)有色素沉著（局部血運差）、輕微抓痕（皮膚屏障受損），若清潔不徹底，細(xì)菌易從微小破損處侵入。合并癥：無糖尿病、皮膚病，這降低了感染風(fēng)險，但仍需警惕。輔助檢查超聲提示深靜脈通暢，排除了深靜脈血栓（DVT），但術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不當(dāng)可能誘發(fā)DVT——因為切口感染會導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，增加血液高凝狀態(tài)風(fēng)險。心理社會評估李女士坦言：“聽說要剃毛，難為情；又怕手術(shù)留疤，晚上都睡不好?！边@種焦慮會影響她配合皮膚準(zhǔn)備的依從性，比如可能拒絕暴露腹股溝區(qū)，或自行用毛巾用力擦拭皮膚。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估，我們提出以下護(hù)理診斷：02依據(jù)：李女士下肢皮膚菲薄、色素沉著，抓撓后有微小破損，若清潔時用力過猛或剃毛損傷，可能加重皮膚損傷。（一）皮膚完整性受損的風(fēng)險與靜脈淤滯導(dǎo)致的皮膚營養(yǎng)障礙、術(shù)前清潔操作不當(dāng)有關(guān)焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果、皮膚準(zhǔn)備的隱私暴露有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者術(shù)前反復(fù)詢問“剃毛會不會留疤？”“切口能藏在腿后面嗎？”，睡眠質(zhì)量下降。02依據(jù)：患者認(rèn)為“術(shù)前洗個澡就行”，未意識到腹股溝區(qū)、會陰部也需清潔，對剃毛的必要性不理解。（三）知識缺乏（特定的）缺乏下肢靜脈曲張手術(shù)皮膚準(zhǔn)備的目的、范圍及配合方法的知識05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們的核心目標(biāo)是：①皮膚準(zhǔn)備范圍準(zhǔn)確、清潔徹底，無損傷；②患者焦慮緩解，配合度提高；③患者掌握皮膚準(zhǔn)備的要點及意義。皮膚準(zhǔn)備范圍與方法（核心措施）這是今天的重點！我曾見過最常見的錯誤是：只準(zhǔn)備小腿前側(cè)，遺漏腹股溝區(qū)和會陰部；或剃毛時刮破皮膚，導(dǎo)致術(shù)前就有“感染灶”。皮膚準(zhǔn)備范圍與方法（核心措施）皮膚準(zhǔn)備范圍01需覆蓋手術(shù)涉及的所有區(qū)域及可能污染術(shù)野的部位，具體為：上界：臍水平線（大隱靜脈高位結(jié)扎點在腹股溝韌帶下方，需暴露至臍部以避免消毒時污染）；下界：足趾（包括足背、足底，因術(shù)中可能涉及踝部切口，且足部分泌物易污染術(shù)區(qū)）；020304內(nèi)側(cè)：會陰部（大隱靜脈起始于恥骨結(jié)節(jié)外下方，與陰部外靜脈交通，會陰部毛發(fā)、污垢可能隨消毒鋪巾進(jìn)入術(shù)野）；外側(cè)：下肢外側(cè)中線（手術(shù)可能涉及外側(cè)分支靜脈的處理，且消毒范圍需超過切口15cm）。簡單記：“上到臍，下到趾，內(nèi)包會陰，外達(dá)中線”。0506皮膚準(zhǔn)備范圍與方法（核心措施）具體操作步驟（1）清潔：術(shù)前1日，協(xié)助患者用溫水+中性皂液淋?。ㄈ粜袆硬槐銊t床上擦?。?。重點清潔：腹股溝區(qū)（褶皺多，易藏污）：用軟毛牙刷輕刷，避免用力搓揉；小腿色素沉著區(qū)：用紗布蘸溫水濕敷5分鐘，軟化鱗屑后輕擦（李女士此處皮膚薄，曾因抓撓有0.5cm×0.5cm破損，我們用生理鹽水棉球輕拭，未用刺激性清潔劑）；足趾間：用棉簽清理縫隙（此處易滋生真菌）。（2）剃毛/去毛：傳統(tǒng)剃毛易損傷皮膚，現(xiàn)多推薦術(shù)前2小時內(nèi)用電動剪毛器（或一次性皮膚準(zhǔn)備范圍與方法（核心措施）具體操作步驟備皮刀）順毛發(fā)生長方向剔除：腹股溝區(qū)：毛發(fā)較長（部分患者有陰毛覆蓋），需徹底剔除（李女士起初害羞，我們解釋“不剃干凈，消毒時毛發(fā)上的細(xì)菌會掉在切口里”，她才配合）；小腿術(shù)區(qū)：僅剔除明顯毛發(fā)（李女士小腿毛發(fā)稀疏，主要處理腹股溝區(qū)）；注意：動作輕柔，邊剃邊檢查有無刮痕（李女士腹股溝區(qū)有1處1mm小破損，立即用安爾碘消毒，貼無菌敷貼保護(hù)，避免術(shù)前感染）。（3）消毒與保護(hù)：術(shù)晨用0.5%碘伏以切口為中心環(huán)形消毒（腹股溝區(qū)+小腿），范圍上至臍，下至足趾，內(nèi)側(cè)至對側(cè)髂前上棘，外側(cè)至腋后線。消毒后鋪無菌巾，避免二次污染。心理護(hù)理（緩解焦慮）A針對李女士的顧慮，我們做了這些：B用模型演示手術(shù)切口位置（腹股溝區(qū)切口約3cm，小腿切口1-2cm，多選擇內(nèi)側(cè)隱蔽處）；C解釋皮膚準(zhǔn)備的必要性：“剃毛是為了讓消毒更徹底，就像種莊稼前要翻土，土干凈了苗才長得好”；D保護(hù)隱私：備皮時拉床簾，僅一名護(hù)士操作，李女士說“你們考慮得細(xì)，我沒那么緊張了”。知識宣教（提高依從性）術(shù)前一日下午，我們用圖文手冊講解：01“為什么要準(zhǔn)備到臍部？”——“消毒時如果上面有臟東西，可能流到切口里”；02“足趾也要洗？”——“腳上的細(xì)菌可能順著腿往上跑，必須洗干凈”；03強調(diào)“不要自行刮毛！”（曾有患者術(shù)前用剃須刀刮破皮膚，被迫推遲手術(shù)）。0406并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚準(zhǔn)備不當(dāng)最直接的并發(fā)癥是手術(shù)部位感染（SSI），但我們還要警惕其他相關(guān)并發(fā)癥。SSI的觀察與護(hù)理表現(xiàn)：術(shù)后2-3天切口紅腫、疼痛、滲液，體溫＞38℃，血常規(guī)白細(xì)胞升高。護(hù)理：術(shù)前預(yù)防：嚴(yán)格按范圍清潔、剃毛，李女士術(shù)前皮膚評分（用Braden量表）18分（輕度風(fēng)險），重點加強清潔；術(shù)后監(jiān)測：每日查看切口，用無菌棉簽輕壓切口周圍，觀察有無滲液（李女士術(shù)后第1天切口干燥，第2天僅少量滲血，屬正常）；感染處理：若發(fā)生，立即取滲液培養(yǎng)，遵醫(yī)囑用抗生素，必要時拆線引流（我們科曾有1例因備皮時刮破皮膚導(dǎo)致感染，經(jīng)及時處理1周愈合）。深靜脈血栓（DVT）的觀察與護(hù)理誘因：皮膚準(zhǔn)備時長時間站立（李女士術(shù)前洗淋浴20分鐘，我們協(xié)助她坐矮凳，避免久站增加下肢淤血）；術(shù)后切口疼痛不敢活動。觀察：下肢腫脹（患側(cè)周徑比健側(cè)大＞2cm）、皮溫升高、Homan征（+）（足背屈時小腿疼痛）。護(hù)理：術(shù)前：指導(dǎo)李女士“備皮后抬高下肢3030分鐘”（促進(jìn)血液回流）；術(shù)后：6小時后指導(dǎo)踝泵運動（勾腳-伸腳，每小時10次），24小時后下床活動（李女士術(shù)后第1天就能扶床行走）；高危者用彈力襪（李女士術(shù)后穿戴二級壓力彈力襪，從足趾到大腿根部）。皮膚損傷的觀察與護(hù)理表現(xiàn)：備皮后皮膚發(fā)紅、出血點、小破損（如李女士腹股溝區(qū)的1mm刮痕）。護(hù)理：術(shù)前：用凡士林潤滑剃刀（減少摩擦），備皮后立即檢查，小破損用安爾碘消毒+無菌敷貼；術(shù)后：避免敷料粘貼過緊（李女士的敷料用低敏膠布，2天更換1次，觀察到刮痕處無感染）。07健康教育健康教育手術(shù)結(jié)束不是終點，健康教育要貫穿全程，尤其要強調(diào)皮膚準(zhǔn)備對術(shù)后恢復(fù)的影響。術(shù)前教育（重點講皮膚準(zhǔn)備）01“今晚洗澡時，腹股溝、腳趾縫要多洗幾遍，別用力搓腿上的黑印子”（針對李女士的皮膚特點）；“明天早上護(hù)士來備皮，別害羞，我們會拉簾子”（緩解隱私顧慮）；“不要自己刮毛！不要涂潤膚霜！”（潤膚霜會影響消毒效果）。0203術(shù)后教育（預(yù)防感染與復(fù)發(fā)）“切口3天內(nèi)別沾水，擦澡時避開它”；“穿彈力襪3個月，白天穿，晚上脫”（李女士買了雙淺膚色的，說“不影響好看”）；“別久站，每小時活動5分鐘，睡覺墊高腿”（預(yù)防靜脈淤血，減少復(fù)發(fā)）。長期生活方式指導(dǎo)“控制體重，胖了腿的負(fù)擔(dān)重”；“多吃富含維生素C的食物（如橙子、獼猴桃），幫助皮膚修復(fù)”；“每年做一次下肢靜脈超聲，早發(fā)現(xiàn)早處理”（李女士說“以前沒當(dāng)回事，現(xiàn)在知道要定期檢查了”）。03010208總結(jié)總結(jié)回到開頭那個感染的病例，和李女士的順利康復(fù)對比，我更深刻體會到：下肢靜脈曲張手術(shù)的皮膚準(zhǔn)備，不是“刮刮毛、擦把臉”的簡單操作，而是需要精準(zhǔn)掌握范圍（上至臍、下至趾、內(nèi)包會陰、外達(dá)中線）、細(xì)致評估皮膚狀