2025ESPID指南：兒童復(fù)雜尿路感染解讀兒童尿路感染的精準診療指南目錄第一章第二章第三章ESPID兒童cUTI定義與診斷標準兒童cUTI風(fēng)險評估與分層兒童cUTI初始治療策略目錄第四章第五章第六章耐藥菌管理方案特殊患兒群體管理治療監(jiān)測與隨訪管理ESPID兒童cUTI定義與診斷標準1.復(fù)雜性UTI核心定義復(fù)雜性尿路感染（cUTI）指感染已累及上尿路或存在泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)/功能異常，臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、腰痛、肋脊角壓痛等全身或局部癥狀，區(qū)別于單純膀胱炎。感染范圍超出膀胱涵蓋留置導(dǎo)尿管、神經(jīng)源性膀胱、尿路梗阻或尿潴留患者，以及存在解剖異常（如膀胱輸尿管反流4-5級）或免疫抑制狀態(tài)的兒童。高危人群特征與導(dǎo)尿操作（經(jīng)尿道、恥骨上或間歇性）相關(guān)的伴有全身癥狀的UTI，或腎盂腎炎、腎膿腫等明確上尿路感染均屬cUTI范疇。特殊情境納入全身性感染征象發(fā)熱（≥38.5℃）、寒戰(zhàn)、血流動力學(xué)不穩(wěn)定提示感染擴散，新生兒可表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、黃疸或體溫不升等非特異性敗血癥樣癥狀。局部泌尿系統(tǒng)癥狀年長兒可訴腰痛或脅肋部疼痛，體檢發(fā)現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛；嬰幼兒則多表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉伴不明原因發(fā)熱。下尿路癥狀重疊部分病例存在排尿困難、尿頻等膀胱炎表現(xiàn)，但若合并全身癥狀即升級為復(fù)雜性感染。非典型表現(xiàn)警示免疫功能低下患兒可能缺乏典型癥狀，需高度警惕隱匿性腎盂腎炎或膿腫形成。01020304關(guān)鍵臨床表現(xiàn)識別尿液分析聯(lián)合培養(yǎng)中段尿鏡檢每高倍視野白細胞＞5個或見成堆白細胞，需同步進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗（菌落計數(shù)＞10^5CFU/ml有診斷意義）。血液炎癥標志物CRP、ESR升高及降鈣素原（PCT）水平有助于鑒別全身性感染，血培養(yǎng)陽性提示菌血癥風(fēng)險。影像學(xué)評估指征超聲篩查腎積水、膿腫或結(jié)石；對反復(fù)感染或治療失敗者需行排尿性膀胱尿道造影（VCUG）或DMSA核素掃描評估解剖異常及腎瘢痕。必要實驗室與影像學(xué)檢查兒童cUTI風(fēng)險評估與分層2.要點三解剖結(jié)構(gòu)異常先天性尿道畸形（如膀胱輸尿管反流4-5級、尿道狹窄）或術(shù)后結(jié)構(gòu)改變，可導(dǎo)致尿液滯留和細菌繁殖，顯著增加cUTI發(fā)生風(fēng)險。要點一要點二免疫功能缺陷包括早產(chǎn)兒、慢性疾病患兒（如糖尿?。?、免疫抑制治療或中性粒細胞減少癥患者，其病原體清除能力下降，易進展為嚴重感染。醫(yī)源性因素長期留置導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管等器械使用會破壞尿路黏膜屏障，且住院史或近期抗生素暴露可能誘發(fā)耐藥菌感染。要點三主要危險因素分類出現(xiàn)膿毒癥、腎膿腫或多器官功能障礙，需緊急干預(yù)；影像學(xué)可見梗阻性病變（如結(jié)石）或膿腫形成，且常合并耐藥菌感染。重度感染局限于下尿路（如膀胱炎），表現(xiàn)為發(fā)熱<38.5℃、排尿困難，無全身中毒癥狀；實驗室檢查可見尿白細胞升高，但血培養(yǎng)陰性。輕度感染累及上尿路（如腎盂腎炎），伴持續(xù)高熱（>39℃）、腰腹痛，C反應(yīng)蛋白（CRP）顯著升高；超聲可能顯示腎盂擴張或輕度腎積水。中度感染嚴重程度分層標準新生兒及嬰兒（<2月齡）免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，血腦屏障功能弱，感染易擴散為敗血癥或腦膜炎。臨床表現(xiàn)不典型（如喂養(yǎng)困難、黃疸），需優(yōu)先靜脈抗生素治療并完善腦脊液檢查。合并泌尿系統(tǒng)梗阻患兒結(jié)石、腫瘤或先天性畸形（如后尿道瓣膜）導(dǎo)致尿流受阻，需緊急解除梗阻（如支架置入或手術(shù)）。感染復(fù)發(fā)率高，需長期隨訪并評估是否需預(yù)防性抗生素治療。免疫抑制狀態(tài)兒童腎移植術(shù)后或化療患兒可能出現(xiàn)非典型病原體（如真菌、病毒）感染，需擴大病原學(xué)檢測范圍。治療療程需延長至14-21天，并密切監(jiān)測藥物毒性（如萬古霉素腎損傷）。特殊人群風(fēng)險特征兒童cUTI初始治療策略3.輸入標題亞組病原體差異個體化耐藥評估需結(jié)合兒童基礎(chǔ)疾病、既往抗生素使用史及住院情況評估耐藥風(fēng)險，選擇覆蓋潛在病原體且考慮耐藥可能的方案（C級/D級證據(jù)）。預(yù)防性抗生素需與治療用藥不同種類，以減少耐藥性產(chǎn)生（C級證據(jù)）。復(fù)發(fā)性感染患兒可參考既往尿培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，優(yōu)先針對已知敏感菌種（D級證據(jù)）。不同cUTI亞組（如神經(jīng)源性膀胱、解剖異常）的常見病原體分布不同，經(jīng)驗性治療需針對性覆蓋（如腸桿菌科、銅綠假單胞菌等）。避免重復(fù)用藥既往培養(yǎng)指導(dǎo)經(jīng)驗性抗生素選擇原則靜脈用藥指征及時機存在發(fā)熱、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、腰痛等全身感染表現(xiàn)時，需立即靜脈給予廣譜抗生素（如三代頭孢、哌拉西林-他唑巴坦）。膿毒癥或全身癥狀若患兒嘔吐、胃腸功能紊亂無法口服藥物，或臨床判斷口服吸收可能不足時，轉(zhuǎn)為靜脈給藥?？诜褪懿詈喜⒛蚵饭Ｗ?、免疫抑制或新生兒等高風(fēng)險群體，初始治療推薦靜脈用藥以確保有效血藥濃度。復(fù)雜基礎(chǔ)疾病獲得藥敏結(jié)果后應(yīng)盡快調(diào)整為窄譜單藥治療，減少廣譜抗生素暴露（D級證據(jù)）。降階梯治療單純腎盂腎炎通常7-10天，但合并膿腫、解剖異常者需延長至14-21天，并聯(lián)合影像學(xué)評估。療程個體化急性期結(jié)束后，部分患兒需轉(zhuǎn)為低劑量預(yù)防性抗生素（如復(fù)方新諾明、呋喃妥因），但需與治療用藥不同類別。預(yù)防性治療轉(zhuǎn)換治療48-72小時需評估臨床反應(yīng)（退熱、癥狀緩解），無效時需重新評估病原體及方案。療效監(jiān)測治療療程設(shè)定規(guī)范耐藥菌管理方案4.主要致病菌分布：大腸埃希菌占主導(dǎo)（75%-90%），與腸道菌群易位密切相關(guān)，需重點防控會陰污染。耐藥性差異：腸球菌天然多藥耐藥，肺炎克雷伯菌易產(chǎn)ESBLs酶，治療前應(yīng)做藥敏試驗。特殊人群風(fēng)險：變形桿菌感染多伴尿路結(jié)石，葡萄球菌感染提示血行播散，需排查原發(fā)灶。用藥安全警示：兒童使用喹諾酮類（如左氧氟沙星）可能影響軟骨發(fā)育，慶大霉素有耳腎毒性。預(yù)防關(guān)鍵點：大腸埃希菌感染可通過規(guī)范清潔護理降低風(fēng)險，肺炎克雷伯菌感染需關(guān)注免疫功能。致病菌類型占比主要癥狀常用治療藥物特殊注意事項大腸埃希菌75%-90%尿液渾濁、排尿疼痛頭孢克肟、阿莫西林克拉維酸鉀注意會陰部衛(wèi)生肺炎克雷伯菌5%-10%發(fā)熱、腰痛頭孢曲松鈉、哌拉西林他唑巴坦鈉排查泌尿系統(tǒng)畸形變形桿菌3%-5%特殊臭味尿液、血尿左氧氟沙星（謹慎使用）需藥敏試驗，兒童慎用喹諾酮類腸球菌2%-4%發(fā)熱、喂養(yǎng)困難氨芐西林+慶大霉素監(jiān)測腎功能和聽力葡萄球菌1%-3%腎膿腫（金黃色葡萄球菌）萬古霉素（針對MRSA）處理原發(fā)感染灶常見耐藥病原體識別靶向抗感染治療策略基于本地藥敏數(shù)據(jù)選藥：經(jīng)驗性治療需參考本地區(qū)E.Coli對β-內(nèi)酰胺類/喹諾酮類耐藥率，優(yōu)先選擇敏感率>90%的藥物（如頭孢三代或氨芐西林/克拉維酸）。新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑應(yīng)用：針對產(chǎn)ESBLs菌株，可選用頭孢吡肟-他尼硼巴坦等復(fù)合制劑，其通過抑制β-內(nèi)酰胺酶恢復(fù)抗生素活性。個體化調(diào)整方案：對復(fù)發(fā)/突破性感染患兒，需結(jié)合既往培養(yǎng)結(jié)果選擇非交叉耐藥藥物（如呋喃妥因用于化學(xué)預(yù)防時替換為阿莫西林克拉維酸）。01初始廣譜靜脈用藥（如頭孢曲松）后，48-72小時內(nèi)根據(jù)藥敏轉(zhuǎn)為窄譜口服藥（如阿莫西林），減少耐藥風(fēng)險。藥敏結(jié)果導(dǎo)向降階梯02無并發(fā)癥UTI總療程7-10天，腎膿腫等需延長至14-21天，并通過超聲監(jiān)測療效以調(diào)整療程。療程分層管理03患兒體溫正常24小時、臨床癥狀改善且可耐受口服時，盡早切換（通常靜脈用藥≤3-7天）。靜脈轉(zhuǎn)口服時機04僅對VUR4-5級或反復(fù)發(fā)熱性UTI患兒推薦預(yù)防用藥，且需定期評估停藥指征。避免預(yù)防性抗生素濫用抗生素降階梯原則特殊患兒群體管理5.嚴密監(jiān)測與支持治療需監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)平衡，出現(xiàn)脫水時按80-100mL/kg/day補液，發(fā)熱超過38.5℃需物理降溫或?qū)σ阴０被铀▌?，禁用阿司匹林（D級證據(jù)）。靜脈抗生素優(yōu)先新生兒（尤其2個月以下）因免疫系統(tǒng)不成熟和敗血癥風(fēng)險高，必須初始靜脈給藥，推薦頭孢曲松、氨芐西林等廣譜抗生素，覆蓋大腸埃希菌等常見病原體（B-D級證據(jù)）。局部護理與隨訪保持會陰清潔，母乳喂養(yǎng)增強免疫力；治療后復(fù)查尿培養(yǎng)及泌尿系統(tǒng)超聲，排查膀胱輸尿管反流等畸形（D級證據(jù)）。新生兒cUTI處理要點分級靜脈治療策略孤立性異常（如術(shù)后）可口服抗生素，但嚴重結(jié)構(gòu)異常（VUR4-5級、梗阻）需靜脈給藥，療程10-14天，腎膿腫需延長至21天并超聲隨訪（B-D級證據(jù)）。手術(shù)干預(yù)指征尿路梗阻需臨時分流（如腎造瘺），腎膿腫考慮經(jīng)皮引流；反復(fù)感染需評估持續(xù)感染源（如結(jié)石或畸形）（D級證據(jù)）。個體化耐藥評估根據(jù)既往尿培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，若接受預(yù)防性用藥則需換用不同種類（如復(fù)方新諾明替代頭孢類）（C-D級證據(jù)）。影像學(xué)動態(tài)監(jiān)測治療14天后超聲評估膿腫吸收情況，頻繁復(fù)發(fā)者需排尿性膀胱尿道造影（VCUG）明確解剖異常（D級證據(jù)）。泌尿結(jié)構(gòu)異常患兒管理免疫缺陷患兒注意事項伴發(fā)熱性中性粒細胞減少者需靜脈廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），覆蓋銅綠假單胞菌等機會致病菌（B級證據(jù)）。強效廣譜覆蓋免疫功能低下者療程可能需延長至14-21天，嚴重感染需聯(lián)合氨基糖苷類（但需監(jiān)測腎毒性）（D級證據(jù)）。延長療程與聯(lián)合用藥避免長期使用同一類抗生素預(yù)防，輪換策略降低耐藥風(fēng)險；腎移植后患兒需兼顧抗排斥藥物與抗生素的相互作用（C級證據(jù)）。預(yù)防性用藥調(diào)整治療監(jiān)測與隨訪管理6.治療結(jié)束復(fù)查完成10-14天療程后，建議停藥1周內(nèi)復(fù)查尿培養(yǎng)以排除隱匿性菌尿（D級）。初始治療48小時評估需在靜脈抗生素治療48小時后評估患兒體溫、尿培養(yǎng)結(jié)果及臨床癥狀（如排尿困難、腹痛改善情況），若持續(xù)發(fā)熱或尿培養(yǎng)陽性需調(diào)整方案（C級）。靜脈轉(zhuǎn)口服時機當(dāng)患兒體溫正?！?4小時、血流動力學(xué)穩(wěn)定且可耐受口服藥物時，可轉(zhuǎn)為靶向口服治療（C級）。療程中期復(fù)查治療7-10天需復(fù)查尿常規(guī)及培養(yǎng)，確認病原體清除情況；若為腎膿腫或腎病，需延長評估至14天（D級）。療效評估時間節(jié)點急性期超聲檢查VCUG指征遠期核醫(yī)學(xué)評估所有cUTI患兒應(yīng)在治療初期行腎臟超聲（USS），排查梗阻、膿腫或結(jié)構(gòu)異常（如VUR4-5級）（B級）。對反復(fù)發(fā)熱性UTI或超聲異常者，需行排尿性膀胱尿道造影（VCUG）評估反流，但需權(quán)衡性別、年齡及輻射暴露（D級）。對腎瘢痕高風(fēng)險患兒（如VUR或腎膿腫史），建議6-12個月后行DMSA掃描評估腎功能（D級）。影像學(xué)隨訪策略抗生素預(yù)防適應(yīng)癥僅推薦用于VUR3-5級、反復(fù)UT