臨床冠心病、血管迷走性暈厥護理病例討論病例患者李某，女，64歲，入院時間3/11/25

醫(yī)療診斷：

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、血管迷走性暈厥（心臟抑制型）主訴：反復胸悶、氣短10年余，加重伴頭暈半月。現(xiàn)病史：10年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)胸悶、氣短，呈憋悶感，持續(xù)數(shù)分鐘休息后可緩解，無放射痛、大汗、瀕死感等不適，未予重視。近10余年來，上述胸悶癥狀反復發(fā)作，且間斷出現(xiàn)暈厥，多發(fā)生于夜間、飲酒后及猛起時，暈厥前有胸悶、氣短，無意識障礙相關前驅癥狀，約數(shù)秒鐘后意識恢復，清醒后伴頭暈、乏力、出汗，無大小便失禁及肢體活動障礙，患者及家屬未進一步診治。半月前，患者胸悶、氣短癥狀再發(fā)且加重，隨即出現(xiàn)暈厥，性質同前，意識恢復后乏力、頭暈明顯，嚴重影響日常生活。門診心電圖提示心肌缺血，直立傾斜試驗提示血管迷走性暈厥（心臟抑制型），以“冠心病、血管迷走性暈厥”收住。自發(fā)病以來，患者神志清，精神差，飲食、睡眠尚可，大小便正常，近期體重無明顯增減。既往史輸血前八項異常，未復查；否認高血壓、糖尿病病史；否認肝炎、結核等急慢性傳染病史；否認外傷、輸血史；否認藥物、食物過敏史；已全程接種新冠疫苗。陽性檢查結果（一）直立傾斜試驗及心電圖1.直立傾斜試驗：基礎試驗陰性（-），藥物試驗陽性（+），陽性表現(xiàn)為心臟抑制型。備注：藥物測試6分鐘左右患者出現(xiàn)頭暈、視物模糊、心前區(qū)不適、出汗，意識喪失4-5秒，心室率10次/分（竇性停搏，全心停搏約6s），血壓未測出；陽性復位后出現(xiàn)惡心、嘔吐，心室率40次/分（交界性逸博及交界性逸博心律），觀察2分鐘后癥狀緩解，活動雙下肢后測血壓105/62mmHg，心率58次/分。2.2025-03-10十二及以上通道心電圖：竇性心律，一度房室傳導阻滯，逆鐘向轉位。（二）CT相關檢查1.頭顱CT：雙側大腦半球對稱，腦實質內(nèi)未見明顯異常密度影，腦室系統(tǒng)、中線結構、腦溝腦裂、幕下結構均未見明確異常；右側上頜竇粘膜增厚。2.胸部+腹部CT：胸廓對稱，雙肺紋理增多（雙肺下葉為著），雙肺下葉可見條帶樣稍高密度影（邊界欠清），右肺上葉尖段及左肺上葉下舌段可見結節(jié)樣實性密度影（邊界清，較大者位于左肺上葉下舌段，直徑約0.5cm），肺門結構清晰，氣管通暢，縱隔無移位，心臟及大血管影、縱隔內(nèi)淋巴結、雙側胸腔均未見明確異常；肝內(nèi)可見多發(fā)類圓形低密度影（邊界清，較大者約0.6×0.8cm，CT值約7Hu）。（三）超聲檢查1.肝臟：大小正常，輪廓清晰，形態(tài)規(guī)則，肝包膜完整光滑，肝緣角銳利，肝左葉可見0.9cm×0.8cm無回聲區(qū)（邊界清晰，形態(tài)規(guī)則），余肝內(nèi)光點分布均勻，管道結構顯示清晰；門靜脈主干內(nèi)徑1.0cm。2.膽囊：大小6.7cm×2.0cm，囊壁毛糙，腔內(nèi)膽汁透聲清晰；膽總管上段內(nèi)徑約0.5cm，顯示段內(nèi)無異?；芈?，肝內(nèi)膽管無擴張。3.胰腺、脾臟：大小、形態(tài)正常，邊界清晰，實質光點分布均勻，胰管不擴張；脾厚約2.8cm，側位肋下未探及，輪廓清晰，形態(tài)規(guī)則。4.雙腎：大小正常，輪廓規(guī)則，右腎內(nèi)可見0.7cm×0.7cm無回聲區(qū)（邊界清晰，形態(tài)規(guī)則），余實質光點分布均勻，腎盂光帶無分離。風險評估1、手術患者Caprini評分中風險

2、Barthel評分90分

3、Morse跌倒風險評估表35分

4、疼痛評分0分

治療經(jīng)過1.2025-03-11入院，入科后予抗血小板、調脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等對癥治療，Ⅰ級護理，每日測血壓/脈搏3次，低鹽低脂飲食。2.2025-03-1314:42在導管室行單根導管冠狀動脈造影術：右冠優(yōu)勢，LM正常，LAD中遠段可見心肌橋（收縮期壓縮50%），LCX、RCA未見狹窄，余冠狀動脈無明顯異常。術畢拔除右側橈動脈鞘管，加壓包扎穿刺點，安全返回病房。術后醫(yī)師查看患者，告知家屬冠脈病變較輕可藥物控制，穿刺部位敷料完好、無滲血滲液，遠端肢體循環(huán)良好，囑多飲水促進造影劑排泄，密觀病情變化。3.2025-03-1415:40在導管室行迷走神經(jīng)節(jié)射頻消融術。術畢拔除鞘管，無菌敷料包扎穿刺點后返回病房，神志清，精神差，生命體征平穩(wěn)。右下肢穿刺處敷料固定良好，無滲血滲液，囑右下肢制動12小時，絕對臥床12小時。4.2025年3月18日好轉出院。疑難病例討論問題一：直立傾斜試驗的核心意義？直立傾斜試驗通過改變體位（從平躺到傾斜站立）模擬暈厥觸發(fā)條件，用于診斷不明原因暈厥。若試驗中出現(xiàn)血壓驟降、心率異常（如心率過緩或驟停）并伴隨暈厥，提示結果陽性，表明身體對體位變化的調節(jié)能力異常。1.暈厥發(fā)生機制：①自主神經(jīng)功能異常，直立時交感神經(jīng)激活不足，導致下肢血液淤積、回心血量減少，腦部供血不足引發(fā)暈厥；②血管迷走神經(jīng)反射過度激活，導致心率下降和血管擴張，屬于神經(jīng)介導性暈厥常見類型。2.臨床意義：①血管迷走性暈厥占暈厥原因的50%以上，與情緒刺激、長時間站立或脫水相關，試驗陽性可明確診斷，預后較好但需預防復發(fā)；②體位性低血壓，試驗中收縮壓降低≥20mmHg或舒張壓降低≥10mmHg，常見于老年人、糖尿病患者或自主神經(jīng)病變患者；③心源性因素，少數(shù)由心律失常（如心動過緩、室速）或結構性心臟病引起，需結合心電圖、心臟超聲等排除。3.后續(xù)處理建議：①生活方式調整，增加水和鹽分攝入、避免長時間站立及突然體位改變、穿彈力襪減少下肢血液淤積；②藥物或器械治療，β受體阻滯劑、氟氫可的松等藥物可控制癥狀，嚴重心動過緩者可考慮植入心臟起搏器。問題二：預防血管迷走性暈厥的方法？1.避免誘因：避免長時間站立（需長時間站立時適當休息并穿彈力襪）、保持情緒穩(wěn)定（避免過度激動或緊張）、避免突然劇烈運動（需充分準備）。2.改變體位：從臥位或坐位轉立位時緩慢起立；進行直立訓練（如靠墻站立，逐步增加持續(xù)時間），增強體位變化適應能力。3.增加血容量：每日足量飲水，維持液體及電解質平衡（易出汗、排尿量大者需額外補充）；適當增加鹽攝入（需結合個人體質及醫(yī)生建議，避免過量）。4.調整生活方式：保持規(guī)律作息，保證充足休息；飲食均衡，避免過度饑餓或過飽，減少血糖波動。5.合理使用藥物：避免擅自停用血壓類或心臟類藥物；用藥前咨詢醫(yī)生，遵醫(yī)囑服藥。頻繁發(fā)作或癥狀加重時，及時就醫(yī)制定個性化治療方案。問題三：心臟神經(jīng)節(jié)射頻消融術的主要風險與并發(fā)癥？1.常見并發(fā)癥：①局部出血，穿刺血管可能導致出血或血腫，多可通過壓迫止血及術后觀察控制；②感染，侵入性手術存在感染風險，需嚴格無菌操作，必要時用抗生素預防；③血管損傷，可能出現(xiàn)血腫、假性動脈瘤或動靜脈瘺，嚴重時需進一步處理。2.心臟相關并發(fā)癥：①心包填塞，極少數(shù)情況導致心包穿孔，需緊急處理；②心律失常，可能誘發(fā)房室傳導阻滯或室性心動過速，嚴重時需植入起搏器；③瓣膜損傷，可能損傷心臟瓣膜（如主動脈瓣、二尖瓣），導致瓣膜反流或功能障礙。3.神經(jīng)相關并發(fā)癥：①迷走神經(jīng)損傷，可能導致心率異?；蛭改c功能紊亂，多為暫時性，需密切監(jiān)測；②神經(jīng)反射異常，可能引發(fā)心率驟降或血壓下降，需及時處理。4.其他罕見但嚴重的并發(fā)癥：①血栓形成與栓塞，血管內(nèi)膜損傷增加血栓風險，嚴重時可致肺栓塞或腦栓塞；②氣胸或血胸，穿刺可能損傷胸膜，需及時引流；③麻醉意外，極少數(shù)患者對麻醉藥物有不良反應，需嚴密監(jiān)測生命體征。5.術后管理與注意事項：密切監(jiān)測生命體征（尤其心率、血壓）及穿刺部位情況；可能需抗凝治療預防血栓；定期復查心電圖、Holter監(jiān)測等，評估手術效果及并發(fā)癥。問題四：射頻消融術后的護理建議（適用于大多數(shù)情況）？1.術后即刻至24小時內(nèi)：①臥床休息，穿刺部位加壓包扎，平臥6-12小時，避免活動穿刺側肢體，術后2小時內(nèi)勿抬頭或翻身；②觀察穿刺部位，檢查有無滲血、腫脹、疼痛或淤青，異常時立即通知醫(yī)護人員；③監(jiān)測生命體征，密切觀察心率、血壓、心律（心電監(jiān)護），警惕心悸、胸悶、頭暈等異常。2.術后日常護理：①活動限制，24小時內(nèi)避免劇烈運動，1周內(nèi)勿提重物、彎腰或長時間站立，心臟消融患者1-2周內(nèi)避免過度勞累，逐步恢復輕活動（如散步）；②傷口護理，保持穿刺部位清潔干燥，2-3天內(nèi)避免沾水，遵醫(yī)囑更換敷料，出現(xiàn)紅腫、滲液或發(fā)熱時及時就醫(yī)；③藥物管理，抗凝/抗血小板藥物（如阿司匹林、華法林）需嚴格遵醫(yī)囑服用，勿擅自停藥；抗生素按醫(yī)囑服用；原有基礎疾病藥物繼續(xù)使用（醫(yī)生明確調整除外）；④飲食建議，術后2小時可飲水，無惡心后進食清淡易消化飲食（如粥、面條），避免辛辣、油膩食物，戒煙酒，適量飲水促進造影劑排泄。3.警惕并發(fā)癥：出現(xiàn)以下癥狀立即就醫(yī)：持續(xù)胸痛、呼吸困難、心悸加重或暈厥；穿刺處大量出血、肢體發(fā)冷或麻木；發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)。4.長期注意事項：心臟消融患者術后1個月、3個月復查心電圖、Holter或心臟超聲；調整生活習慣，控制基礎疾病，戒煙限酒，保持情緒穩(wěn)定，避免熬夜或過度緊張；心臟起搏器或植入式設備患者需遠離強磁場（MRI檢查前咨詢醫(yī)生）。5.特殊人群提示：腫瘤消融患者需注意是否聯(lián)合放化療，觀察消融區(qū)域疼痛或腫脹變化；房顫消融患者術后可能有短期心律失常，需按醫(yī)囑監(jiān)測心率。具體注意事項以主治醫(yī)師指導為準，有疑慮及時聯(lián)系醫(yī)療團隊?？偨Y通過本次疑難病例討論，深入剖析了血管迷走性暈厥患者的護理要點，全面探討了預防血管迷走性暈厥的方法，學習了心臟神經(jīng)節(jié)射頻消融術的主要風險與并發(fā)癥及術后護理建議。相關經(jīng)驗與技巧的積累，將極大提升應對此類患者的能力，今后工作中可快速識別病情、精準對癥處理，為危重患者提供安全、高效、個性化的護理服務，進一步提升醫(yī)療護理質量，保障患者健康與安全。護理措施（一）長期預防措施1.生活方式調整：避免長時間站立、炎熱環(huán)境、脫水、劇烈疼痛、情緒應激等誘因；排尿、咳嗽或排便時避免過度用力（可坐位排尿）；每日飲水2-3L（夏季或運動后增加），適量增加鹽分（無高血壓或心衰者）；預感暈厥時行物理反壓動作（交叉雙腿并繃緊肌肉、握緊橡皮球）。2.藥物治療（需醫(yī)生評估后使用）：β受體阻滯劑（如美托洛爾）、氟氫可的松、SSRIs（如舍曲林）、米多君（α1受體激動劑）等。3.體位訓練：逐步延長靠墻站立時間，提高直立位耐受性。（二）特殊人群管理1.老年人：排除心源性暈厥，避免過度限鹽。2.青少年：多與自主神經(jīng)發(fā)育不成熟相關，預后較好，以教育為主。3.孕婦：優(yōu)先非藥物措施（如左側臥位、彈力襪）。（三）就醫(yī)指征1.緊急情況：暈厥伴胸痛、呼吸困難、心律失常、抽搐或持續(xù)意識障礙。2.常規(guī)評估：首次發(fā)作、頻繁發(fā)作（>1次/年）或影響生活質量。（四）患者教育1.識別前驅癥狀