急診科重點(diǎn)病種診療流程指南引言急診科作為急危重癥患者的首診陣地，高效、規(guī)范的診療流程是改善預(yù)后、降低死亡率的核心保障。本指南聚焦急診科6類重點(diǎn)病種（急性胸痛、急性腦卒中、急性心力衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性中毒、重癥感染），梳理從接診評估→鑒別診斷→緊急處置→轉(zhuǎn)運(yùn)交接的全流程核心環(huán)節(jié)，為臨床實(shí)踐提供可操作的診療路徑，助力一線醫(yī)護(hù)人員快速決策、精準(zhǔn)處置。一、急性胸痛（高危病因：ACS、主動脈夾層、肺栓塞）（一）概述急性胸痛病因復(fù)雜，其中急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞（簡稱“胸痛三殺手”）致死率高，需在10分鐘內(nèi)完成初步風(fēng)險分層與方向判斷，避免誤診漏診。（二）接診與快速評估1.生命體征評估：立即監(jiān)測心率、血壓、血氧、呼吸，重點(diǎn)關(guān)注：血壓顯著不對稱（雙上肢收縮壓差＞20mmHg）提示主動脈夾層；血氧＜90%（無慢性肺病基礎(chǔ)）需警惕肺栓塞；心率＞100次/分或＜50次/分、血壓下降提示心源性休克或循環(huán)衰竭。2.癥狀與體征采集：胸痛性質(zhì)：壓榨性、瀕死感（ACS）；撕裂樣、游走性（主動脈夾層）；突發(fā)憋悶、伴呼吸困難（肺栓塞）。伴隨癥狀：ACS常伴大汗、放射痛（肩背、下頜）；主動脈夾層可伴暈厥、肢體麻木；肺栓塞伴咯血、單側(cè)下肢腫脹（DVT病史線索）。3.初步篩查：12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）：ST段抬高/壓低、T波倒置（ACS）；電軸右偏、S?Q?T?（肺栓塞）；無特異性改變（主動脈夾層）。指尖血糖：排除低血糖性胸痛（尤其糖尿病患者）。（三）鑒別診斷流程鑒別點(diǎn)ACS（急性冠脈綜合征）主動脈夾層肺栓塞-----------------------------------------------------------------------------------------------胸痛特點(diǎn)壓榨性、持續(xù)＞15分鐘撕裂樣、突發(fā)、游走性突發(fā)憋悶、呼吸相關(guān)心電圖ST-T動態(tài)改變、病理性Q波多無特異性（累及冠脈時可類似ACS）S?Q?T?、右室負(fù)荷增重表現(xiàn)心肌酶（cTnI/cTnT）6~12小時升高（NSTEMI）或即時升高（STEMI）多正常（除非累及冠脈）可正?；蜉p度升高影像學(xué)線索冠脈造影/CTA陽性主動脈CTA/MRI可見內(nèi)膜片CTPA/PTE可見充盈缺損危險因素高血壓、糖尿病、吸煙史高血壓、馬方綜合征制動史、腫瘤、高凝狀態(tài)（四）診療處置1.緊急處理（“先穩(wěn)定、后診斷”原則）ACS：鎮(zhèn)痛：嗎啡3~5mg靜注（血壓≥90/60mmHg）；抗栓：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；再灌注準(zhǔn)備：STEMI患者啟動“Door-to-Balloon”流程（目標(biāo)≤90分鐘），NSTEMI根據(jù)GRACE評分分層處置。主動脈夾層：降壓鎮(zhèn)痛：硝普鈉（血壓控制目標(biāo)100~120/60~70mmHg）+嗎啡，β受體阻滯劑（美托洛爾5mg靜注，心率控制＜60次/分）；禁抗凝/抗栓（避免夾層破裂出血）。肺栓塞：呼吸支持：血氧＜90%時高流量吸氧或無創(chuàng)通氣，避免過度鎮(zhèn)靜；溶栓/抗凝：中高危PE（血壓下降或右心功能不全）予rt-PA50~100mg溶栓（無禁忌時），低危PE予依諾肝素抗凝。2.輔助檢查（“精準(zhǔn)診斷、指導(dǎo)治療”）優(yōu)先選擇：主動脈CTA（懷疑夾層）、CTPA（懷疑肺栓塞）、冠脈CTA/造影（懷疑ACS）；床旁超聲：快速評估右心負(fù)荷（肺栓塞）、主動脈增寬（夾層）、室壁運(yùn)動異常（ACS）。3.轉(zhuǎn)運(yùn)與交接STEMI患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI能力的導(dǎo)管室，途中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；主動脈夾層/肺栓塞患者轉(zhuǎn)運(yùn)時保持血壓穩(wěn)定，避免劇烈搬動，交接時明確診斷方向與處理措施。（五）注意事項(xiàng)避免“單一診斷思維”：老年患者可能同時存在ACS+肺栓塞，需全面評估；時間窗管理：STEMI溶栓窗（≤12小時，超24小時仍有缺血證據(jù)可考慮）、肺栓塞溶栓窗（癥狀出現(xiàn)14天內(nèi)）；特殊人群：妊娠患者懷疑肺栓塞時，首選超聲+下肢靜脈超聲，盡量避免CT輻射。二、急性腦卒中（缺血性卒中、出血性卒中）（一）概述急性腦卒中（俗稱“中風(fēng)”）分為缺血性（80%）和出血性（20%），發(fā)病4.5小時內(nèi)是缺血性卒中靜脈溶栓的黃金時間，快速鑒別與啟動救治是核心。（二）快速識別（FAST原則）F（Face）：面部不對稱，微笑時一側(cè)口角下垂；A（Arm）：單側(cè)肢體無力，平舉時下垂；S（Speech）：言語含糊、詞不達(dá)意；T（Time）：記錄發(fā)病時間，立即呼救。（三）接診評估1.生命體征穩(wěn)定：血壓管理：缺血性卒中（無溶栓時血壓≥220/120mmHg才降壓），出血性卒中（收縮壓＞180mmHg時予降壓，目標(biāo)160/90mmHg左右）；血氧：維持≥94%，必要時吸氧。2.排除卒中“模仿者”：低血糖（指尖血糖＜3.9mmol/L）、高血糖高滲狀態(tài)、腦腫瘤卒中、癲癇后狀態(tài)。（四）診療流程1.緊急鑒別（缺血性vs出血性）首選頭顱CT（平掃）：出血性卒中可見高密度影，缺血性卒中超6小時后可見低密度（超早期可能正常）；缺血性卒中進(jìn)一步評估：NIHSS評分（判斷嚴(yán)重程度）、血管評估（頸部血管超聲、CTA/MRA）。2.缺血性卒中處理（“時間就是大腦”）靜脈溶栓（rt-PA）：發(fā)病≤4.5小時，無禁忌證（如顱內(nèi)出血史、近3月重大手術(shù)等），劑量0.9mg/kg（最大90mg，10%靜推+90%靜滴，1小時內(nèi)完成）；橋接治療：大血管閉塞（如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈）患者，溶栓后24小時內(nèi)評估是否取栓（機(jī)械取栓時間窗≤24小時，超窗需嚴(yán)格評估）；抗血小板：未溶栓患者，阿司匹林300mg口服（24小時后）；溶栓后24小時內(nèi)禁用，24小時后根據(jù)NIHSS評分決定（≤3分可盡早啟動）。3.出血性卒中處理控制血壓：尼卡地平/拉貝洛爾靜滴，避免血壓驟降；降顱壓：甘露醇（20%，125mlq6h）或甘油果糖，警惕腎損傷；手術(shù)評估：腦疝風(fēng)險者（GCS≤8分、中線移位＞5mm），聯(lián)系神經(jīng)外科急診手術(shù)。4.轉(zhuǎn)運(yùn)與交接溶栓患者轉(zhuǎn)運(yùn)時持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，備升壓藥（防溶栓后低血壓）；出血性卒中患者保持頭高30°，避免躁動，交接時明確出血量、部位及血壓管理目標(biāo)。（五）注意事項(xiàng)溶栓禁忌證篩查：近2周消化道出血、血小板＜100×10?/L、INR＞1.7等需嚴(yán)格排除；血糖管理：卒中患者血糖＞10mmol/L時予胰島素降糖（目標(biāo)7.8~10mmol/L），避免低血糖；家屬溝通：溶栓前充分告知獲益（30%改善率）與風(fēng)險（6%出血轉(zhuǎn)化），爭取快速決策。三、急性心力衰竭（以急性左心衰為例）（一）概述急性左心衰以突發(fā)呼吸困難、粉紅色泡沫痰為典型表現(xiàn)，是急診科循環(huán)系統(tǒng)急癥，需快速緩解肺淤血與低氧血癥。（二）接診評估1.分級（Killip分級）：Ⅰ級：無肺水腫，啰音＜肺野50%；Ⅱ級：有肺水腫，啰音＞肺野50%；Ⅲ級：心源性休克（血壓＜90mmHg，尿量＜0.5ml/kg/h，意識障礙）。2.誘因篩查：感染、急性冠脈綜合征、快速心律失常（房顫/室速）、容量超負(fù)荷（輸液過快）、瓣膜病急性加重。（三）診療流程1.緊急處理（“體位+氧療+利尿”優(yōu)先）體位：端坐位，雙腿下垂（減少回心血量）；氧療：面罩高流量吸氧（6~8L/min），血氧＜90%時無創(chuàng)通氣（BiPAP），避免氣管插管延遲；利尿：呋塞米20~40mg靜注（根據(jù)體重調(diào)整，注意電解質(zhì)），15分鐘后評估尿量與癥狀；擴(kuò)血管：硝酸甘油（5~20μg/min靜滴，收縮壓≥110mmHg）或硝普鈉（5~100μg/min，收縮壓≥100mmHg），目標(biāo)血壓較基礎(chǔ)值降10~20%。2.進(jìn)一步處理正性肌力藥：多巴胺（3~5μg/kg/min，升壓+改善腎灌注）或左西孟旦（12μg/kg負(fù)荷+0.1μg/kg/min維持，適用于低心排）；心律失常處理：房顫伴快心室率（＞110次/分）予西地蘭0.2~0.4mg靜注（無低血鉀時），或胺碘酮150mg靜推；病因治療：ACS患者啟動抗栓+再灌注，感染患者予廣譜抗生素。3.監(jiān)測與評估每15分鐘記錄生命體征、肺部啰音、尿量；床旁超聲：評估左室射血分?jǐn)?shù)（EF值）、下腔靜脈寬度（容量反應(yīng)性）。4.轉(zhuǎn)運(yùn)與交接心源性休克患者轉(zhuǎn)運(yùn)時備血管活性藥物（多巴胺/去甲腎上腺素），持續(xù)泵入；交接時明確誘因、利尿劑量、血壓/心率目標(biāo)值。（四）注意事項(xiàng)避免過度利尿：每日尿量＞2000ml時警惕低血鉀（補(bǔ)鉀至4.0mmol/L以上）；硝普鈉使用時限：連續(xù)使用不超過72小時（避免氰化物中毒）；慢性心衰急性加重：需與急性心梗、肺栓塞鑒別，完善肌鈣蛋白、D-二聚體檢查。四、嚴(yán)重創(chuàng)傷（多發(fā)傷）（一）概述嚴(yán)重創(chuàng)傷（ISS≥16分）常涉及多器官損傷，“黃金1小時”內(nèi)的損傷控制是降低死亡率的關(guān)鍵，需遵循“先救命、后治傷”原則。（二）初級評估（ABCDE法）A（Airway）：檢查氣道是否通暢，有無舌后墜、異物，必要時氣管插管（GCS＜8分、頜面損傷、窒息風(fēng)險）；B（Breathing）：雙側(cè)胸廓起伏是否對稱，聽診呼吸音，張力性氣胸予胸腔閉式引流（鎖骨中線第2肋間）；C（Circulation）：控制活動性出血（直接壓迫、止血帶，止血帶時間≤1小時，標(biāo)記時間），建立2條大口徑靜脈通路；D（Disability）：GCS評分（睜眼、語言、運(yùn)動），瞳孔對光反射；E（Exposure）：充分暴露傷員，檢查全身傷情，避免低體溫（加蓋保溫毯）。（三）診療流程1.損傷控制出血控制：肢體出血：止血帶（壓力250~300mmHg），記錄上帶時間；腹腔/盆腔出血：抗休克褲（MAST）或直接壓迫，聯(lián)系介入科行栓塞；休克復(fù)蘇：晶體液（林格液）快速輸注（30ml/kg/15min），Hb＜70g/L時輸血（紅細(xì)胞懸液，10ml/kg），避免過度晶體復(fù)蘇（加重組織水腫）。2.輔助檢查床旁超聲（FAST）：快速排查腹腔積血、心包填塞、氣胸；全身CT（條件允許時）：明確骨折、臟器損傷、顱內(nèi)出血，但需在血流動力學(xué)穩(wěn)定后（收縮壓≥90mmHg）。3.確定性治療顱腦損傷：腦疝風(fēng)險者予甘露醇250ml靜滴，聯(lián)系神經(jīng)外科手術(shù)；胸腹腔損傷：肝脾破裂予介入栓塞或手術(shù)，血?dú)庑赜栝]式引流；骨折固定：脊柱骨折予頸托固定，長骨骨折予臨時夾板固定（減少脂肪栓塞）。4.轉(zhuǎn)運(yùn)與交接轉(zhuǎn)運(yùn)時保持氣道通暢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，備止血帶、升壓藥；交接時明確損傷部位、出血量、輸血/輸液量、止血帶時間。（四）注意事項(xiàng)低體溫預(yù)防：創(chuàng)傷患者核心體溫＜35℃時，予加溫輸液（37℃）、暖風(fēng)毯，避免寒戰(zhàn)（增加氧耗）；凝血功能監(jiān)測：創(chuàng)傷性凝血?。═IC）時，予氨甲環(huán)酸（1g靜注+1g靜滴）、血小板（PLT＜50×10?/L）、新鮮冰凍血漿（INR＞1.5）；兒童創(chuàng)傷：體重估算（公式：年