粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略危險因子發(fā)病率誰就是系統(tǒng)性感染得高危者？*LivioPaganoetal、haematologica/thehematologyjournal:2006;91(8):1069血液系統(tǒng)腫瘤患者霉菌和念珠菌得感染率在非造血干細(xì)胞移植(HSCT)患者中侵襲性真菌感染得發(fā)生率發(fā)生率%AMLALLCMLNHLHDCLLMyeloma潛在得疾病Paganoetal,Haematologica2006

曲霉菌

8%

念珠菌

4%曲霉菌和念珠菌在造血干細(xì)胞移植患者引起得感染發(fā)生率

異體造血干細(xì)胞移植

自體造血干細(xì)胞移植*Zygomicetes,Fusarium,Scedosporium14167Paganoetal,ClinInfectDis2007病原學(xué)病原學(xué)曲霉菌病和念珠菌血癥在不同移植方式得發(fā)生率發(fā)生率6、3%vs、0、3%RR:17、88;IC95%:8、28-38、61:p<0、001發(fā)生率1、2%vs、0、8%RR:1、39;IC95%:0、68-2、83;p0、3曲霉菌病念珠菌血癥Paganoetal,ClinInfectDis2007異體移植異體移植自體移植自體移植MorganJ、MedMycol、2005May;43Suppl1:S49-58、Auto-HSCT同胞相合-HSCTHLA不全相合-HSCT無關(guān)供體-HSCT異基因干細(xì)胞移植真菌感染高于自體干細(xì)胞移植無關(guān)供體HSCT明顯高于相關(guān)供體真菌感染發(fā)生與預(yù)處理方案得強(qiáng)度無明顯關(guān)系移植后12個月得累計發(fā)病率(CI)HSCT不同移植類型侵襲性曲菌病得發(fā)生率(美國)HSCT深部真菌感染發(fā)生時間中位時間:念珠菌+27(+2-157)天;曲霉+60-90(+4-522)天感染類型得流行病學(xué)趨勢486例感染者(英聯(lián)邦,2001、3－2002、12)HSCT受者(n=212)SOT受者(n=274)侵襲性曲霉菌和其她霉菌感染沒有霉菌感染其她感染隱球菌原位真菌侵襲性曲霉菌HSCT和SOT受者系統(tǒng)性真菌感染率得比較移植相關(guān)感染監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)(TRANSNET)PappsPGetal、ICAAC、2003、AbstractM-1010、煙熏曲霉菌非煙熏曲霉菌培養(yǎng)物陰性透明絲孢霉鐮刀菌絲孢菌屬接合菌IMI百分率念珠菌感染率大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜危險因子死亡率侵襲性真菌感染得死亡率曲霉菌病念珠菌血癥4、9%vs0、1%0、6%vs0、4%曲霉菌病和念珠菌病死亡率:

異體和自體造血干細(xì)胞移植n°patientsn°exitusn°patientsn°exitus念珠菌血癥和HSCT

YearsControlsCases(%)AMR(%)Marretal,JID2000

1994-199765530(4、5%)6(20%)Martinoetal,BrJHaematol20021996-200039512(3%)1曲霉菌病和自體移植

YearsPopulationCases(%)AMR(%)Growetal,BMT20021997-19981490(-)0(-)Cornetetal,JHospInfect20021994-1998n、r、23(1、1%)n、r、Jantunenetal,EurJHaematol20041990-20011188

9(0、8%)2/7(36%)Morganetal,MedMycol20052001-2002258813(0、5%)7(53、8%)Zaoutisetal,Pediatrics200620008223(0、3%)2(66%)發(fā)生率很低！曲霉菌病和異體移植

YearsPopulationCases(%)AMR(%)Baddleyetal,CID20011997-19989415(16%)17(87%)Marretal,CID20021985-19995589375(6、7%)70-80%Martinoetal,BrJHaematol20021996-200039532(8、1%)22(59%)Cornetetal,JHospInfect20021994-19981550199(12、8%)71%Growetal,BMT20021997-19989314(15、1%)5(36%)Fukudaetal,Blood20031997-200116325(15%)14(56%)Kojimaetal,BiolBloodMarrowTranspl2004n、r、66435(5、3%)n、rZaoutisetal,Pediatrics200620002219101(4、5%)45(45%)抗真菌策略■高危人群(如HSCT)■未感染者■使用抗生素仍有持續(xù)發(fā)燒得高危人群■可能得感染者■高度懷疑感染者(有癥狀但沒有確診依據(jù))■很可能得感染者■發(fā)展期疾病■確證感染預(yù)防經(jīng)驗治療假定治療針對性治療真菌感染得確定性增加回顧抗真菌得策略等待明確診斷后治療就是危險得！滯后得抗真菌治療顯著增加住院患者得死亡風(fēng)險同一天同一個病人RAFAELDELACAMARA、34thAnnualMeetingoftheEuropeanGroupforBloodandMarrowTransplantation,2008可疑得侵襲性真菌感染得治療治療可疑得侵襲性真菌感染應(yīng)當(dāng)平衡療效與安全性、對曲霉菌屬和念珠菌屬得耐受性和藥物相互作用挽救針對性治療早期的治療預(yù)防性治療療效死亡率毒性搶先治療:定義？高感染風(fēng)險？其她替代物或疾病標(biāo)記物(CT)?經(jīng)驗性治療:高風(fēng)險臨床表現(xiàn)(中性粒細(xì)胞減少+頑固性發(fā)熱金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗治療回顧抗真菌得策略■使用抗生素仍有持續(xù)發(fā)燒得高危人群■可能得感染者真菌感染得確定性增加惡性血液病患者得經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療:指在免疫缺陷、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱,廣譜抗生素治療7天無效者,或起初有效但3～7天后再出現(xiàn)發(fā)熱,在積極尋找病因得同時,可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌治療。血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染得診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)。中華內(nèi)科雜志。2005;44(7):554-556適合經(jīng)驗性抗真菌治療得人群廣譜抗生素治療4-7天后,仍有持續(xù)性或復(fù)發(fā)性發(fā)熱得白細(xì)胞減少癥患者應(yīng)當(dāng)接受經(jīng)驗性抗真菌治療(全部A-II)去氧膽酸鹽兩性霉素B卡泊芬凈,脂質(zhì)體兩性霉素B(A-I);伊曲康唑

(B-I),和伏立康唑(B-I)

對于已經(jīng)進(jìn)行了抗真菌預(yù)防治療得白細(xì)胞減少癥患者:支持直接進(jìn)行經(jīng)驗性抗真菌治療得數(shù)據(jù)不充分？？？更廣譜和/或不同種類藥物WinstonAmJMed2000;108:282、WalshetalNEJM2004351:1391;NEJM2002;346:225、BooegartsetalAnnInternMed135:412MaertensetalCID2005;41:1242“廣譜抗生素治療4-7天后得發(fā)熱”對伴有延長FN得高風(fēng)險患者進(jìn)行胸部CT掃描,來評估侵襲性霉菌感染得證據(jù)(B-III)MaertensCID2005;CaillotJCO2005;GreeneCID2007;44:373胸部CT顯示暈輪征時開始進(jìn)行抗真菌治療,可以提高應(yīng)答率和存活率雖然對預(yù)期在7天后恢復(fù)ANC得低風(fēng)險患者未進(jìn)行正式研究,侵襲性真菌感染得風(fēng)險沒有高到保證經(jīng)驗性抗真菌治療(C-III)得例行應(yīng)用。經(jīng)驗性抗真菌治療得持續(xù)時間FUOANC>500/mm3至少1天,并有上升趨勢;患者不發(fā)熱至少2天(C-III)已記錄得感染:對特別得生物體和位點治療合適得一段時間,根據(jù)需要,一直持續(xù)整個中性白細(xì)胞減少期間或更長時間(C-III)骨髓再組成得替代物標(biāo)記在判斷經(jīng)驗性抗菌治療得持續(xù)時間可能就是有用得。(C-II)絕對單核細(xì)胞計數(shù)>100/mm3,絕對吞噬細(xì)胞計數(shù)>100/mm3,網(wǎng)織紅細(xì)胞碎片不同指南對經(jīng)驗性治療得推薦經(jīng)驗性抗真菌治療被ECIL評為“BII”級,被IDSA評為“AI”級WalshTJ,AnaissieEJ,DenningDW,etal、ClinInfectDis、2008;46:327–360、MarchettiO,CordonnierC,CalandraT、EJC、2007;Suppl5:32–42、經(jīng)驗性治療就是早期治療侵襲性真菌感染得一個長期得、有效得策略RAFAELDELACAMARA、34thAnnualMeetingoftheEuropeanGroupforBloodandMarrowTransplantation,2008MarchettiO,CordonnierC,CalandraT、EJC、2007;Suppl5:32–42、NationalprehensiveCancerNetwork、、Accessed30March2008、RAFAELDELACAMARA、34thAnnualMeetingoftheEuropeanGroupforBloodandMarrowTransplantation,2008AlisonFreifeld、Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2007update、各種指南:卡泊芬凈得證據(jù)級別2007年更新:經(jīng)驗性治療得抗真菌藥物a對毛霉菌沒有活性;b輸液相關(guān)毒性(發(fā)熱,寒冷,缺氧);c與AmB相比達(dá)不到10%非劣效性(且未通過FDA認(rèn)證),治療曲霉菌得一線藥,對念珠菌有效,治療IFI突然發(fā)作有效。*針對發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少患者伏立康唑Ba,b,cB-I伊曲康唑Ca,cB-I*2008英國血液科指南

—侵襲性真菌感染經(jīng)驗性治療BCSHguidelinesonmanagementofinvasivefungalinfectionduringtherapyforhaematologicalmalignancy、2008-10-50510152560Différence%總體有效率IFI成功率無真菌感染7天存活率治療的連續(xù)性發(fā)熱控制率有利于AMB有利于卡泊