NCCN胃癌指南2025.V1解讀胃癌診療的最新權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章內(nèi)鏡治療更新要點全身治療原則全身治療方案細則目錄第四章第五章第六章放療實施策略病理學(xué)與生物標(biāo)志物檢測診斷與篩查更新內(nèi)鏡治療更新要點1.ESD適應(yīng)癥擴展標(biāo)準(zhǔn)2025版指南基于腫瘤分化程度、潰瘍狀態(tài)及浸潤深度等參數(shù)細化ESD適應(yīng)癥，為早期胃癌提供更精準(zhǔn)的微創(chuàng)治療選擇，避免過度手術(shù)創(chuàng)傷。精準(zhǔn)化分層治療需求首次明確將≤2cm且無潰瘍的低分化黏膜內(nèi)癌列為絕對適應(yīng)癥，填補了既往未分化型癌內(nèi)鏡治療循證空白，推動臨床實踐規(guī)范化。未分化型癌納入標(biāo)準(zhǔn)新增eCuraC-1術(shù)后局部復(fù)發(fā)的分化型黏膜內(nèi)癌作為相對適應(yīng)癥，為二次內(nèi)鏡治療提供循證依據(jù)，降低二次手術(shù)率。復(fù)發(fā)癌治療策略優(yōu)化切緣與LVI聯(lián)合評估要求陰性切緣且無LVI方可判定根治性，避免因局部侵襲性特征遺漏后續(xù)治療。伴潰瘍病變的嚴格限定針對伴潰瘍的≤3cm高/中分化癌，需通過超聲內(nèi)鏡確認黏膜層局限，排除深層浸潤可能。黏膜下層浸潤深度量化明確sm1層浸潤（<500μm）為根治性切除關(guān)鍵閾值，結(jié)合高/中分化特征，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險誤判。根治性切除判定條件對于存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移風(fēng)險（如sm2浸潤或低分化伴潰瘍）的臨界病例，需聯(lián)合外科、病理科及影像科評估ESD可行性，制定個體化方案。推薦術(shù)前采用放大內(nèi)鏡+超聲內(nèi)鏡雙模態(tài)評估浸潤深度，提高腫瘤分期準(zhǔn)確性，降低不完全切除率。明確要求術(shù)前告知ESD的潛在并發(fā)癥（如穿孔、出血）、追加手術(shù)可能性及復(fù)發(fā)監(jiān)測計劃，確?；颊叱浞掷斫庵委熇?。針對抗凝藥物使用者，需權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險，制定個性化停藥方案（如阿司匹林至少停用5天），并簽署書面知情同意。局部晚期/轉(zhuǎn)移性胃癌的免疫治療決策需結(jié)合PD-L1CPS評分、MSI狀態(tài)及NGS檢測結(jié)果，由腫瘤內(nèi)科、放療科共同制定聯(lián)合方案。新增NTRK抑制劑等靶向藥物應(yīng)用場景，強調(diào)通過多學(xué)科討論匹配罕見靶點（如RET融合、BRAF突變）與對應(yīng)療法。適應(yīng)癥擴展的決策支持患者知情與風(fēng)險平衡晚期治療的多學(xué)科協(xié)作多學(xué)科討論與風(fēng)險溝通全身治療原則2.等效性與安全性FDA批準(zhǔn)的生物仿制藥在療效和安全性上與參考生物制劑（如曲妥珠單抗、貝伐珠單抗等）具有高度相似性，可作為胃癌全身治療中任何推薦生物療法的替代選擇，降低醫(yī)療成本。適應(yīng)癥覆蓋生物仿制藥適用于所有原研藥已獲批的胃癌治療場景，包括HER2陽性患者的靶向治療和抗血管生成治療，需嚴格遵循與原研藥相同的劑量和給藥方案。臨床驗證指南強調(diào)生物仿制藥需通過嚴格的藥代動力學(xué)、免疫原性及III期臨床試驗驗證，確保其與原研藥在腫瘤緩解率、生存期等關(guān)鍵指標(biāo)上無顯著差異。生物仿制藥使用推薦一線治療升級：對于PD-L1CPS≥1的晚期胃癌患者，指南推薦在一線化療（如氟尿嘧啶類+奧沙利鉑/順鉑）基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫檢查點抑制劑（如納武利尤單抗、帕博利珠單抗或替雷利珠單抗），顯著延長無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）。CPS分層優(yōu)化：PD-L1CPS≥5的患者獲益更顯著（1類證據(jù)），而CPS1-4患者需綜合評估腫瘤負荷和耐受性，優(yōu)先選擇免疫聯(lián)合化療方案。納武利尤單抗新劑型：納武利尤單抗聯(lián)合透明質(zhì)酸酶nvhy雖未獲批與伊匹木單抗聯(lián)用，但可作為單藥治療的替代方案，尤其適用于需減少輸液時間的患者。動態(tài)檢測必要性：所有新確診患者均應(yīng)接受PD-L1檢測（IHC法），CPS與TAP評分一致性高，可互換用于指導(dǎo)免疫治療決策。PD-L1CPS≥1的免疫聯(lián)合策略HER2陽性患者治療添加方案靶免化三聯(lián)方案：HER2過表達腺癌患者一線治療需在化療（如氟尿嘧啶類+鉑類）基礎(chǔ)上聯(lián)合曲妥珠單抗，PD-L1CPS≥1者可進一步增加PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗），參考KEYNOTE-811研究數(shù)據(jù)。ADC藥物突破：德曲妥珠單抗（T-DXd）聯(lián)合化療及免疫治療在DESTINY-Gastric03研究中顯示ORR達75%，mOS23個月，且療效與PD-L1狀態(tài)無關(guān)，為HER2陽性患者提供新選擇。NTRK融合靶向治療：針對罕見NTRK基因融合陽性腫瘤（2B類證據(jù)），推薦使用恩曲替尼、拉羅替尼或瑞普替尼，需通過NGS或PCR檢測明確分子分型。全身治療方案細則3.PD-L1表達的指導(dǎo)價值：強調(diào)PD-L1檢測的必要性，CPS分層（1/5為臨界值）直接影響免疫治療獲益程度，需通過標(biāo)準(zhǔn)化檢測（如22C3或28-8抗體）確保結(jié)果準(zhǔn)確性。免疫聯(lián)合化療的優(yōu)選地位：基于多項III期臨床研究（如CheckMate-649、KEYNOTE-859），PD-1抑制劑（納武利尤單抗/帕博利珠單抗/替雷利珠單抗）聯(lián)合氟尿嘧啶類+鉑類化療的方案顯著提升PD-L1CPS≥1患者的生存獲益，其中CPS≥5人群的OS和PFS改善更為顯著（1類證據(jù)）。方案選擇的靈活性：指南允許奧沙利鉑或順鉑作為鉑類基礎(chǔ)，適應(yīng)不同患者的耐受性需求；氟尿嘧啶類（靜脈或口服）可根據(jù)臨床實際情況調(diào)整，兼顧療效與便利性。HER2陰性一線首選方案靶免化三聯(lián)的突破性進展帕博利珠單抗的加入使HER2陽性人群的生存獲益進一步擴大，尤其對CPS≥1患者，疾病進展風(fēng)險降低36%（HR0.64）。治療前檢測的完整性需同步完成HER2（胃鏡活檢組織）和PD-L1（CPS評分）檢測，避免因樣本不足延誤治療決策；液體活檢（如ctDNA動態(tài)監(jiān)測ERBB2拷貝數(shù)）可作為療效預(yù)測的補充手段。亞洲數(shù)據(jù)的特殊性亞洲患者HER2陽性率（15%-20%）高于歐美，且對曲妥珠單抗的敏感性可能更高，需結(jié)合地域流行病學(xué)特點個體化用藥。HER2陽性一線治療方案罕見靶點的精準(zhǔn)干預(yù)NTRK基因融合在胃癌中發(fā)生率不足1%，但恩曲替尼/拉羅替尼等TRK抑制劑對融合陽性患者ORR可達57%-75%，且應(yīng)答持久（中位DoR＞20個月）。檢測技術(shù)需覆蓋NGS或RT-PCR，避免因IHC假陰性漏診；組織不足時可通過血漿ctDNA補充檢測。二線治療的補充選擇對于經(jīng)治NTRK融合患者，瑞普替尼作為新一代TRK抑制劑可克服部分耐藥突變（如NTRK1G667C），指南推薦級別為2B類。需注意TRK抑制劑的神經(jīng)系統(tǒng)毒性（如頭暈、共濟失調(diào)），治療期間需定期評估并調(diào)整劑量。NTRK基因融合靶向治療放療實施策略4.放療前診斷性檢查要求用于精確評估腫瘤浸潤深度及胃壁層次結(jié)構(gòu)，對T分期判斷具有關(guān)鍵價值，同時可引導(dǎo)靶區(qū)勾畫避免遺漏黏膜下病灶。內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)通過FDG攝取特性鑒別腫瘤活性區(qū)域，輔助區(qū)分原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，尤其對印戒細胞癌等低代謝類型需結(jié)合增強CT綜合判斷。PET-CT代謝顯像提供三維解剖結(jié)構(gòu)信息，明確腫瘤與鄰近器官（如胰腺、肝臟）的毗鄰關(guān)系，測量靶區(qū)體積時層厚需≤3mm以保證空間分辨率。增強CT掃描賁門癌易轉(zhuǎn)移至腹腔干及脾門淋巴結(jié)，胃竇癌傾向累及幽門上下組，不同解剖位置決定淋巴引流路徑差異。原發(fā)腫瘤部位低分化腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于高分化型，需擴大CTV范圍至第二站淋巴結(jié)，未分化癌應(yīng)考慮包含第三站預(yù)防照射。病理分化程度免疫組化檢測D2-40標(biāo)記淋巴管浸潤情況，存在癌栓者需將照射劑量提升至50-54Gy并聯(lián)合同步化療增敏。脈管癌栓狀態(tài)S-100染色陽性提示腫瘤沿神經(jīng)束擴散風(fēng)險，此類患者靶區(qū)需涵蓋神經(jīng)走行區(qū)域如迷走神經(jīng)腹腔支。神經(jīng)侵犯征象淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險評估因素個體化靶區(qū)設(shè)計根據(jù)術(shù)前影像和術(shù)中標(biāo)記調(diào)整臨床靶體積（CTV），避免過度照射正常組織。癥狀導(dǎo)向支持治療針對放射性胃炎、骨髓抑制等制定預(yù)防性用藥方案。劑量梯度優(yōu)化采用調(diào)強放療（IMRT）技術(shù)降低心臟、肺和腎臟的受量。放療野調(diào)整與毒性管理病理學(xué)與生物標(biāo)志物檢測5.標(biāo)準(zhǔn)化活檢流程指南強調(diào)內(nèi)鏡活檢需至少取6塊組織（腫瘤與正常黏膜交界處優(yōu)先），確保樣本代表性。對于潰瘍型病變，應(yīng)在潰瘍邊緣多點取材以避免壞死組織干擾診斷。組織學(xué)分級規(guī)范要求明確報告Lauren分型（腸型/彌漫型/混合型）及WHO分型（乳頭狀/管狀/黏液腺癌等），并注明脈管侵犯（LVI）和神經(jīng)浸潤（PNI）狀態(tài)，這些指標(biāo)直接影響預(yù)后評估。根治性切除評估新增sm1（黏膜下層浸潤<500μm）病例的根治性標(biāo)準(zhǔn)，需滿足切緣陰性、無LVI且經(jīng)多學(xué)科討論確認，避免過度治療。病理學(xué)評估及取樣標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)檢測需在認證實驗室進行，要求腫瘤區(qū)域至少包含100個存活腫瘤細胞，確保評分準(zhǔn)確性。檢測質(zhì)量控制指南明確要求對所有新確診胃癌患者常規(guī)開展PD-L1CPS檢測，不再局限于晚期病例，檢測方法統(tǒng)一為22C3pharmDx免疫組化平臺。全人群檢測推薦綜合陽性評分（CPS）≥1即符合免疫治療適應(yīng)癥，其中CPS≥5患者獲益更顯著（1類證據(jù)），新指南認可CPS與TAP評分可互換使用。評分系統(tǒng)應(yīng)用PD-L1CPS檢測重要性輸入標(biāo)題取樣部位要求雙平臺檢測標(biāo)準(zhǔn)所有胃腺癌病例必須同時進行免疫組化（IHC）和原位雜交（ISH）檢測，IHC3+或ISH陽性（HER2/CEP17比值≥2.0）定義為陽性。新指南將HER2檢測前移至初診階段，與PD-L1檢測同步進行，避免延誤靶向治療機會。對存在HER2表達異質(zhì)性的病例，需在多個腫瘤區(qū)域取樣，最終結(jié)果以最高表達區(qū)域為準(zhǔn)。原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均需檢測，尤其對BorrmannIV型胃癌應(yīng)增加活檢點數(shù)（建議≥6塊）以提高檢出率。檢測時機更新異質(zhì)性處理原則HER2過表達篩查指南診斷與篩查更新6.胃癌家族史人群具有一級親屬胃癌病史的個體需提高篩查頻率，建議每3-5年進行一次胃鏡檢查，以早期發(fā)現(xiàn)潛在病變。幽門螺桿菌感染者長期幽門螺桿菌感染與胃癌發(fā)生密切相關(guān)，感染者應(yīng)定期進行胃鏡及病理檢查，必要時結(jié)合尿素呼氣試驗監(jiān)測感染狀態(tài)。不良飲食習(xí)慣者長期高鹽飲食、腌制食品攝入者需納入篩查，胃鏡可發(fā)現(xiàn)早期黏膜病變，配合血清胃蛋白酶原檢測評估胃黏膜狀態(tài)。癌前病變患者慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生或異型增生患者應(yīng)每1-2年復(fù)查胃鏡，必要時進行窄帶成像(NBI)或放大內(nèi)鏡精查。01020304篩查人群推薦普通白光內(nèi)鏡為胃癌篩查首選方法，可疑病灶需結(jié)合窄帶成像放大內(nèi)鏡活檢；無法耐受者可選麻醉內(nèi)鏡或磁控膠囊胃鏡替代。內(nèi)鏡技術(shù)優(yōu)先明確反對單獨使用血清胃蛋白酶原或MG7抗原檢測篩查，強調(diào)內(nèi)鏡直視下組織病理學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)地位。生物標(biāo)志物限制根據(jù)病變程度動態(tài)調(diào)整篩查頻率，如全胃萎縮者每年1次內(nèi)鏡，低級別上皮內(nèi)瘤變需縮短至3-6個月復(fù)查。分層隨訪策略對疑似晚期病例需聯(lián)合EUS（超聲內(nèi)鏡）、FDG-PET和CT掃描，精準(zhǔn)評估腫瘤浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。多模態(tài)影像協(xié)同診斷