老年人營養(yǎng)風險篩查與腸內(nèi)營養(yǎng)支持應用指南隨著全球人口老齡化進程加速，老年人群體的健康管理面臨諸多挑戰(zhàn)，其中營養(yǎng)不良問題尤為突出。流行病學數(shù)據(jù)顯示，65歲以上社區(qū)老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率約為5%-10%，而住院或長期照護機構(gòu)的老年人中，這一比例可高達30%-60%。營養(yǎng)不良不僅會導致肌肉萎縮、免疫力下降、傷口愈合延遲等問題，還會顯著增加感染、跌倒、住院時間延長及死亡風險。因此，系統(tǒng)開展老年人營養(yǎng)風險篩查，并科學實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，已成為老年醫(yī)學領域的關鍵環(huán)節(jié)。一、老年人營養(yǎng)風險篩查的核心方法與流程營養(yǎng)風險篩查是識別潛在營養(yǎng)不良風險的第一步，其目的是通過簡便、快速的工具，在短時間內(nèi)篩選出需要進一步評估的高風險人群。針對老年人的生理特點，推薦采用以下篩查工具及流程：（一）常用篩查工具的選擇與應用1.微型營養(yǎng)評估簡版（MNA-SF）：這是專門為老年人設計的篩查工具，包含6個問題，涵蓋飲食攝入、體重變化、活動能力、精神心理狀態(tài)及疾病影響5個維度，總分為14分。評分≤11分提示存在營養(yǎng)風險，需進一步進行全面營養(yǎng)評估；12-13分提示存在營養(yǎng)風險可能，需密切觀察；14分提示營養(yǎng)狀況良好。該工具操作簡便（5-10分鐘完成），適合社區(qū)、門診及住院老年患者的快速篩查。2.營養(yǎng)風險篩查2002（NRS-2002）：雖非專門針對老年人設計，但因其涵蓋疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀態(tài)改變及年齡（≥70歲加1分）三個維度，在住院老年患者中應用廣泛。總分≥3分提示存在營養(yǎng)風險，需制定營養(yǎng)支持計劃。（二）全面營養(yǎng)評估的實施對篩查出的高風險人群，需進行全面營養(yǎng)評估以明確營養(yǎng)不良的類型（蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、微量營養(yǎng)素缺乏等）及程度。評估內(nèi)容包括：1.膳食調(diào)查：通過24小時回顧法或3天飲食記錄，結(jié)合食物頻率問卷，評估能量、蛋白質(zhì)（推薦1.2-1.5g/kg/d）、維生素（如維生素D、B12）及礦物質(zhì)（如鈣、鐵、鋅）的攝入情況。需特別關注老年人因牙齒缺失、味覺減退或經(jīng)濟因素導致的食物種類單一問題。2.人體測量：-體重與體質(zhì)指數(shù)（BMI）：體重需在晨起空腹、排空膀胱后測量，BMI=體重（kg）/身高（m）2，老年人適宜范圍為20-24，＜20提示低體重風險，＞28需警惕肥胖相關并發(fā)癥。-肌肉量評估：握力測試（男性＜28kg、女性＜18kg提示肌肉減少）、四肢肌圍（上臂中點肌圍＜22cm男性/20cm女性）及生物電阻抗法（骨骼肌指數(shù)男性＜7.0kg/m2、女性＜5.7kg/m2）可輔助判斷肌少癥。-皮褶厚度：三頭肌皮褶厚度＜10mm（男性）或＜13mm（女性）提示脂肪儲備不足。3.生化指標檢測：-蛋白質(zhì)代謝指標：前白蛋白（半衰期2-3天，正常200-400mg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8-10天，正常2.0-4.0g/L）較白蛋白（半衰期21天，正常35-50g/L）更能敏感反映近期營養(yǎng)狀況；-微量營養(yǎng)素指標：血清25-羥基維生素D（＜50nmol/L提示缺乏）、血清鐵（男性＜12μmol/L、女性＜10.7μmol/L）及血清鋅（＜11.6μmol/L）；-炎癥指標：C反應蛋白（CRP）＞10mg/L提示存在慢性炎癥，可能干擾營養(yǎng)指標判讀。4.臨床癥狀與功能評估：重點關注吞咽困難（洼田飲水試驗≥2級提示風險）、消化吸收障礙（如慢性腹瀉、短腸綜合征）、慢性疾病（如糖尿病、慢性腎?。┘熬裥睦頎顟B(tài)（抑郁量表評分≥10分可能影響食欲）。二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應用指征與禁忌證腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）因符合生理、保護腸黏膜屏障、降低感染風險等優(yōu)勢，被視為老年人營養(yǎng)支持的首選方式。其應用需嚴格把握指征與禁忌證：（一）應用指征1.經(jīng)口攝入不足：連續(xù)3天以上經(jīng)口攝入能量＜目標量的60%（目標量通常為15-25kcal/kg/d，合并感染、創(chuàng)傷時增至25-30kcal/kg/d）；2.存在攝食障礙：如腦卒中后吞咽困難、頭頸部腫瘤術(shù)后咀嚼功能障礙、阿爾茨海默病導致的進食主動性下降；3.胃腸道功能保留但需額外支持：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期、慢性心力衰竭患者因消化功能減退導致的營養(yǎng)需求增加；4.圍手術(shù)期支持：術(shù)前存在中重度營養(yǎng)不良（如BMI＜18.5或體重1月內(nèi)下降＞5%），術(shù)后48小時內(nèi)可啟動EN以促進恢復。（二）禁忌證1.完全性機械性腸梗阻；2.嚴重消化道出血（如食管胃底靜脈曲張破裂急性期）；3.嚴重腹腔感染（如化膿性腹膜炎未控制）；4.頑固性嘔吐或腹瀉（經(jīng)處理無法緩解）；5.休克未糾正（需先穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)）。三、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實施與監(jiān)測（一）制劑選擇與配置根據(jù)老年人的消化吸收功能及疾病特點，選擇適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：1.整蛋白型：以完整蛋白質(zhì)為氮源，需良好的消化吸收功能，適合多數(shù)無明顯消化障礙的老年人（如術(shù)后恢復期），能量密度多為1.0-1.5kcal/ml。2.短肽型：蛋白質(zhì)水解為短肽（2-6個氨基酸），無需或僅需少量消化，適合輕度消化吸收障礙者（如慢性胰腺炎、放射性腸炎），滲透壓較低（300-400mOsm/L），減少腹瀉風險。3.要素型：含游離氨基酸、單糖、短鏈脂肪酸等單體物質(zhì)，無需消化即可吸收，適合嚴重消化吸收障礙者（如短腸綜合征早期），但口感差，多通過管飼給予。4.疾病特異性：-糖尿病型：低GI（血糖生成指數(shù)）、高膳食纖維（如添加燕麥纖維），控制餐后血糖波動；-腎病型：低蛋白（0.8-1.0g/kg/d）、優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白占比＞50%）、低鉀磷配方；-腫瘤型：添加ω-3脂肪酸（EPA、DHA）、精氨酸、谷氨酰胺等免疫營養(yǎng)素，調(diào)節(jié)炎癥反應；-呼吸系統(tǒng)疾病型：低碳水化合物（占比40%-50%）、高脂肪（占比30%-40%），減少二氧化碳生成。（二）輸注途徑與方式1.口服營養(yǎng)補充（ONS）：首選途徑，適用于能經(jīng)口進食但攝入不足者。需選擇口感良好（如香草、巧克力味）、高能量密度（1.5-2.0kcal/ml）的制劑，建議在兩餐之間分次給予（每次100-200ml，每日3-4次），避免影響正餐食欲。2.管飼營養(yǎng)：-鼻胃管：適用于短期（＜4周）支持，操作簡便，但需注意誤吸風險（尤其意識障礙或胃排空延遲者）。插入后需通過X線或抽吸胃液（pH＜5.5）確認位置。-鼻空腸管：通過幽門后置于空腸，減少胃潴留和誤吸風險，適合胃動力障礙（如糖尿病胃輕癱）或反流性食管炎患者。-胃造瘺（PEG）：通過胃鏡引導經(jīng)皮胃造瘺，適合長期（＞4周）支持，避免鼻腔刺激，提高生活質(zhì)量。-空腸造瘺：適用于胃功能嚴重障礙（如胃大部切除術(shù)后）或需要空腸喂養(yǎng)的患者，需外科手術(shù)或內(nèi)鏡輔助置管。（三）劑量遞增與輸注速度老年人胃腸道功能減退，需遵循“低劑量起始、逐步遞增”原則：-初始階段（第1-2天）：給予500-1000kcal/d（約500-1000ml），采用間歇滴注（每次200-300ml，每日4-5次）或持續(xù)泵注（20-50ml/h）；-過渡階段（第3-5天）：每日增加250-500kcal，直至達到目標量的80%；-目標階段（第6天起）：根據(jù)耐受情況調(diào)整至目標量（15-25kcal/kg/d），持續(xù)泵注速度建議80-120ml/h（鼻胃管）或60-80ml/h（空腸管）。（四）監(jiān)測與調(diào)整1.營養(yǎng)指標監(jiān)測：-每日記錄攝入量（實際攝入/目標量≥80%為達標）；-每周測量體重（晨起空腹）、BMI，每月測量握力、四肢肌圍；-每1-2周檢測前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，每月檢測白蛋白、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂）及血糖（糖尿病患者需監(jiān)測餐后2小時血糖）；-每3個月評估維生素D、鐵、鋅等微量營養(yǎng)素水平。2.臨床癥狀監(jiān)測：-胃腸道反應：每日記錄大便次數(shù)（＞3次/天且性狀稀為腹瀉）、腹脹程度（通過腹部觸診或腹圍測量）、嘔吐情況（記錄次數(shù)及量）；-誤吸風險：管飼時保持床頭抬高30-45度，輸注后維持半臥位30分鐘，每4小時監(jiān)測胃殘留量（＞200ml延遲喂養(yǎng)，＞500ml暫停并評估胃動力）；-管路管理：每日檢查鼻胃管/造瘺管固定情況，喂養(yǎng)前后用20-30ml溫水沖洗管路，避免藥物與營養(yǎng)液混合（需碾碎后單獨沖洗）。3.效果評估與調(diào)整：若前白蛋白2周內(nèi)上升＞20%、體重穩(wěn)定或每周增加0.2-0.5kg、腹瀉次數(shù)＜2次/天，提示方案有效；若出現(xiàn)持續(xù)腹瀉（＞5次/天）、嚴重腹脹（腹圍增加＞5cm）或誤吸（血氧飽和度＜90%），需暫停喂養(yǎng)并調(diào)整：-腹瀉：可能因滲透壓過高（換用等滲制劑）、輸注速度過快（降低至50-60ml/h）或乳糖不耐受（換用無乳糖配方）；-腹脹：可能因胃動力不足（加用莫沙必利促進胃腸蠕動）或菌群失調(diào)（補充益生菌如雙歧桿菌）；-誤吸：可能因胃殘留量過高（改用空腸管喂養(yǎng)）或體位不當（嚴格保持床頭抬高）。四、老年人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的特殊注意事項1.個體化原則：老年人代謝率差異大（80歲以上基礎代謝率較60歲降低約15%），需結(jié)合活動量（臥床、輪椅、自主活動）、疾病狀態(tài)（急性感染期分解代謝增加30%-50%）調(diào)整目標量。例如，臥床的85歲COPD患者，目標量建議15-20kcal/kg/d；而70歲術(shù)后恢復期患者，可增至25-30kcal/kg/d。2.多學科協(xié)作：營養(yǎng)支持需由營養(yǎng)科（制定方案）、臨床科室（評估疾病狀態(tài)）、護理團隊（實施與監(jiān)測）、康復科（改善吞咽功能）及心理科（處理抑郁導致的食欲減退）共同參與。例如，對腦卒中后吞咽困難患者，康復科需盡早進行吞咽訓練，同時營養(yǎng)科調(diào)整制劑黏度（如增稠劑改善誤吸風險）。3.并發(fā)癥預防：除上述監(jiān)測措施外，需特別關注：-電解質(zhì)紊亂：長期低蛋白血癥易合并低鉀、低鎂，需定期檢測并補充；-肝功能異常：長期高糖或高脂肪制劑可能導致肝酶升高，需調(diào)整糖脂比例（碳水化合物占50%-60%、脂肪占20%-30%、蛋白質(zhì)占15%-20%）；-管路堵塞：避免輸注高濃度藥物（如鈣劑），喂養(yǎng)后徹底沖洗管路（溫水30ml）。4.心理與社會支持：老年人常因味覺