中國未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床管理指南(2025版)一、流行病學(xué)與自然史特征中國人群未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（unrupturedintracranialaneurysm,UIA）流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，普通人群患病率約為3.2%-7.9%，隨年齡增長呈上升趨勢(shì)，50歲以上人群患病率顯著增加（約6.0%-10.5%）。女性患病率略高于男性（男女比約1:1.3），但男性動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)可能更高。危險(xiǎn)因素包括：高血壓（收縮壓每升高10mmHg，破裂風(fēng)險(xiǎn)增加1.2倍）、吸煙（當(dāng)前吸煙者破裂風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2.5倍）、家族史（一級(jí)親屬患病者風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍）、多囊腎（合并多囊腎者患病率達(dá)20%-30%）及既往動(dòng)脈瘤破裂史（對(duì)側(cè)或同側(cè)新發(fā)動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)增加）。自然破裂風(fēng)險(xiǎn)與動(dòng)脈瘤特征密切相關(guān)：直徑＜5mm者年破裂率約0.05%-0.1%，5-9mm者約0.5%-1.0%，≥10mm者顯著升高至2.0%-6.0%；后循環(huán)（尤其基底動(dòng)脈頂端）及后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)高于前循環(huán)（如前交通、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部）；形態(tài)不規(guī)則（存在子囊、分葉征）、瘤壁強(qiáng)化（高分辨MRI提示）、血流動(dòng)力學(xué)異常（壁面剪切應(yīng)力＞7Pa或低壁面剪切應(yīng)力區(qū)域＞50%）者破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。亞洲人群數(shù)據(jù)顯示，直徑≥6mm的UIA年破裂率高于歐美人群（約1.5%-2.5%vs0.7%-1.0%），可能與種族差異、高血壓控制率及動(dòng)脈瘤形態(tài)特征相關(guān)。二、臨床評(píng)估與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床評(píng)估UIA患者多無特異性癥狀，部分可因占位效應(yīng)出現(xiàn)頭痛（非破裂性頭痛，與動(dòng)脈瘤位置相關(guān)，如后顱窩動(dòng)脈瘤可引起枕部脹痛）、顱神經(jīng)壓迫（如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹見于后交通動(dòng)脈瘤）或癲癇（大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤累及皮層時(shí)）。需詳細(xì)采集病史，重點(diǎn)關(guān)注：①高血壓、吸煙、家族史等危險(xiǎn)因素；②既往腦血管病或動(dòng)脈瘤治療史；③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如新發(fā)頭痛、視力改變、面部麻木）。（二）影像學(xué)檢查1.初始篩查：推薦CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）作為首選無創(chuàng)檢查。CTA空間分辨率高（可識(shí)別≥2mm動(dòng)脈瘤），適合急診或不能配合MRI者；MRA無輻射，適用于孕婦、兒童及需長期隨訪者（推薦3D-TOF或增強(qiáng)MRA）。2.治療前評(píng)估：數(shù)字減影血管造影（DSA）為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，需行正側(cè)位+斜位投照，必要時(shí)行3D-DSA或血流動(dòng)力學(xué)分析（如血流速度、壁面剪切應(yīng)力）。DSA可明確動(dòng)脈瘤形態(tài)（頸寬、瘤體/頸比、子囊位置）、載瘤動(dòng)脈走行及分支情況，評(píng)估側(cè)支循環(huán)（如壓迫試驗(yàn)或球囊閉塞試驗(yàn)）。3.瘤壁特征評(píng)估：高分辨MRI（HR-MRI）平掃+增強(qiáng)可顯示瘤壁強(qiáng)化（提示炎癥活動(dòng)或易損性），推薦用于直徑≥5mm、形態(tài)不規(guī)則或有癥狀的UIA，以輔助破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（三）風(fēng)險(xiǎn)分層采用多因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（如中國UIA風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，整合大小、位置、形態(tài)、壁強(qiáng)化及臨床危險(xiǎn)因素），將患者分為低危（年破裂率＜0.5%）、中危（0.5%-2.0%）、高危（＞2.0%）。高危人群包括：①直徑≥10mm；②后循環(huán)或后交通動(dòng)脈瘤且直徑≥6mm；③形態(tài)不規(guī)則（子囊/分葉征）；④HR-MRI提示瘤壁強(qiáng)化；⑤合并未控制的高血壓（收縮壓＞140mmHg）或吸煙。三、治療決策與技術(shù)選擇（一）治療指征1.絕對(duì)指征：①動(dòng)脈瘤直徑≥10mm；②后循環(huán)或后交通動(dòng)脈瘤直徑≥6mm；③形態(tài)不規(guī)則（子囊/分葉征）或HR-MRI提示瘤壁強(qiáng)化；④有占位癥狀（如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）或癲癇；⑤家族性動(dòng)脈瘤（≥2個(gè)一級(jí)親屬患?。┗蚝喜⒍嗄夷I。2.相對(duì)指征：①直徑5-9mm的前循環(huán)動(dòng)脈瘤，合并高危因素（如吸煙、未控制高血壓）；②患者預(yù)期壽命＞10年且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低（改良Rankin評(píng)分≤2）；③患者強(qiáng)烈治療意愿（充分知情后）。3.觀察指征：①直徑＜5mm的前循環(huán)動(dòng)脈瘤，無高危因素；②年齡＞80歲且合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如心功能IV級(jí)、終末期腎病）；③預(yù)期壽命＜5年。（二）治療方式選擇1.顯微外科夾閉：適用于：①寬頸動(dòng)脈瘤（頸寬＞4mm）或瘤頸形態(tài)復(fù)雜（如成角、分叉部）；②合并腦內(nèi)血腫需清除；③患者無法耐受抗血小板治療（如近期消化道出血）。優(yōu)勢(shì)為永久閉塞動(dòng)脈瘤，無復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)為創(chuàng)傷較大，可能損傷周圍神經(jīng)或血管。技術(shù)要點(diǎn)：選擇最小骨窗入路（如翼點(diǎn)入路用于前循環(huán)，遠(yuǎn)外側(cè)入路用于椎動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤）；分離蛛網(wǎng)膜池充分釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓；保護(hù)載瘤動(dòng)脈及其分支（如大腦中動(dòng)脈M1段分支）；確認(rèn)動(dòng)脈瘤頸完全夾閉（術(shù)中吲哚菁綠血管造影或熒光造影驗(yàn)證）。2.血管內(nèi)介入治療：推薦用于：①窄頸動(dòng)脈瘤（頸寬≤4mm）；②后循環(huán)動(dòng)脈瘤（如基底動(dòng)脈頂端）；③高齡或合并癥多（如心肺功能不全）；④患者拒絕開顱手術(shù)。優(yōu)勢(shì)為微創(chuàng)、恢復(fù)快；缺點(diǎn)為存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（5年復(fù)發(fā)率約15%-30%），需長期隨訪。技術(shù)選擇：-彈簧圈栓塞：首選電解脫彈簧圈（GDC）或生物活性彈簧圈（如Matrix），目標(biāo)為致密栓塞（瘤腔填充率＞25%，瘤頸殘留≤1mm）。寬頸動(dòng)脈瘤需輔助技術(shù)（球囊重塑、支架輔助），支架輔助栓塞時(shí)需雙抗血小板治療（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，術(shù)前5天開始，術(shù)后維持6-12個(gè)月）。-血流導(dǎo)向裝置（FD）：適用于大型/巨大動(dòng)脈瘤（直徑≥15mm）、梭形動(dòng)脈瘤或彈簧圈栓塞后復(fù)發(fā)者。需嚴(yán)格評(píng)估載瘤動(dòng)脈直徑（FD直徑需與載瘤動(dòng)脈匹配，誤差≤0.5mm），術(shù)后雙抗血小板治療至少12個(gè)月，長期隨訪需關(guān)注載瘤動(dòng)脈狹窄（發(fā)生率約5%-10%）。3.復(fù)合手術(shù)：適用于復(fù)雜動(dòng)脈瘤（如頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤合并鈣化、大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤伴分支血管參與瘤壁），結(jié)合顯微夾閉與介入栓塞，術(shù)中DSA實(shí)時(shí)驗(yàn)證，提高閉塞率并減少并發(fā)癥。四、圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥防控（一）術(shù)前管理1.控制血壓：目標(biāo)收縮壓120-140mmHg（避免過低導(dǎo)致腦低灌注），推薦使用鈣通道阻滯劑（如尼莫地平）或β受體阻滯劑（如美托洛爾）。2.抗血小板/抗凝：介入治療需雙抗（阿司匹林+氯吡格雷），術(shù)前5天開始；夾閉手術(shù)無需常規(guī)抗凝，僅合并房顫者需橋接低分子肝素（術(shù)前24小時(shí)停用）。3.術(shù)前評(píng)估：完善心、肺、腎功能檢查，神經(jīng)認(rèn)知評(píng)估（如蒙特利爾認(rèn)知量表MoCA），合并糖尿病者控制HbA1c＜7.0%。（二）術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防1.動(dòng)脈瘤破裂：夾閉或栓塞過程中破裂風(fēng)險(xiǎn)約2%-5%，需快速控制（夾閉術(shù)立即臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，介入術(shù)快速填塞彈簧圈）。2.載瘤動(dòng)脈損傷：夾閉時(shí)避免夾閉分支血管（術(shù)中熒光造影確認(rèn)），介入時(shí)選擇合適支架（避免支架貼壁不良或過度擴(kuò)張）。3.腦缺血：術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓≥70mmHg，夾閉術(shù)需控制臨時(shí)阻斷時(shí)間（≤15分鐘），介入術(shù)使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（如球囊阻斷）減少血栓栓塞。（三）術(shù)后管理1.一般監(jiān)護(hù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察意識(shí)、瞳孔及神經(jīng)功能，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP＞20mmHg時(shí)予甘露醇降顱壓）。2.抗血小板/抗凝調(diào)整：夾閉術(shù)后無出血者無需抗血小板；介入術(shù)后雙抗維持6-12個(gè)月（氯吡格雷可換用替格瑞洛減少抵抗），合并高出血風(fēng)險(xiǎn)者（如消化道潰瘍）可單用阿司匹林。3.并發(fā)癥處理：-缺血性并發(fā)癥（發(fā)生率2%-5%）：CT或MRI確認(rèn)后予擴(kuò)容（羥乙基淀粉）、升壓（去甲腎上腺素維持MAP≥80mmHg），必要時(shí)溶栓（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)）或取栓。-出血性并發(fā)癥（發(fā)生率1%-3%）：CT確認(rèn)出血部位，腦實(shí)質(zhì)出血＞30ml或中線移位＞5mm需手術(shù)清除；蛛網(wǎng)膜下腔出血予尼莫地平預(yù)防血管痙攣。-顱神經(jīng)損傷（如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）：予神經(jīng)營養(yǎng)藥物（甲鈷胺、鼠神經(jīng)生長因子），3個(gè)月未恢復(fù)者行康復(fù)治療。五、長期隨訪與再治療策略（一）隨訪方案所有治療患者需終身隨訪，具體間隔：-介入治療后：6個(gè)月、1年、2年行CTA/MRA，之后每2年1次；DSA用于CTA/MRA提示復(fù)發(fā)（瘤頸殘留≥2mm或瘤體增大≥20%）。-夾閉術(shù)后：1年行CTA/MRA確認(rèn)夾閉完全，之后每3-5年1次（無殘留者可延長至5-10年）。-觀察患者（未治療）：每6-12個(gè)月行CTA/MRA，直徑增大≥20%或出現(xiàn)癥狀時(shí)重新評(píng)估治療指征。（二）再治療指征復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤符合以下情況需再治療：①瘤體增大≥20%；②瘤頸殘留≥2mm且形態(tài)不規(guī)則；③出現(xiàn)新癥狀（如頭痛加重、顱神經(jīng)麻痹）；④HR-MRI提示瘤壁強(qiáng)化進(jìn)展。再治療方式根據(jù)復(fù)發(fā)類型選擇：彈簧圈栓塞后復(fù)發(fā)首選再次介入栓塞（可聯(lián)合FD）；夾閉術(shù)后殘留可考慮介入栓塞或再次夾閉（需評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）。六、特殊人群管理1.兒童UIA（＜18歲）：患病率低（約0.1%-0.5%），但生長快、破裂風(fēng)險(xiǎn)高（年破裂率約2.0%-4.0%）。推薦積極治療（首選介入，＞10歲且動(dòng)脈瘤位置表淺可考慮夾閉），避免長期抗血小板影響生長發(fā)育（支架輔助栓塞需權(quán)衡利弊）。2.孕婦UIA：妊娠期血流動(dòng)力學(xué)改變可能增加破裂風(fēng)險(xiǎn)（尤其孕中晚期），需多學(xué)科評(píng)估（神經(jīng)外科、產(chǎn)科、放射科）。＜20周首選MRA隨訪（避免CT輻射），＞20周可謹(jǐn)慎行CTA（腹部鉛屏蔽）。破裂風(fēng)險(xiǎn)高危者（如直徑≥6mm、后循環(huán)）可在孕28周前介入治療（局麻+鉛防護(hù)），孕晚期優(yōu)先剖宮產(chǎn)+產(chǎn)后治療。3.老年患者（≥70歲）：需綜合評(píng)估生理年齡（如CIRS評(píng)分）、預(yù)期壽命及治療風(fēng)險(xiǎn)。低危動(dòng)脈瘤（直徑＜5mm、前循環(huán)、無形態(tài)異常）推薦觀察；高危者若手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低（麻醉風(fēng)險(xiǎn)ASA≤3級(jí)）可選擇介入治療（微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)），夾閉術(shù)需嚴(yán)格篩選（KPS評(píng)分＞70）。4.家族性UIA（≥2個(gè)一級(jí)親屬患?。航ㄗh一級(jí)親屬40歲起篩查（CTA/MRA每5年1次），檢出動(dòng)脈瘤后按高危標(biāo)準(zhǔn)管理（直徑≥5mm即考慮治療）。七、多學(xué)科協(xié)作與患