esd手術(shù)指南適應(yīng)癥內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD）是一種通過內(nèi)鏡將消化道黏膜及黏膜下層病變完整剝離的微創(chuàng)治療技術(shù)，主要應(yīng)用于消化道早癌及癌前病變的根治性切除。其核心優(yōu)勢在于能夠?qū)崿F(xiàn)較大范圍或形態(tài)不規(guī)則病變的整塊切除，從而降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，同時保留器官功能，減少對患者生活質(zhì)量的影響。以下從不同消化道部位出發(fā)，結(jié)合病變性質(zhì)、浸潤深度、組織學(xué)類型及臨床評估標準，系統(tǒng)闡述ESD的具體適應(yīng)癥。一、食管ESD適應(yīng)癥食管ESD主要針對早期食管鱗狀細胞癌（ESCC）及Barrett食管相關(guān)病變。早期食管鱗狀細胞癌的浸潤深度是關(guān)鍵評估指標，根據(jù)日本食管學(xué)會（JES）指南，T1a期（腫瘤局限于黏膜層）為ESD的絕對適應(yīng)癥，具體分為上皮內(nèi)癌（m1）、黏膜固有層癌（m2）和黏膜肌層癌（m3）。其中，m1和m2期病變幾乎無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險（<1%），m3期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為3%-5%，但仍可通過ESD實現(xiàn)根治性切除，術(shù)后需密切隨訪。對于Barrett食管（BE）相關(guān)病變，高級別上皮內(nèi)瘤變（HGD）是ESD的明確適應(yīng)癥。BE是食管下段鱗狀上皮被柱狀上皮取代的病理狀態(tài)，其進展為食管腺癌的風(fēng)險顯著升高。HGD作為癌前病變，若范圍超過1/2食管周徑或合并結(jié)節(jié)樣隆起，傳統(tǒng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）易導(dǎo)致殘留，而ESD可實現(xiàn)完整剝離，降低癌變風(fēng)險。此外，早期食管腺癌（T1a期）若分化良好、無潰瘍且直徑≤2cm，亦可通過ESD治療。術(shù)前評估需結(jié)合染色內(nèi)鏡（如盧戈氏液染色）、放大內(nèi)鏡（NBI）及超聲內(nèi)鏡（EUS）。染色內(nèi)鏡可清晰顯示病變邊界，放大內(nèi)鏡可觀察腺管開口及微血管形態(tài)，判斷病變性質(zhì)；EUS則用于評估浸潤深度，若顯示病變局限于黏膜層（EUS-T1a），則符合ESD適應(yīng)癥。對于可疑黏膜下浸潤（T1b）的病變，需進一步結(jié)合病理活檢，若浸潤深度≤200μm（sm1），且無脈管侵犯，仍可考慮ESD，但需嚴格評估術(shù)后追加手術(shù)的可能性。二、胃ESD適應(yīng)癥胃ESD的適應(yīng)癥主要基于日本胃癌學(xué)會（JGCA）制定的標準，核心是病變的組織學(xué)類型、浸潤深度、大小及是否合并潰瘍。1.分化型腺癌（包括管狀腺癌、乳頭狀腺癌）-無潰瘍形成：直徑≤2cm的病變（無論范圍）均為絕對適應(yīng)癥，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<0.3%，ESD完整切除率>95%。-合并潰瘍形成：直徑≤3cm的病變?nèi)钥煽紤]ESD。此類病變因潰瘍導(dǎo)致黏膜層破壞，需通過EUS確認浸潤深度限于黏膜層（T1a）或淺層黏膜下層（sm1，浸潤深度≤500μm）。研究顯示，分化型腺癌sm1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為2%-3%，但通過ESD完整切除后，若術(shù)后病理確認切緣陰性且無脈管侵犯，5年生存率與外科手術(shù)相當。2.未分化型腺癌（包括印戒細胞癌、低分化腺癌）-無潰瘍形成且直徑≤2cm：此類病變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為1%-2%，ESD完整切除后需嚴格評估術(shù)后病理。若術(shù)后病理顯示浸潤深度限于黏膜層（T1a），且切緣陰性，可視為根治性切除；若存在sm1浸潤或脈管侵犯，需考慮追加外科手術(shù)。-合并潰瘍或直徑>2cm：屬于相對禁忌癥，因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險顯著升高（>5%），通常建議外科手術(shù)。3.特殊類型病變-胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變（HGD）：無論大小，均推薦ESD治療。HGD是胃癌明確的癌前病變，內(nèi)鏡下可能表現(xiàn)為隆起型、凹陷型或平坦型，ESD可完整切除病變并提供準確的病理診斷，避免漏診早期癌變。-胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）：G1級（Ki-67≤2%）且直徑≤2cm、無潰瘍的病變，ESD可作為首選。此類腫瘤生物學(xué)行為溫和，完整切除后復(fù)發(fā)率極低。術(shù)前評估需綜合使用放大內(nèi)鏡（如窄帶成像NBI）觀察胃小凹形態(tài)及微血管結(jié)構(gòu)，結(jié)合靛胭脂染色明確病變邊界。EUS用于判斷浸潤深度，若提示病變突破黏膜肌層但未達固有肌層（T1b），需進一步通過超聲微探頭（UMP）確認浸潤深度是否≤500μm（sm1）。對于直徑>3cm的分化型腺癌，若內(nèi)鏡下邊界清晰、無潰瘍，且EUS確認T1a期，仍可嘗試ESD，但需由經(jīng)驗豐富的術(shù)者操作，以降低穿孔風(fēng)險。三、結(jié)直腸ESD適應(yīng)癥結(jié)直腸ESD主要用于處理較大或形態(tài)復(fù)雜的病變，尤其是側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）及早期結(jié)直腸癌（CRC）。1.側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）LST是一類沿腸壁側(cè)向生長、直徑通?！?0mm的表淺型病變，分為顆粒型（LST-G）和非顆粒型（LST-NG）。LST-G又分為結(jié)節(jié)混合型（LST-G-MH）和均勻顆粒型（LST-G-H），其中LST-G-MH因易出現(xiàn)局部癌變，需積極處理；LST-NG包括扁平隆起型（LST-NG-FL）和假凹陷型（LST-NG-PD），后者癌變風(fēng)險更高。對于直徑≥20mm的LST，尤其是LST-NG或LST-G-MH，EMR因無法完整切除（殘留率>20%），ESD是首選。研究顯示，ESD對LST的整塊切除率可達90%以上，局部復(fù)發(fā)率<5%。2.早期結(jié)直腸癌早期CRC定義為腫瘤浸潤深度限于黏膜下層（T1期），其中T1a（黏膜內(nèi)癌，未突破黏膜肌層）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<1%，T1b（黏膜下浸潤）又分為sm1（浸潤深度≤1000μm）和sm2（>1000μm）。T1a期病變無論大小，均為ESD絕對適應(yīng)癥；T1b1（sm1）期病變?nèi)舴只己谩o脈管侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為2%-3%，ESD完整切除后可視為根治性治療；T1b2（sm2）期因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高至10%-20%，通常建議外科手術(shù)。3.高級別上皮內(nèi)瘤變（HGD）結(jié)直腸HGD包括腺瘤伴高級別異型增生及鋸齒狀病變伴異型增生，其癌變風(fēng)險顯著高于低級別病變。對于直徑≥20mm的HGD，尤其是表面呈結(jié)節(jié)狀、凹陷或潰瘍樣改變者，ESD可完整切除病變并明確病理，避免因EMR殘留導(dǎo)致癌變。術(shù)前評估需通過染色內(nèi)鏡（如亞甲藍染色）和放大內(nèi)鏡（NBI）觀察腺管開口類型（pitpattern）。根據(jù)Kudo分類，Ⅴ型（不規(guī)則腺管開口）提示癌變可能，需結(jié)合EUS或超聲微探頭判斷浸潤深度。對于位于結(jié)直腸肝曲、脾曲等彎曲部位的病變，需評估內(nèi)鏡操作的可達性，必要時采用雙鏡聯(lián)合（如腸鏡聯(lián)合腹腔鏡）以降低穿孔風(fēng)險。四、相對適應(yīng)癥與擴展適應(yīng)癥隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步，ESD的適應(yīng)癥范圍逐漸擴展，但需嚴格評估風(fēng)險收益比。1.食管環(huán)周病變食管環(huán)周病變（累及>3/4周徑）傳統(tǒng)上被視為ESD禁忌，因術(shù)后食管狹窄風(fēng)險高達70%-90%。但近年來通過預(yù)防性球囊擴張或局部注射類固醇激素，狹窄發(fā)生率可降至30%以下。對于高齡或合并基礎(chǔ)疾病無法耐受外科手術(shù)的患者，環(huán)周T1a期病變可作為相對適應(yīng)癥。2.胃賁門/幽門病變賁門及幽門部位因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜（如賁門區(qū)黏膜皺襞密集、幽門區(qū)蠕動活躍），ESD操作難度大，穿孔風(fēng)險高（約10%-15%）。但對于直徑≤3cm的T1a期分化型腺癌，經(jīng)驗豐富的術(shù)者可嘗試ESD，術(shù)后需密切觀察是否出現(xiàn)狹窄或功能障礙。3.結(jié)直腸巨大病變（>40mm）直徑>40mm的結(jié)直腸病變傳統(tǒng)上建議外科手術(shù)，但對于無潰瘍、分化良好的T1a期病變，ESD仍可作為選擇。研究顯示，經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡中心對>40mm病變的整塊切除率可達80%，但需延長手術(shù)時間（平均>90分鐘），并做好穿孔修補的預(yù)案。五、禁忌癥ESD的絕對禁忌癥包括：1.病變浸潤深度超過黏膜下層淺層（T1b2及以上）或明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（通過CT、PET-CT或EUS發(fā)現(xiàn)）；2.病變合并大面積潰瘍或瘺管形成，內(nèi)鏡下無法明確邊界；3.患者存在嚴重凝血功能障礙（INR>1.5或血小板<50×10?/L）且無法糾正；4.心肺功能不全，無法耐受內(nèi)鏡下麻醉（如ASA分級Ⅳ級）；5.病變位于食管頸段或直腸肛管交界區(qū)（齒狀線以下），因解剖結(jié)構(gòu)限制無法安全剝離?？偨Y(jié)ESD的適應(yīng)癥選擇需基于多維度評估，包括病變部位、組織學(xué)類型、浸潤深度、大小