教學(xué)案例案例名稱：鼻咽癌患者的CT模擬定位流程優(yōu)化所屬課程：放射治療設(shè)備學(xué)一、案例導(dǎo)入患者信息：男性，52歲，確診鼻咽未分化型非角化性癌；存在齲齒（左下第一磨牙松動），佩戴金屬項(xiàng)鏈；計劃行VMAT放療。患者首次進(jìn)入放療科進(jìn)行CT模擬定位。技師發(fā)現(xiàn)其佩戴金屬項(xiàng)鏈，頭發(fā)較長覆蓋耳部，且齲齒未處理?；颊邔崴苊嬲止潭ǜ械骄o張，擔(dān)心掃描時呼吸困難。技師需解決的問題：如何按規(guī)范完成定位前準(zhǔn)備？如何選擇體位固定方案？如何確保掃描范圍滿足靶區(qū)勾畫需求？二、案例分析步驟1：定位前準(zhǔn)備問題處理：要求患者去除金屬項(xiàng)鏈（避免CT偽影干擾圖像）。剪發(fā)（剃短耳周頭發(fā)，確保熱塑膜與皮膚貼合）?？谇惶幚恚恨D(zhuǎn)介口腔科拔除松動齲齒（避免放療中感染）；定位時暫時摘除金屬義齒。衣物更換：提供圓領(lǐng)純棉內(nèi)穿衣，避免衣物皺褶影響體位固定。關(guān)鍵點(diǎn)：預(yù)處理可減少掃描偽影及放療并發(fā)癥風(fēng)險（如放射性骨壞死）。步驟2：體位選擇與固定體位設(shè)計：仰臥位，頭枕專用頭架（后仰15°），避免下頜骨遮擋鼻咽靶區(qū)。制作口含器：推開舌體，暴露鼻咽腔，減少腮腺照射劑量。固定技術(shù)：使用頭頸肩熱塑膜：加熱塑形后覆蓋頭頸肩部，避開氣管套管。標(biāo)記參考點(diǎn)：以鼻根、外耳道、下頜角為骨性標(biāo)志，在面罩上刻劃激光十字線。特殊要求：因計劃VMAT治療，采用一體板+雙重?zé)崴苣す潭ǎㄌ岣咧貜?fù)性）?；颊邷贤ǎ簢诟阑颊?閉眼、放松肩部，正常呼吸"，塑形時確認(rèn)無壓迫感，避免治療后皮膚損傷。步驟3：CT掃描技術(shù)掃描范圍：上界：顱頂（覆蓋顱底及海綿竇區(qū)）；下界：胸骨角下3cm（包全鎖骨上淋巴引流區(qū)）。掃描參數(shù)：層厚1.25mm，120kV，自動毫安調(diào)制（確保薄層高分辨率）。增強(qiáng)掃描：高壓注射器注入碘對比劑，動脈期+靜脈期雙期掃描，區(qū)分腫瘤與血管。圖像處理：將DICOM圖像導(dǎo)入EclipseTPS，與MRI-T2加權(quán)像融合，明確腫瘤侵犯咽旁間隙范圍。三、案例討論討論問題1：如何平衡患者舒適度與體位精度？解決方案：塑形前調(diào)整頭枕角度，避免頸部過伸；塑膜冷卻時輕壓鼻梁、顴骨等凸起部位，減少空隙；告知患者"輕微壓迫感正常，移動會導(dǎo)致重新掃描"。討論問題2：特殊情況下掃描范圍如何調(diào)整？情境：復(fù)查PET-CT提示縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（原計劃未涵蓋）。應(yīng)對策略：擴(kuò)大掃描下界至氣管分叉水平（覆蓋縱隔Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)）；在體膜上新增標(biāo)記點(diǎn)，確保治療時體位一致性。討論問題3：多模態(tài)圖像融合的價值與局限？MRI融合提升GTV勾畫準(zhǔn)確性（尤其咽旁間隙、顱底侵犯）；PET-CT輔助鑒別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（避免漏畫CTV）。不同設(shè)備圖像配準(zhǔn)誤差需人工校正；呼吸運(yùn)動可能導(dǎo)致胸腹部融合失真（頭頸部影響較小）。四、教學(xué)總結(jié)預(yù)處理是基礎(chǔ)：金屬移除、口腔處理直接影響圖像質(zhì)量與治療安全；個體化固定是關(guān)鍵：根據(jù)腫瘤部位（如鼻咽癌需口含器）、技術(shù)需求選擇固定方案；多模態(tài)融合是趨勢：CT+MRI+PET融合顯著提升靶區(qū)界定精度，降低OAR損傷風(fēng)險；溝通與細(xì)節(jié)決定成?。夯颊吲浜隙?、標(biāo)記線維護(hù)、掃描