認(rèn)定工傷協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間遭受工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，就乙方工傷認(rèn)定及相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于年月日在甲方（工作地點(diǎn)）從事（工作內(nèi)容）時(shí)，因（具體事故原因）導(dǎo)致身體受到傷害。事故發(fā)生后，乙方被立即送往醫(yī)院進(jìn)行救治，診斷為（具體傷情）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的工傷事故相關(guān)信息及證明材料。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對(duì)工傷認(rèn)定程序及賠償事宜進(jìn)行合理的安排與決策。2.義務(wù)及時(shí)為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定，按照法律法規(guī)及社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的要求，提供所需的全部材料，并積極協(xié)助乙方辦理相關(guān)手續(xù)。承擔(dān)乙方工傷治療期間符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。如因甲方未依法參加工傷保險(xiǎn)導(dǎo)致乙方無法享受工傷保險(xiǎn)待遇的，甲方應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，向乙方支付停工留薪期工資福利待遇。停工留薪期根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定確定，最長不超過個(gè)月。在停工留薪期內(nèi)，乙方原工資福利待遇不變，由甲方按月支付。負(fù)責(zé)安排乙方進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，并承擔(dān)鑒定所需的費(fèi)用。根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，向乙方支付相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。在乙方工傷治療期間，不得解除或終止與乙方的勞動(dòng)關(guān)系。如乙方要求解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，支付相關(guān)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時(shí)申報(bào)工傷認(rèn)定、支付醫(yī)療費(fèi)用及各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇。有權(quán)獲得符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的工傷治療及康復(fù)服務(wù)。在工傷治療期間，享有法律法規(guī)規(guī)定的停工留薪期待遇。停工留薪期內(nèi)，乙方原工資福利待遇不變，由甲方按月支付。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及經(jīng)過等詳細(xì)信息，并配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定申報(bào)及后續(xù)相關(guān)工作。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，積極配合治療，遵守醫(yī)囑，不得故意拖延治療或拒絕治療。在勞動(dòng)能力鑒定過程中，如實(shí)提供相關(guān)材料，配合鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。保守甲方的商業(yè)秘密及工作秘密，不得向任何第三方泄露與甲方工作及工傷事故相關(guān)的信息。三、工傷認(rèn)定及賠償事宜（一）工傷認(rèn)定1.甲方應(yīng)在事故發(fā)生之日起日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。如遇特殊情況，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長，但延長不得超過日。2.乙方應(yīng)積極配合甲方提供工傷認(rèn)定所需的證明材料，包括但不限于勞動(dòng)合同書、醫(yī)療診斷證明、事故現(xiàn)場證人證言等。如因乙方原因?qū)е鹿J(rèn)定申請(qǐng)延遲或無法認(rèn)定的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出工傷認(rèn)定決定后，甲乙雙方應(yīng)按照決定執(zhí)行。如對(duì)工傷認(rèn)定決定不服，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)規(guī)定的程序申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。（二）勞動(dòng)能力鑒定1.經(jīng)工傷認(rèn)定后，甲方應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，按照社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的要求，安排乙方進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。2.勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出后，甲乙雙方應(yīng)按照結(jié)論確定乙方的傷殘等級(jí)及相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。如乙方對(duì)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論有異議，可以在收到鑒定結(jié)論之日起日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)。再次鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。（三）工傷保險(xiǎn)待遇支付1.甲方應(yīng)按照法律法規(guī)及社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的規(guī)定，向乙方支付以下工傷保險(xiǎn)待遇：醫(yī)療費(fèi)用：包括乙方工傷治療期間的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。停工留薪期工資福利待遇：停工留薪期根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定確定，最長不超過個(gè)月。在停工留薪期內(nèi)，乙方原工資福利待遇不變，由甲方按月支付。傷殘津貼：如乙方被鑒定為級(jí)傷殘，甲方應(yīng)按照本人工資的%按月支付傷殘津貼。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由甲方補(bǔ)足差額。一次性傷殘補(bǔ)助金：乙方被鑒定為級(jí)傷殘，甲方應(yīng)按照本人工資的個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：如乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系，甲方應(yīng)按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)為一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。2.甲方應(yīng)在收到社會(huì)保險(xiǎn)行政部門支付的工傷保險(xiǎn)待遇款項(xiàng)后日內(nèi)，將款項(xiàng)足額支付給乙方。如因甲方原因?qū)е乱曳轿茨芗皶r(shí)足額獲得工傷保險(xiǎn)待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.如乙方的工傷待遇需要通過民事訴訟等法律途徑解決，甲方應(yīng)積極配合乙方，提供必要的協(xié)助，并承擔(dān)因訴訟產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、鑒定費(fèi)等。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方未能及時(shí)獲得工傷認(rèn)定或工傷保險(xiǎn)待遇的，甲方應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金，并承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)損失、停工留薪期工資損失、傷殘津貼損失等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞工傷事故真實(shí)情況、拒絕配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定及后續(xù)相關(guān)工作，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失，并按照損失金額的%向甲方支付違約金。3.如一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；對(duì)仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效